Współistnienie dwóch różnych guzów złośliwych zdarza się u około 3,0% chorych na chorobę nowotworową (2, 3). U 1/4 z nich nowotwory dotyczą narządów układu moczopłciowego (2). Najczęściej stwierdza się współistnienie raka pęcherza moczowego i raka stercza (I, 2, 3). W dostępnym nam piśmiennictwie nie znaleźliśmy doniesień na temat jednoczasowego występowania i leczenia raka nerki i raka przeciwległego moczowodu.
OPIS PRZYPADKU
Chory B.W., lat 71, nr h. ch. 1641/88 został przyjęty do Kliniki 10.10.1988 r. z powodu krwiomoczu z skrzepami i bólów w prawej okolicy lędźwiowej. Badaniem fizykalnym stwierdzono twardy, ruchomy guz lewej nerki oraz bolesność prawej okolicy lędźwiowej przy wstrząsaniu. Ciśnienie tętnicze krwi było podwyższone (180/110 mm Hg). Badania laboratoryjne wykazały podwyższenie kreatyninemii do 1,5 mg°/o oraz erytrocyturię. Urografia wykazała amputację dolnego kielicha nerki lewej oraz opóźnione wydzielanie moczu cieniującego przez prawą nerkę i poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego tej nerki. Prawostronna ureteropielografia wstępująca ujawniła ubytek wypełnienia środkowej części moczowodu z poszerzeniem moczowodu tu poniżej tego odcinka oraz wodonercze (ryc. 1).
Ultrasonograficznie stwierdzono kulisty, średnicy około 9 cm, wywodzący się z dolnego bieguna guz lewej nerki. Obraz żyły nerkowej nie wskazywał na obecność czopa nowotworowego. Regionalne węzły chłonne nie były powiększone. USG ujawniła jednocześnie prawostronne wodonercze i poszerzenie górnego odcinka moczowodu prawego spowodowane przez nieprawidłową masę znajdującą się w środkowej jego części. Tomografia komputerowa potwierdziła obecność guza lewej nerki i prawostronnego wodonercza. Obecność nowotworu prawego moczowodu i lewej nerki skłaniało do wykonania operacji zachowującej obie nerki. Planując częściowe wycięcie lewej nerki wykonano aortonefrografię, która uwidoczniła po stronie lewej tętnicę nerkową dzielącą się w obrębie wnęki nerkowej na dwie gałęzie, a w dolnym biegunie nerki sieć naczyń patologicznych (ryc. 2).
Chorego operowano 24.10.1988 roku. Lewą nerkę odsłonięto cięciem lędźwiowym i uwolniono w całości wraz z guzem. Po wypreparowaniu szypuły naczyniowej nerki stwierdzono, że tętnica nerkowa dzieli się we wnęce nerki na dwie gałęzie. Po podwiązaniu i przecięciu dolnej gałęzi tętnicy doszło do niedokrwienia dolnej połowy nerki. Granica niedokrwienia przebiegała ok. 1 cm powyżej guza. Nie-dokrwioną część nerki wycięto poprzecznie. Pozostawioną część nerki zaopatrzono hemostatycznie. Następnie cięciem skośnym w prawym śródbrzuszu dotarto do środkowej części prawego moczowodu. Palpacyjnie stwierdzono guz wypełniający moczowód, długości ok. 2 cm. Moczowód powyżej guza był poszerzony. Część moczowodu objętą guzem wraz z odcinkiem długości 2 cm. powyżej i poniżej guza wycięto. Wobec braku możliwości zespolenia moczowodu, dogłowowy jego kikut wszczepiono do skóry. Odcinek dystalny moczowodu podwiązano i pozostawiono, dogłowowy jego kikut wszczepiono do skóry. Odcinek dystalny moczowodu podwiązano i pozostawiono.
Nerka prawa w czasie pobytu chorego w Klinice wydzielała ok. 500 ml a nerka lewa ok. 1000 ml moczu na dobę. Po operacji doszło do wzrostu poziomu kreatyniny w surowicy do 2 mg °/o. Chorego wypisano z Kliniki w 14 dniu po operacji.
Wyniki badań histopatologicznych (nr 15400-01/88P, Zakład Anatomii Patologicznej Instytutu Biostruktury AM w Warszawie) były następujące: 1. Carcinoma clarocellularae partim granulocellularae renis sin. sine infiltrationis capsulae fibro-sae. pT2 No M0, 2. Carcinoma urotheliale papillarae ureteris dex. cum infiltratio-n?m superfitialis laminae muscularis. pT2 G II
OMÓWIENIE
Leczenie raka jasnokomórkowego nerki polega na wycięciu nerki wraz z torebką tłuszczową, powięzią nerkową oraz okolicznymi węzłami chłonnymi. W razie nowotworu wywodzącego się z nabłonka układu kielichowo-miedniczkowego lub moczowodu wykonuje się wycięcie nerki wraz z całym moczowodem i częścią ściany pęcherza obejmującą ujście moczowodu. U chorych z nerką jedyną, niewydolnością nerki przeciwnej, oraz chorych z rakiem występującym obustronnie rozległość operacji należy ograniczyć tak, aby pozostawić maksymalną ilość miąższu nerkowego, która umożliwi przeżycie (4, 5). W raku jasnokomórkowym dokonuje się wówczas częściowego wycięcia nerki, zaś w raku przejściowokomórkowym wycina się część narządu zajętego guzem i marginesem niezmienionych tkanek (4, 5). Niezwykłość opisywanego chorego polega na jednoczasowym, obustronnym występowaniu dwóch różnych nowotworów złośliwych. Podwyższenie kreatyninemii, stwierdzone u chorego przed leczeniem (1.5 mg%), nakazywało ograniczenie zakresu operacji do niezbędnego minimum. Dlatego zdecydowano się zachować niezmienioną część lewej nerki oraz nerką prawą. Przeprowadzenie lewostronnej heminefrektomii było możliwe dzięki położeniu guza w biegunowej części nerki. Po wycięciu środkowego odcinka prawego moczowodu nie było warunków do przywrócenia ciągłości moczowodu. Wybrano więc najmniej obciążający chorego i najpewniejszy sposób odprowadzenia moczu ? ureterokutaneostomię. Odległą skuteczność leczenia u przedstawionego chorego trudno ocenić. Z piśmiennictwa wynika jedynie, że częściowe wycięcie nerki dotkniętej rakiem jasnokomórkowym zaawansowanym miejscowo do stopnia T2 pozwala na 5-letnie przeżycie u 70,0% chorych (5). Z kolei ryzyko nawrotu u chorych poddanych częściowemu wycięciu moczowodu z powodu jednoogniskowego, nienaciekającego, dobrze zróżnicowanego raka brodawczakowatego wynosi 3,0% (4).
U naszego chorego w przypadku braku wznowy choroby nowotworowej po upływie roku i poprawy funkcji nerek, istnieje w przyszłości możliwość wykonania transureteroureterostomii.