WRAŻENIA Z POBYTU NAUKOWEGO W KLINICE UROLOGICZNEJ W WURZBURGU (RFN)
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1989/42/4.

Stypendium fundacji im. hr. Potockiego umożliwiło mi miesięczną pracę w Kli­nice Urologicznej w Wurzburgu. Założycielem i współtwórcą Kliniki, powołanej 20 lat temu, jest obecny jej kierownik prof. dr hab. Hubert Frohmiiller. W pracy pomaga mu trzech adiunktów oraz siedmiu asystentów. Klinika liczy 60 łóżek, rocznie wykonuje się około 600 otwartych operacji, kilka tysięcy zabiegów endo­skopowych i tyle samo rozbijania kamieni moczowych systemem ESWL. Klinika mieści się w dwupiętrowym pawilonie zespolonym łącznikiem z głównym budyn­kiem Kliniki Chirurgicznej.

Na parterze znalazły się pomieszczenia ambulatorium przyklinicznego, gabinety do diagnostyki radiograficznej, ultrasonograficznej, urodynamicznej, endoskopowej, pokoje do czyszczenia, mycia narzędzi, sterylizacji, pomieszczenie socjalne dla per­sonelu, rejestratorek i statystyki medycznej, sale do zabiegów endoskopowych i ESWL oraz biblioteka kliniczna. Na pierwszym i drugim piętrze znajdują się pokoje chorych dwu- trzy- i pięcioosobowe. Sala operacyjna urologiczna mieści się w centralnym bloku operacyjnym. Na ukończeniu jest własny trakt operacyjny. W klinice zatrudnionych jest stosunkowo dużo pielęgniarek i funkcję przełożonej pielęgniarki sprawuje mężczyzna.

Praca w klinice rozpoczyna się we wczesnych godzinach rannych i trwa, z godzinną przerwą obiadową, do późnych godzin popołudniowych. Zespoły pra­cują równocześnie na sali operacyjnej, salach endoskopowych oraz w pokoju z apa­raturą ESWL. W godzinach popołudniowych uzupełnia się dokumentację lekarską, wykonuje badania diagnostyczne oraz prowadzi działalność dydaktyczną (ćwiczenia, seminaria, wykłady). Raz w tygodniu odbywają się o tej porze zebrania naukowe kliniki. Do obowiązków zespołu urologicznego należą: przeszczepianie i pobieranie nerek, diagnostyka, zabiegi otwarte i endoskopowe również z zakresu urologii dziecięcej. Zakażenie szpitalne skutecznie zwalcza się utrzymywaniem pedantycz­nej czystości wszystkich pomieszczeń, szerokim i powszechnym użyciem środków denzynfekcyjnych oraz stosowaniem sprzętu jednorazowego użytku. Płyny do za­biegów endoskopowych filtruje się w specjalnych urządzeniach zainstalowanych na salach endoskopowych, albo dostarcza się je w 20 litrowych, plastikowych po­jemnikach wyjaławianych fabrycznie. Zwraca uwagę bogate wyposażenie w apa­raturę i sprzęt endoskopowy (Klinika dysponuje 15 elektroresektorami, 20 cysto-skopami zabiegowymi itd.). Sprzęt optyczny endoskopowy wyjaławia się w stery­lizacji gazowej. W każdej chwili zapewniony jest pełen serwis firmowy sprzętu medycznego. Duża liczba stale sprawnego sprzętu endoskopowego umożliwia rów­noczesne wykonywanie zabiegów na kilku stanowiskach. Dla potrzeb kliniki i am­bulatorium wykonuje się 6?8 urografii dziennie.

Badania naczyniowe i tomografię komputerową wykonuje się w innych zakła­dach, ale czas oczekiwania na te badania jest bardzo krótki. W Klinice znajduje się kilka ultrasonografów, na których w miarę potrzeby, stosuje się różne sposoby badań ? przez powłoki brzuszne, kiszkę stolcową i przez cewkę. Pod kontrolą USG wytwarza się przezskórne przetoki nerkowe oraz dokonuje wymiany cew­ników. TUR wykonuje się w nowotworach pęcherza moczowego, w utrudnionym od­dawaniu lub zatrzymaniu moczu na tle raka lub gruczolaka stercza. Gruczolaki stercza, których masa przekracza 100 g usuwa się drogą otwartych operacji. W pojedynczych zmianach nowotworowych w pęcherzu moczowym, poza pobra­niem wycinka z guza, pobiera się wycinki ze śluzówki pęcherza z godziny 6, 9, 12, 15. W nowotworach T2-T3 przy dużej złośliwości, guzach wieloogniskowych wykonuje się całkowite, radykalne wycięcie pęcherza z usunięciem węzłów chłon­nych miednicy mniejszej. Moczowody wszczepia się najczęściej do wyizolowanej pętli jelita cienkiego (operacja Brickera). Praktycznie wszystkie złogi w górnych drogach moczowych rozbija się systemem ESWL. Chorych monitoruje się po tym zabiegu za pomocą badań ultrasonograficznych i radiograficznych. W razie zatka­nia moczowodu rozbitymi fragmentami złogów i powstania ostrego wodonercza, jeżeli nie udaje się odprowadzić moczu za pomocą cewnika moczowodowego, wy­twarza się czasową przetokę nerkową przezskórnie. Każdy mężczyzna w RFN po 50 roku życia, od kilku lat, raz w roku może być bezpłatnie badany przez kiszkę stolcową. Stwarza to szansę na wykrywanie raka stercza u ludzi młodych i to we wczesnym stadium choroby. U chorych z podejrzeniem raka wykonuje się ultra­sonografię rektalną gruczołu krokowego. Następnie w znieczuleniu miejscowym z dostępu kroczowego wykonuje się biopsję obu płatów stercza oraz aspiruje treść do badań cytologicznych.

U 40,0% chorych stawia się tym sposobem pewne rozpoznanie raka stercza. Klinika Urologiczna w Wurzburgu zajmuje się od swego powstania radykalną pro­statektomią w leczeniu raka stercza. Panuje słuszny pogląd, że operacja ta, połą­czona z usunięciem węzłów chłonnych miednicy mniejszej zapewnia jedynie cał­kowite wyleczenie. Do tej operacji kwalifikuje się chorych w stadium T1?T2 raka stercza, z małozróżnicowanymi nowotworami, którzy nie przekroczyli 70 roku życia, u których nie ma odległych przerzutów, ani w kościach ani w węzłach chłonnych miednicy mniejszej. Z wyboru stosuje się dostęp pozałonowy. Umożli­wia on zarówno usunięcie węzłów chłonnych miednicy mniejszej (z okolic tętnic kroczowych i otworu zasłonowego) jak również gruczołu krokowego wraz pęche­rzykami nasiennymi. Węzły chłonne poddaje się doraźnemu badaniu histopatologicz­nemu. W razie stwierdzenia przerzutów odstępuje się od radykalnej prostatektomii. Podczas radykalnej prostatektomii zwraca się uwagę na odpowiednie nacięcie wią­zadeł bocznych stercza, oszczędzenie pęczka naczyniowo-nerwowego podbrzusznego dokładne podkłucie i podwiązanie żyły głębokiej prącia. Stercz odcina się dokładnie na wysokości szczytu tak, aby nie uszkodzić włókien zwieracza zewnętrznego. Ko­lejno oddziela się go wraz z pęcherzykami nasiennymi od prostnicy i odcina na wysokości szyi pęcherza. Po założeniu cewników moczowodowych do obu moczo­wodów, zwęża się pojedynczymi szwami otwór w pęcherzu i zespala z kikutem cewki moczowej, sześcioma szwami na cewnikach Foleya. Cewniki moczowodowe usuwa się w momencie wiązania szwów. Pozostaje założenie drenów w okolicę pozałonową i zeszycie powłoki. W ciągu ostatnich 20 lat wykonano w Klinice Urologicznej w Wurzburgu ponad 200 operacji radykalnego usunięcia gruczołu kro­kowego w raku stercza. Około 50 chorych żyje ponad 10 lat. Wśród powikłań śródoperacyjnych obserwowano u 4,0% uszkodzenia odbytu, 1,1% krwawienia ze splotów żylnych miednicy mniejszej, 1,1% niedrożności jelit, 9,l°/o ostrą niewydolność nerek, 2,3% zator tętnicy płucnej, 1,7% zawał serca, 12,0% limfocele. Śmiertelność okołooperacyjna wynosiła 1.0%. Z późnych powikłań wymienia się u 5,0% nietrzymanie moczu, 5,0% zwężenie cewki, u 70,0°/o chorych obserwowano impotencje. W czasie mojego pobytu w Wurzburgu miałem możność asystowania do czterech radykalnych prostatektomii.

Sporą grupę chorych w Klinice stanowili chorzy z nowotworami złośliwymi jąder. Rozpoznanie opiera się o badania fizykalne oraz ultrasonografię. W pierw­szym etapie usuwa się jądro wraz z powrózkiem nasiennym i okolicznymi węzłami chłonnymi na wysokości pierścienia pachwinowego otrzewnego. Po stronie guza usuwa się w nowotworach nienasieniakowatych węzły chłonne biodrowe i poza­otrzewnowe aż do wnęki nerki. W nasieniakach stosuje się napromienianie. We wszystkich nowotworach złośliwych jąder stosuje się chemioterapię. W raku ja­snokomórkowym nerki wykonuje się radykalną nefrektomię. Również podczas tej operacji usuwa się węzły chłonne wzdłuż naczyń dużych (aorty i żyły głównej dolnej). Zawsze przy usuwaniu węzłów chłonnych zaotrzewnowych przecina się i podwiązuje tętnicę krezkową dolną. Naocznie przekonałem się, że czasami pod­wiązanie tętnicy krezkowej dolnej, może doprowadzić do zgorzeli odcinka jelita grubego. W czasie mojego pobytu w Wurzburgu nie było ani jednej otwartej ope­racji z powodu kamicy górnych dróg moczowych i miałem sposobność asystowa­nia tylko do dwóch przezpęcherzowych adenomektomii.

Z urologii dziecięcej brałem udział przy kilku operacjach antyrefluksowych; z reguły były to operacje metodą Gregoire'a. Z wielką uwagą śledziłem dydak­tykę. Podczas ćwiczeń zwraca się uwagę na naukę praktyczną. Studenci biorą udział w badaniach ultrasonograficznych układu narządów moczowych, w cewni­kowaniu chorych, rozszerzaniu cewki, asystują przy cystoskopiach. Wykłady i seminaria z urologii prowadzi się bardzo ciekawie, są one bogato ilustrowane prze­źroczami i urozmaicone licznymi demonstracjami chorych. Cieszą się one ogromną popularnością o czym świadczy sala wykładowa pełna słuchaczy. Wspaniale wy­posażona biblioteka kliniczna w najnowsze wydawnictwa z zakresu urologii, pod­ręczniki, monografie, czasopisma pozwalają na stałe podnoszenie wiedzy fachowej. Atmosfera serdeczności i życzliwości z jaką spotkałem się w Klinice Urologicznej w Wurzburgu ułatwiła mi celowe wykorzystanie pobytu w RFN.