autorzy
-
Tomasz Demkow, Andrzej Borkowski, Tadeusz Krzeski, Piotr Trypens
- Z Kliniki Urologii Instytutu Chirurgii AM w Warszawie Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. T. Krzeski Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. med. M. Szostek
streszczenie
- Przedstawiono rzadki przypadek mięśniaka gładkokomórkowego pęcherza moczowego, zwrócono uwagę na trudności diagnostyczne związane z tym schorzeniem.
Mięśniak gładkokomórkowy jest rzadko spotykanym nowotworem pęcherza moczowego. Od chwili pierwszego opisu mięśniaka gładkokomórkowego pęcherza moczowego (1892) do 1988 roku opublikowano w piśmiennictwie światowym około 160 takich obserwacji (1), w polskim zaledwie kilka (2, 3, 5, G, 8, 10). Wydaje się, że częstość występowania mięśniaka gładkokomórkowego nie zależy od płci oraz wieku (2, 4, 5). Utrudnienie oddawania lub zatrzymanie moczu, dysuria, częstomocz, krwiomocz, bóle okolicy lędźwiowej związane są z umiejscowieniem guza (najczęściej dno) i jego wielkością (1).
Mięśniak gładkokomórkowy występuje zazwyczaj w postaci pojedynczego guza. Przy zmianach umiejscowionych w okolicy trójkąta pęcherza, na urografii można stwierdzić poszerzenie moczowodu i miedniczki jedno- lub obustronnie. W badaniu ultrasonograficznym stwierdza się litą, podśluzówkową masę nie naciekającą śluzówki. W badaniu cystoskopowym, w formie wewnątrzpęcherzowej (63,0% chorych), obserwuje się kulisty guz wpuklający się do pęcherza, przy czym śluzówka pokrywająca guz pozostaje niezmieniona (4, 9). W postaciach zewnątrzpęcherzowej (30,0% chorych), oraz śródściennej (7,0% chorych) cystoskopia może nie wykazywać zmian (4, 9). W rozpoznaniu różnicowym należy brać pod uwagę: inne nowotwory pęcherza moczowego, nowotwory macicy, pochwy, jajnika oraz stercza. Najczęściej rozpoznanie stawia się po badaniu preparatów histopatologicznych uzyskanych podczas elektroresekcji przezcewkowej lub operacyjnie.
OPIS PRZYPADKU
Chora A. H., lat 46, nr hist. chor. 6121/354/86 przyjęta do Kliniki z powodu okresowych zatrzymań moczu, zwyżek temp. ciała do 40°C, pobolewań w lewej okolicy lędźwiowej. Z powodu trudności w oddawaniu moczu chora cewnikowała się lub oddawała mocz uciskając okolicę nadłonową. W wywiadzie: w 1973 roku usunięcia guza przestrzeni zaotrzewnowej z częściowym wycięciem pęcherza moczowego (brak danych dotyczących operacji oraz badań histopatologicznych), w 1977 roku nefrektomia prawostronna z powodu roponercza. Badaniem ginekologicznym stwierdzono guz 10X8 cm, położony do przodu i po prawej stronie od sklepienia pochwy, twardy, spychający prawidłową macicę ku tyłowi oraz drugi, mniejszy 5X3 cm, między tylną ścianą pochwy, a przednią ścianą odbytnicy. Badania laboratoryjne prawidłowe. W posiewie moczu E. coli o mianie powyżej 105.
Urografia: stan po usunięciu nerki prawej, na zdjęciu przeglądowym okrągły cień wypełniający miednicę mniejszą. Nerka lewa położona prawidłowo, duża, dobrze wydziela mocz cieniujący. Układ kielichowo-miedniczkowy z objawami zastoju. Pęcherz moczowy przesunięty ku górze i w lewo przez wpuklającą się od dołu masę. Śluzówka pęcherza o gładkich zarysach (ryc. 1).
USG przez powłoki brzuszne: pęcherz moczowy o ścianach gładkich modelowany przez guz 9X7X7 cm po stronie prawej, po lewej wpukla się do pęcherza mniejszy guz. Cystoskopia wykazała beleczkowanie ściany pęcherza, uchyłki rzekome, wpuklenie prawej ściany i dna przez guzy pokryte pogrubiała śluzówką o wyglądzie ?bruku". W badaniu histopatologicznym wycinków z błony śluzowej pęcherza: cystitis follicularis z cechami metaplazji płaskonabłonkowe], ze ściany pochwy: fragment tkanki włóknistej pokrytej nabłonkiem paraepidermoidalnym, w głębszych warstwach wycinka tkanka mięśniowa (nr 13001?2 Zakł. Patomorf. CMKP w Warszawie, dr J. Faryna).
Operacja: z cięcia Schucharda Wyłuszczono guz 4X3 cm przestrzeni pochwowo-odbytniczej. Następnie z cięcia pośrodkowego poniżej pępka usunięto pogrubiałą ścianę pęcherza wraz z wychodzącym z niej litym guzem wrastającym w przestrzeń Retziusa. W trakcie trudnej i krwawej operacji operator nie miał pewności czy zmianę usunięto w granicach zdrowych tkanek. Badaniem histopatologicznym (nr 4G67?70/8G P Zakł. Anat. Patol. AM w Warszawie, dr R. Pykało) obu guzów stwierdzono leiomyoma (ryc. 2). W rok po operacji USG przez powłoki brzuszne oraz badanie komputerowe wykazały w prawej przestrzeni zapęcherzowej lity guz 12X8X7 cm przemieszczający się ku dołowi gładkościenny pęcherz (ryc. 3).
Na cystogramie stwierdzało się objawy modelowania ściany tylno-bocznej prawej pęcherza bez naciekania. W związku z brakiem dolegliwości oraz obawą przed koniecznością usunięcia pęcherza odstąpiono od ponownej operacji. Chorej zalecono okresowe kontrole. Chorą tą przedstawiliśmy ze względu na bardzo rzadkie występowanie mięśniaków pęcherza moczowego oraz trudności napotkane podczas leczenia.
piśmiennictwo
- 1. Bazeed M. A.: Leiomyoma of the bladder causting urethral and unilateral obstruction: a case report. J. Urol., 1988, 140, 1, 143. ? 2. Biernacka D.: Przypadek mięśniaka gładkokomórkowego pęcherza moczowego. Pat. Pol., 1982, 33, 3?4, 295. ? 3. Kasztelan Z.: Leiomyoma pęcherza moczowego. Urol. Pol., 1978, 31, 3, 259. ? 4. Knoll L. D., Segura J. W.: Leiomyoma of the bladder. J. Urol., 1986, 136, 4, 906. ? 5. Krzeski T., Starzyński S.: Mięśniak gładkokomórkowy pęcherza moczowego. Pol. Tyg. Lek., 1961, XVI, 43, 1663. ? 6. Laskownicki S., Eliasz M.: Przypadek mięśniaka gładkokomórkowego pęcherza moczowego. Urol. Pol., 1956, 9, 125. ? 7. Sarma K.: Tumours of the urinary bladder. Butterworth, London, 1969, II, 88. ? 8. Walewski S.: Przypadek mięśniaka pęcherza moczowego. Nowiny Lek., 1914, 36, 6, 241. ? 9. Wesołowski S.: Urologia, PZWL, Warszawa, 1959, I, VIII, 827. ? 10. Wojewski A., Sokal Z.: Mięśniak gładkokomórkowy pęcherza moczowego. Pol. Tyg. Lek., 1960, XV, 22, 839.
|