PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

OPERACYJNE LECZENIE CHOREGO Z GUZEM NERKI I PRZECIWLEGŁEGO MOCZOWODU
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1989/42/4.

autorzy

Zbigniew Wolski, Andrzej Borówka, Tadeusz Krzeski
Z Katedry i Kliniki Urologii Instytutu Chirurgii Akademi Medycznej
w Warszawie Kierownik Katedry i Kliniki: prof. zw. dr hab. med. T. Krzeski

streszczenie

Przedstawiono chorego z rakiem jasnokomórkowym nerki lewej oraz rakiem przejściowokomórkowym moczowodu prawego. Chorego operowano zachowując obie nerki.

Współistnienie dwóch różnych guzów złośliwych zdarza się u około 3,0% chorych na chorobę nowotworową (2, 3). U 1/4 z nich nowotwory dotyczą narządów układu moczopłciowego (2). Najczęściej stwierdza się współistnienie raka pęcherza moczowego i raka stercza (I, 2, 3). W do­stępnym nam piśmiennictwie nie znaleźliśmy doniesień na temat jedno­czasowego występowania i leczenia raka nerki i raka przeciwległego moczowodu.

OPIS PRZYPADKU

Chory B.W., lat 71, nr h. ch. 1641/88 został przyjęty do Kliniki 10.10.1988 r. z powo­du krwiomoczu z skrzepami i bólów w prawej okolicy lędźwiowej. Badaniem fizykal­nym stwierdzono twardy, ruchomy guz lewej nerki oraz bolesność prawej okolicy lędźwiowej przy wstrząsaniu. Ciśnienie tętnicze krwi było podwyższone (180/110 mm Hg). Badania laboratoryjne wykazały podwyższenie kreatyninemii do 1,5 mg°/o oraz erytrocyturię. Urografia wykazała amputację dolnego kielicha nerki lewej oraz opóźnione wydzielanie moczu cieniującego przez prawą nerkę i poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego tej nerki. Prawostronna ureteropielografia wstępująca ujawniła ubytek wypełnienia środkowej części moczowodu z poszerzeniem moczo­wodu tu poniżej tego odcinka oraz wodonercze (ryc. 1).

Ultrasonograficznie stwierdzono kulisty, średnicy około 9 cm, wywodzący się z dolnego bieguna guz lewej nerki. Obraz żyły nerkowej nie wskazywał na obec­ność czopa nowotworowego. Regionalne węzły chłonne nie były powiększone. USG ujawniła jednocześnie prawostronne wodonercze i poszerzenie górnego odcinka moczowodu prawego spowodowane przez nieprawidłową masę znajdującą się w środkowej jego części. Tomografia komputerowa potwierdziła obecność guza lewej nerki i prawostronnego wodonercza. Obecność nowotworu prawego moczowodu i le­wej nerki skłaniało do wykonania operacji zachowującej obie nerki. Planując częściowe wycięcie lewej nerki wykonano aortonefrografię, która uwidoczniła po stronie lewej tętnicę nerkową dzielącą się w obrębie wnęki nerkowej na dwie gałęzie, a w dolnym biegunie nerki sieć naczyń patologicznych (ryc. 2).

Chorego operowano 24.10.1988 roku. Lewą nerkę odsłonięto cięciem lędźwiowym i uwolniono w całości wraz z guzem. Po wypreparowaniu szypuły naczyniowej ner­ki stwierdzono, że tętnica nerkowa dzieli się we wnęce nerki na dwie gałęzie. Po podwiązaniu i przecięciu dolnej gałęzi tętnicy doszło do niedokrwienia dolnej połowy nerki. Granica niedokrwienia przebiegała ok. 1 cm powyżej guza. Nie-dokrwioną część nerki wycięto poprzecznie. Pozostawioną część nerki zaopatrzono hemostatycznie. Następnie cięciem skośnym w prawym śródbrzuszu dotarto do środkowej części prawego moczowodu. Palpacyjnie stwierdzono guz wypełniający moczowód, długości ok. 2 cm. Moczowód powyżej guza był poszerzony. Część mo­czowodu objętą guzem wraz z odcinkiem długości 2 cm. powyżej i poniżej guza wycięto. Wobec braku możliwości zespolenia moczowodu, dogłowowy jego kikut wszczepiono do skóry. Odcinek dystalny moczowodu podwiązano i pozostawiono, dogłowowy jego kikut wszczepiono do skóry. Odcinek dystalny moczowodu pod­wiązano i pozostawiono.

Nerka prawa w czasie pobytu chorego w Klinice wydzielała ok. 500 ml a nerka lewa ok. 1000 ml moczu na dobę. Po operacji doszło do wzrostu poziomu kreaty­niny w surowicy do 2 mg °/o. Chorego wypisano z Kliniki w 14 dniu po operacji.

Wyniki badań histopatologicznych (nr 15400-01/88P, Zakład Anatomii Patolo­gicznej Instytutu Biostruktury AM w Warszawie) były następujące: 1. Carcinoma clarocellularae partim granulocellularae renis sin. sine infiltrationis capsulae fibro-sae. pT2 No M0, 2. Carcinoma urotheliale papillarae ureteris dex. cum infiltratio-n?m superfitialis laminae muscularis. pT2 G II

OMÓWIENIE

Leczenie raka jasnokomórkowego nerki polega na wycięciu nerki wraz z torebką tłuszczową, powięzią nerkową oraz okolicznymi węzłami chłon­nymi. W razie nowotworu wywodzącego się z nabłonka układu kieli­chowo-miedniczkowego lub moczowodu wykonuje się wycięcie nerki wraz z całym moczowodem i częścią ściany pęcherza obejmującą ujście mo­czowodu. U chorych z nerką jedyną, niewydolnością nerki przeciwnej, oraz chorych z rakiem występującym obustronnie rozległość operacji na­leży ograniczyć tak, aby pozostawić maksymalną ilość miąższu nerko­wego, która umożliwi przeżycie (4, 5). W raku jasnokomórkowym doko­nuje się wówczas częściowego wycięcia nerki, zaś w raku przejściowo­komórkowym wycina się część narządu zajętego guzem i marginesem niezmienionych tkanek (4, 5). Niezwykłość opisywanego chorego polega na jednoczasowym, obustronnym występowaniu dwóch różnych nowo­tworów złośliwych. Podwyższenie kreatyninemii, stwierdzone u chorego przed leczeniem (1.5 mg%), nakazywało ograniczenie zakresu operacji do niezbędnego minimum. Dlatego zdecydowano się zachować niezmienioną część lewej nerki oraz nerką prawą. Przeprowadzenie lewostronnej he­minefrektomii było możliwe dzięki położeniu guza w biegunowej części nerki. Po wycięciu środkowego odcinka prawego moczowodu nie było warunków do przywrócenia ciągłości moczowodu. Wybrano więc naj­mniej obciążający chorego i najpewniejszy sposób odprowadzenia moczu ? ureterokutaneostomię. Odległą skuteczność leczenia u przedstawionego chorego trudno ocenić. Z piśmiennictwa wynika jedynie, że częściowe wycięcie nerki dotkniętej rakiem jasnokomórkowym zaawansowanym miejscowo do stopnia T2 pozwala na 5-letnie przeżycie u 70,0% chorych (5). Z kolei ryzyko nawrotu u chorych poddanych częściowemu wycięciu moczowodu z powodu jednoogniskowego, nienaciekającego, dobrze zróż­nicowanego raka brodawczakowatego wynosi 3,0% (4).

U naszego chorego w przypadku braku wznowy choroby nowotworo­wej po upływie roku i poprawy funkcji nerek, istnieje w przyszłości możliwość wykonania transureteroureterostomii.

piśmiennictwo

  1. 1. Androluakakis P., Schneider H., Jacobi G. C, Hohenfellner R.: Coinsident vesical transitional cell carcinoma and prostatic carcinoma. Br. J. Urol., 1986, 58, 153. ? 2. Kaczmarek A., Szydełko T.: Nowotwory układu narządów moczowo-płcio­wych współistniejące z nowotworami innych narządów. Urol. Pol, 1989, 42, 1, 41. ? 3. Moertel C: Multiple primary malignant neoplasms. Cancer, 1977, 40, 1786. ? 4. Mufti G.. Gore J.. Badenoch D.. Fowler C, Tiptorft R., England H., Paris A., Singh U.. Hall M? Blandy J,: Transitional cell carcinoma of the Renal Pelvis and Ureter. Br. J. Urol., 1989. 63, 135. ? 5. Staehler G., Ernst G.: Organen-haltende Operative Therapie bei Nierentumoren. Urologe (A) 1985, 24, 330.