Odbyłem miesięczne szkolenie w Klinice Urologii w Wurzburgu na zaproszenie profesora H. Frohmiillera, dyrektora Kliniki Urologicznej, jako stypendysta Akademii Medycznej w Krakowie.
Uniwersytecka Klinika Urologii w Wurzburgu usytuowana jest w pięknie położonym zespole klinik i ma oddzielny budynek. Liczy 60 łóżek. Jej współtwórcą przed 20 laty i wieloletnim dyrektorem jest urolog o światowej sławie prof. dr med. Hubert Frohmiiller.
Dwupiętrowy budynek Kliniki połączony jest z zespołem sal operacyjnych Klinik Chirurgicznych, w której Urologia ma wydzieloną salą operacyjną do operacji otwartych oraz salę wykładową.
Parter Kliniki zajmują pomieszczenia dla personelu. Skomputeryzowane biura dla ruchu chorych i statystyki medycznej, znakomicie wyposażona i nowocześnie urządzona biblioteka kliniczna, ambulatoria Przykliniczne. Po drugiej stronie znajdują się ? sala do operacji ESWL i endourologicznych, sale do diagnostyki endoskopowej, radiograficznej i urodynamiczne} oraz pomieszczenia do sterylizacji.
Na pierwszym piętrze rozmieszczone są sale dla chorych dwu-, trzy- i pic-ciołóżkowe. Usytuowane są tam również pokoje i dyżurki lekarskie i pielęgniarskie, podręczna kuchnia, w której jedynie rozdziela się przyrządzone w centralnej kuchni posiłki, które dostarcza się w kontenerach, w porcjach przygotowanych zgodnie z potrzebami dietetycznymi chorych. Chorzy z kamicą po dezintegracji złogów mają dzienny przydział 2 litrów odpowiedniej wody mineralnej.
W Klinice leczy się chorych na koszt Ubezpieczalni oraz prywatnych pacjentów profesora lub asystentów. Nie widać żadnej różnicy pomiędzy poziomem i zakresem świadczonych usług w obu tych grupach chorych i wszyscy chorzy są otoczeni troskliwą opieką. Duża liczba zatrudnionych i znakomicie wyszkolonych pielęgniarek i sanitariuszy pozwala utrzymać wzorowy porządek i czystość we wszystkich pomieszczeniach.
Kierujący Kliniką prof. dr med. Hubert Frohmiiller, posiada zespół złożony z trzech adiunktów i siedmiu asystentów. Jednakże w Klinice odbywa szkolenie pewna liczba stażystów i studentów medycyny odbywających praktyki, co stwarza wrażenie licznego zespołu.
Praca rozpoczyna się o godzinie 7.30 poranną wizytą Profesora, jednakże lekarze prowadzący poszczególne odcinki chorych są już znacznie wcześniej dla zapoznania się ze stanem chorych i przygotowania wizyty. W czasie sprawnie przebiegającej wizyty Profesor krótko ustala wskazówki postępowania z chorymi. Po wizycie odbywa się odprawa, podczas której dyżurni zdają raport z dyżuru oraz omawiają dokumentację radiograficzną. Lekarze udają się po odprawie do pracy na bloku operacyjnym, bloku endourologicznym i w ambulatorium. Operacje odbywają się codziennie z wyjątkiem sobót.
Liczba wykonywanych operacji otwartych wynosi około 600 w roku, operacji endourologicznych kilka tysięcy, a ESWL 1500?2000 w roku.
Zakład diagnostyki radiologicznej, w której wykonuje się tomografię komputerową, subtrakcyjną tomografię komputerową i rezonans magnetyczny, mieści się w oddzielnym budynku. Natomiast urografie, w liczbie kilku dziennie, wykonuje się w Klinice. Ich jakość jest doskonała.
Kamicę układu narządów moczowych leczy się z reguły metodą ESWL w urządzeniu firmy Dornier. Zasada dezintegracji złogów w tym aparacie polega na wytworzeniu fali uderzeniowej powstającej pod wpływem impulsu elektrycznego między elektrodami. Elektroda ta umieszczona w eliptycznym zwierciadle na dnie wanny, skupia energię wyładowania na złogu, który jest widoczny na ekranie monitora. Wanna w której jest zanurzony chory wypełniona jest odgazowaną, podgrzaną do odpowiedniej temperatury wodą. Emitowana fala uderzeniowa swobodnie rozprzestrzenia się w środowisku wodnym i przenika bez przeszkód tkanki miękkie, wywiera natomiast kruszące działanie na złóg. Do dezintegracji złogu, w zależności od jego struktury i wielkości, potrzeba średnio 2000?5000 impulsów. Całym procesem dezintegracji kieruje lekarz i bardzo doświadczony laborant. Kontrolę lokalizacji i postępu kruszenia prowadzi się przy pomocy dwu sprzężonych z lampami rentgenowskimi ekranów telewizyjnych, w których obraz jest wzmacniany elektronicznie.
Chorym przed zabiegiem podaje się jedynie środki przeciwbólowe i uspokajające. Na uszy zakłada się, tłumiące trzask wyładowań, słuchawki i chorzy słuchają muzyki.
Naocznie miałem możność przekonać się o dużej przydatności i skuteczności tej metody w kruszeniu pojedynczych i mnogich oraz odlewowych kamieni miedniczki, kielichów, a także kamieni w moczowodzie w odcinku lędźwiowym jeżeli duże fragmenty złogów po skruszeniu utkwiły w moczowodzie. Gdy nie dało się skruszyć kamienia w jednym seansie, chorych poddawano powtórnie zabiegowi. Czasami chorych po dezintegracji złogu zachodziła konieczność wytworzenia przezskórnej nefrostomii do czasu wydalenia fragmentów złogów.
Wyjątkowo usuwano złogi z moczowodu przy pomocy ureterorenoskopu, z użyciem pętli Zeissa lub koszyczka Dormia. W czasie miesięcznego pobytu nie widziałem ani jednej otwartej operacji kamicy nerkowej.
Czas pobytu chorych w Klinice po dezintegracji nie był zwykle dłuższy niż. 2?5 dni.
Operacje endourologiczne wykonuje się w specjalnie do tego celu wyposażonej sali operacyjnej na parterze.
Klinika ma kilkanaście elektroresektorów i cystoskopów operacyjnych firmy Wolf. Sprzęt ten jest wyjaławiany w sterylizatorach gazowych. Płyny sterylne do operacji, produkowane przez firmę Fresenius, dostarcza się w 20 litrowych pojemnikach plastikowych.
Codziennie wykonuje się kilka operacji endoskopowych w znieczuleniu zewnątrzoponowym. Są to elektroresekcje przezcewkowe gruczolaków i raków stercza oraz guzów pęcherza. Po raz pierwszy widziałem operacje gruczolaka i raka stercza, a także zwłóknienie szyi pęcherza metodą could punch. W zwłóknieniu szyji pęcherza metoda ta wydaje się być z wyboru, zapobiega bowiem wtórnemu zwłóknieniu szyi i zwężeniu cewki moczowej. Trudna technicznie w wykonaniu profesora Frohmiillera była bardzo przekonywująca.
Otwarte operacje urologiczne wykonuje się na jednej z sal bloku operacyjnego. Sala operacyjna wydzielona dla urologii posiada pomieszczenia dla mycia rąk, dla zespołów operacyjnych, pokój do znieczulenia i wyprowadzania chorych z uśpienia oraz pomieszczenia podręczne na sprzęt chirurgiczny.
Bardzo dobra organizacja pracy, imponująca fachowość pielęgniarek, a zwłaszcza instrumentariuszy-pielęgniarzy niezwykle ułatwia przeprowadzanie nawet bardzo skomplikowanych operacji.
Profesor Frohmiiller zajmuje się niemal wszystkimi dziedzinami urologii, jakkolwiek najchętniej urologią onkologiczną. Posiada niezwykle duże doświadczenie i dysponuje znakomitą techniką operacyjną, a zakres wykonywanych przez niego operacji jest rozległy. W czasie pobytu miałem możność asystowania do wszystkich operacji wykonywanych przez Profesora i do znacznej liczby wykonywanej przez asystentów. Były to operacje pobierania nerek do przeszczepów, operacje przeszczepów nerek, które w Wurzburgu wykonują urolodzy, operacje plastyczne w zwężeniu połączenia miedniczkowo-moczowodowego, radykalne operacje w raku nerki, które wykonuje się u ludzi młodych z dostępu przezotrzewnowego z usunięciem węzłów chłonnych wzdłuż głównych naczyń, a u chorych z dużym ryzykiem operacyjnym z dostępu pozaotrzewnowego. Miałem możność zobaczyć operację wycięcia guza jednej nerki usytuowanego w części środkowej nerki. Operację tę wykonał Profesor w lokalnym oziębieniu. Bardzo ciekawe i przejrzyście wykonywano operacje pozaotrzewnowej limfadenektomii w guzach jąder zmodyfikowaną techniką.
Głównym celem mojego pobytu było zaznajomienie się z techniką radykalnej prostatektomii wykonywanej w raku stercza. Klinika zajmuje się tym problemem od 20 lat, jest liczącym się w Europie w tej dziedzinie Ośrodkiem.
Przygotowanie chorych do radykalnej prostatektomii poprzedza staranne badanie diagnostyczne dla ustalenia rozpoznania i stopnia zaawansowania nowotworu. Do tego celu służy urografia oraz Ultrasonografia na drodze przezbrzusznej i przezodbytniczej. Rozpoznanie ustala się na podstawie badania cytologicznego, wykonanego drogą punkcji obu płatów. Wykonuje się również badania biochemiczne takie jak: aktywność fosfatazy kwaśnej i jej frakcji sterczowej (PAP), aktywność fosfatazy zasadowej, a także określenie stężenia swoistego antygenu sterczowego (PSA).
Do radykalnej prostatektomii kwalifikuje się chorych w stadium A2 (To, No, Mo), B1 (T1, N0 Mo), B2 (T2, No, Mo) i C (T3, N0 M8). Operacje wykonuje się z dostępu pozałonowego. Cięciem w lini środkowej nad spojeniem łonowym odsłania się naczynia biodrowe i okolicę otworu zasłonowego, z tych miejsc pobiera się węzły chłonne do doraźnego badania histopatologicznego. Operację wykonuje się obustronnie. Ujemny wynik badania histopatologicznego jest podstawą do operacji radykalnej. Dalsze etapy operacji przebiegają następująco. Wypreparowuje się, pod-kłuwa i przecina żyłę głęboką prącia, następnie przecina się wiązadła boczne stercza. Należy zwrócić uwagę na oszczędzanie pęczka naczyniowo-nerwowego podbrzusznego. Stercz odcina się na wysokości szczytu, tuż za przewodem wytryskowym, tak by nie uszkodzić włókien zwieracza wewnętrznego. Następnie oddziela się go od prostnicy wraz z pęcherzykami nasiennymi i odcina na wysokości szyji pęcherza. Do obu moczowodów wprowadza się cewniki moczowodowe i pojedynczymi szwami zwęża się otwór pęcherza tak, by zespolić go z kikutem cewki moczowej. Na zespolenie zakłada się 5 szwów, do pęcherza wprowadza się cewnik Foleya, usuwa się cewniki moczowodowe. Pozostawia się staranny drenaż okolicy pozałonowej.
Operacji takich wykonuje się w Klinice 20?25 rocznie. Ogólna liczba radykalnych prostatektomii w Klinice przekracza 200. Dziesięcioletnie przeżycia uzyskano u conajmniej 1/4 chorych.
Jako powikłania śródoperacyjne spostrzegano uszkodzenie moczowodów, uszkodzenie odbytu, limfocele, krwawienie z miednicznych splotów naczyniowych, niedrożność jelit, ostrą niewydolność nerek. Do późnych następstw operacji zaliczano nietrzymanie moczu, zwężenie cewki oraz impotencję. Mimo tych powikłań radykalna prostatektomia stanowi jedyną możliwość całkowitego wyleczenia.
Jeżeli stwierdzono przerzuty w węzłach chłonnych wykonuje się jedynie obustronną orchiektomię.
Guzy pęcherza moczowego leczy się w Klinice wg ustalonych zasad.
Przezcewkowa elektroresekcja w stadium Ta?T2, guzy takie stanowią około 70% leczonych chorych.
Cystektomia radykalna w guzach stadium T2?T3 z naciekaniem przydanki, guzy nawrotowe po radioterapii, guzy naciekające stercz, brodawczakowatość pęcherza i TiS, które nie zareagowały na leczenie chemioterapią.
Częściową resekcję wykonuje się w guzach naciekających mięśniówkę, zlokalizowanych w uchyłkach i nietypowo usytuowanych.
Klinika prowadzi również leczenie guzów pęcherza przy pomocy chemioterapii miejscowej i systemowej. Cystostatykiem używanym do leczenia miejscowego jest mitomycyna C i stosuje się ją również w profilaktyce guzów TA?T1 oraz Tis. Kurację prowadzi się przez 12 miesięcy. Stosuje się również wlewki BCG.
Chemioterapię systemowa z zastosowaniem cisplatyny, metotreksatu, adriblastyny prowadzi się u chorych 7. przerzutami lub po radykalnej cystektomii.
Do rozpoznawania i kontroli guzów pęcherza stosuje się badania cytologiczne osadu moczu, cystoskopię z pobraniem wycinków z 6 punktów pęcherza (mapping) oraz ultrasonografię.
Liczną grupę stanowili chorzy z guzami jąder. Po ustaleniu rozpoznania przy pomocy ultrasonografii oraz oznaczenia markerów (AFP, HCG), chorych operowano. W pierwszym etapie z cięcia nad wiązadłem pachwinowym usuwa się jądro wraz z powrózkiem nasiennym. W drugim etapie, zwykle w 7 do 10 dni po usunięciu jądra, usuwa się pozaotrzewnowo węzły chłonne metodą zmodyfikowaną. Operacja ta polega na pozostawieniu węzłów chłonnych poniżej tętnicy krezkowej dolnej po stronie przeciwnej guzowi jądra. Pozwala to zachować u chorego niezaburzony wytrysk. Postępowanie takie stosuje się w guzach nienasieniakowatych. W guzach nasieniakowatych stosuje się po hemikastracji napromienianie. Nadzór nad chorymi polega na oznaczaniu co 2 miesiące markerów i w razie wzrostu ich wartości zastosowanie chemioterapii.
Bardzo dużą wagę przywiązuje się w Klinice do zajęć dydaktycznych ze studentami. Wykłady i seminaria, prowadzone raz w tygodniu, są przez Profesora starannie przygotowane i ilustrowane ciekawymi przeźroczami. Zajęcia te są obowiązkowe. Są urozmaicono interesująca demonstracją chorych. Studenci w czasie zajęć praktycznych asystują do operacji, biorą udział w badaniach endoskopowych i ultrasonograficznych, cewnikują chorych.
Od 10 do 12 lutego 1989 odbyło się w Wurzburgu Międzynarodowe Sympozjum Urologiczne na temat Leczenie zaawansowanego raka stercza. Sympozjum zorganizowała Klinika Urologii pod kierunkiem prof. H. Frohmiillera przy współudziale firmy Essex z Monachium. Dzięki zaproszeniu mnie przez prof. Frohmiillera miałem możność brać udział w posiedzeniach naukowych i imprezach towarzyszących.
Program naukowy, zorganizowany w dwu sesjach z udziałem tak zwanych naukowców jak prof. R. C. Benson z Jacksonvill z Mayo Clinic, F. Debruyne z Ńij-megen, M. Eisenberger z Baltimore, F. Lund z Kopenhagi, F. H. Schroder z Rotter-damu i wreszcie H. Frohmiiller sprawił, że ta monotematyczna sesja była niezwykle ciekawa. Przedstawiono w sposób niezwykle ciekawy nowy trend w leczeniu hormonalnym zaawansowanego raka stercza przy pomocy flutamidu, leku blokującego receptory androgenów jądrowych i nadnerczowych w sterczu i analogu hormonu podwzgórza LHRH, który hamuje endogenne wydzielanie LHRH, co w os-statecznym efekcie obniża poziom androgenów we krwi. Leczenie tego typu, jakkolwiek kosztowne, daje dobre rezultaty bez ubocznego działania estrogenów.
Ciekawie przygotowane referaty i ożywiona dyskusja umożliwiły wyrobienie sobie poglądu o współczesnych trendach w tej dziedzinie leczenia. //. Frohmiillera. Tak Profesor jak i jego Zastępca doc. dr med. M. Wirth oraz po-
Z niezwykłą wdzięcznością i satysfakcją wspominam pobyt w Klinice prof. zostali Współpracownicy poświęcili wiele cennego czasu dla przekazania mi swoich doświadczeń i praktycznych rad. Bardzo wiele mogłem w tym czasie poczynić obserwacji i wiele się nauczyć. Przekazane mi doświadczenia mogę zastosować w Klinice, a zwłaszcza wprowadzić technikę radykalnej prostatektomii, której jestem entuzjastą.
Wartość naukową, praktyczną i organizacyjną pobytu ocenia bardzo wysoko.