SPRAWOZDANIE Z POBYTU NAUKOWEGO W KLINICE UROLOGII W WURZBURGU (RFN) ? 2. 2. 1989 ? 2. 3. 1989 R.
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1989/42/4.

Odbyłem miesięczne szkolenie w Klinice Urologii w Wurzburgu na zaproszenie profesora H. Frohmiillera, dyrektora Kliniki Urologicznej, jako stypendysta Aka­demii Medycznej w Krakowie.

Uniwersytecka Klinika Urologii w Wurzburgu usytuowana jest w pięknie po­łożonym zespole klinik i ma oddzielny budynek. Liczy 60 łóżek. Jej współtwórcą przed 20 laty i wieloletnim dyrektorem jest urolog o światowej sławie prof. dr med. Hubert Frohmiiller.

Dwupiętrowy budynek Kliniki połączony jest z zespołem sal operacyjnych Klinik Chirurgicznych, w której Urologia ma wydzieloną salą operacyjną do ope­racji otwartych oraz salę wykładową.

Parter Kliniki zajmują pomieszczenia dla personelu. Skomputeryzowane biura dla ruchu chorych i statystyki medycznej, znakomicie wyposażona i nowocześnie urządzona biblioteka kliniczna, ambulatoria Przykliniczne. Po drugiej stronie znaj­dują się ? sala do operacji ESWL i endourologicznych, sale do diagnostyki endo­skopowej, radiograficznej i urodynamiczne} oraz pomieszczenia do sterylizacji.

Na pierwszym piętrze rozmieszczone są sale dla chorych dwu-, trzy- i pic-ciołóżkowe. Usytuowane są tam również pokoje i dyżurki lekarskie i pielęgniar­skie, podręczna kuchnia, w której jedynie rozdziela się przyrządzone w centralnej kuchni posiłki, które dostarcza się w kontenerach, w porcjach przygotowanych zgodnie z potrzebami dietetycznymi chorych. Chorzy z kamicą po dezintegracji złogów mają dzienny przydział 2 litrów odpowiedniej wody mineralnej.

W Klinice leczy się chorych na koszt Ubezpieczalni oraz prywatnych pacjentów profesora lub asystentów. Nie widać żadnej różnicy pomiędzy poziomem i zakre­sem świadczonych usług w obu tych grupach chorych i wszyscy chorzy są otoczeni troskliwą opieką. Duża liczba zatrudnionych i znakomicie wyszkolonych pielęgnia­rek i sanitariuszy pozwala utrzymać wzorowy porządek i czystość we wszystkich pomieszczeniach.

Kierujący Kliniką prof. dr med. Hubert Frohmiiller, posiada zespół złożony z trzech adiunktów i siedmiu asystentów. Jednakże w Klinice odbywa szkolenie pewna liczba stażystów i studentów medycyny odbywających praktyki, co stwarza wrażenie licznego zespołu.

Praca rozpoczyna się o godzinie 7.30 poranną wizytą Profesora, jednakże le­karze prowadzący poszczególne odcinki chorych są już znacznie wcześniej dla za­poznania się ze stanem chorych i przygotowania wizyty. W czasie sprawnie prze­biegającej wizyty Profesor krótko ustala wskazówki postępowania z chorymi. Po wizycie odbywa się odprawa, podczas której dyżurni zdają raport z dyżuru oraz omawiają dokumentację radiograficzną. Lekarze udają się po odprawie do pracy na bloku operacyjnym, bloku endourologicznym i w ambulatorium. Operacje od­bywają się codziennie z wyjątkiem sobót.

Liczba wykonywanych operacji otwartych wynosi około 600 w roku, operacji endourologicznych kilka tysięcy, a ESWL 1500?2000 w roku.

Zakład diagnostyki radiologicznej, w której wykonuje się tomografię kompute­rową, subtrakcyjną tomografię komputerową i rezonans magnetyczny, mieści się w oddzielnym budynku. Natomiast urografie, w liczbie kilku dziennie, wykonuje się w Klinice. Ich jakość jest doskonała.

Kamicę układu narządów moczowych leczy się z reguły metodą ESWL w urzą­dzeniu firmy Dornier. Zasada dezintegracji złogów w tym aparacie polega na wytworzeniu fali uderzeniowej powstającej pod wpływem impulsu elektrycznego między elektrodami. Elektroda ta umieszczona w eliptycznym zwierciadle na dnie wanny, skupia energię wyładowania na złogu, który jest widoczny na ekranie monitora. Wanna w której jest zanurzony chory wypełniona jest odgazowaną, pod­grzaną do odpowiedniej temperatury wodą. Emitowana fala uderzeniowa swobodnie rozprzestrzenia się w środowisku wodnym i przenika bez przeszkód tkanki mięk­kie, wywiera natomiast kruszące działanie na złóg. Do dezintegracji złogu, w zależ­ności od jego struktury i wielkości, potrzeba średnio 2000?5000 impulsów. Całym procesem dezintegracji kieruje lekarz i bardzo doświadczony laborant. Kontrolę lokalizacji i postępu kruszenia prowadzi się przy pomocy dwu sprzężonych z lam­pami rentgenowskimi ekranów telewizyjnych, w których obraz jest wzmacniany elektronicznie.

Chorym przed zabiegiem podaje się jedynie środki przeciwbólowe i uspokaja­jące. Na uszy zakłada się, tłumiące trzask wyładowań, słuchawki i chorzy słuchają muzyki.

Naocznie miałem możność przekonać się o dużej przydatności i skuteczności tej metody w kruszeniu pojedynczych i mnogich oraz odlewowych kamieni mied­niczki, kielichów, a także kamieni w moczowodzie w odcinku lędźwiowym jeżeli duże fragmenty złogów po skruszeniu utkwiły w moczowodzie. Gdy nie dało się skruszyć kamienia w jednym seansie, chorych poddawano powtórnie zabiegowi. Cza­sami chorych po dezintegracji złogu zachodziła konieczność wytworzenia przez­skórnej nefrostomii do czasu wydalenia fragmentów złogów.

Wyjątkowo usuwano złogi z moczowodu przy pomocy ureterorenoskopu, z uży­ciem pętli Zeissa lub koszyczka Dormia. W czasie miesięcznego pobytu nie wi­działem ani jednej otwartej operacji kamicy nerkowej.

Czas pobytu chorych w Klinice po dezintegracji nie był zwykle dłuższy niż. 2?5 dni.

Operacje endourologiczne wykonuje się w specjalnie do tego celu wyposażonej sali operacyjnej na parterze.

Klinika ma kilkanaście elektroresektorów i cystoskopów operacyjnych firmy Wolf. Sprzęt ten jest wyjaławiany w sterylizatorach gazowych. Płyny sterylne do operacji, produkowane przez firmę Fresenius, dostarcza się w 20 litrowych po­jemnikach plastikowych.

Codziennie wykonuje się kilka operacji endoskopowych w znieczuleniu ze­wnątrzoponowym. Są to elektroresekcje przezcewkowe gruczolaków i raków ster­cza oraz guzów pęcherza. Po raz pierwszy widziałem operacje gruczolaka i raka stercza, a także zwłóknienie szyi pęcherza metodą could punch. W zwłóknieniu szyji pęcherza metoda ta wydaje się być z wyboru, zapobiega bowiem wtórnemu zwłóknieniu szyi i zwężeniu cewki moczowej. Trudna technicznie w wykonaniu profesora Frohmiillera była bardzo przekonywująca.

Otwarte operacje urologiczne wykonuje się na jednej z sal bloku operacyj­nego. Sala operacyjna wydzielona dla urologii posiada pomieszczenia dla mycia rąk, dla zespołów operacyjnych, pokój do znieczulenia i wyprowadzania chorych z uśpienia oraz pomieszczenia podręczne na sprzęt chirurgiczny.

Bardzo dobra organizacja pracy, imponująca fachowość pielęgniarek, a zwłasz­cza instrumentariuszy-pielęgniarzy niezwykle ułatwia przeprowadzanie nawet bar­dzo skomplikowanych operacji.

Profesor Frohmiiller zajmuje się niemal wszystkimi dziedzinami urologii, jak­kolwiek najchętniej urologią onkologiczną. Posiada niezwykle duże doświadczenie i dysponuje znakomitą techniką operacyjną, a zakres wykonywanych przez niego operacji jest rozległy. W czasie pobytu miałem możność asystowania do wszyst­kich operacji wykonywanych przez Profesora i do znacznej liczby wykonywanej przez asystentów. Były to operacje pobierania nerek do przeszczepów, operacje przeszczepów nerek, które w Wurzburgu wykonują urolodzy, operacje plastyczne w zwężeniu połączenia miedniczkowo-moczowodowego, radykalne operacje w raku nerki, które wykonuje się u ludzi młodych z dostępu przezotrzewnowego z usunię­ciem węzłów chłonnych wzdłuż głównych naczyń, a u chorych z dużym ryzykiem operacyjnym z dostępu pozaotrzewnowego. Miałem możność zobaczyć operację wy­cięcia guza jednej nerki usytuowanego w części środkowej nerki. Operację tę wy­konał Profesor w lokalnym oziębieniu. Bardzo ciekawe i przejrzyście wykonywano operacje pozaotrzewnowej limfadenektomii w guzach jąder zmodyfikowaną techni­ką.

Głównym celem mojego pobytu było zaznajomienie się z techniką radykalnej prostatektomii wykonywanej w raku stercza. Klinika zajmuje się tym problemem od 20 lat, jest liczącym się w Europie w tej dziedzinie Ośrodkiem.

Przygotowanie chorych do radykalnej prostatektomii poprzedza staranne ba­danie diagnostyczne dla ustalenia rozpoznania i stopnia zaawansowania nowotwo­ru. Do tego celu służy urografia oraz Ultrasonografia na drodze przezbrzusznej i przezodbytniczej. Rozpoznanie ustala się na podstawie badania cytologicznego, wykonanego drogą punkcji obu płatów. Wykonuje się również badania bioche­miczne takie jak: aktywność fosfatazy kwaśnej i jej frakcji sterczowej (PAP), ak­tywność fosfatazy zasadowej, a także określenie stężenia swoistego antygenu ster­czowego (PSA).

Do radykalnej prostatektomii kwalifikuje się chorych w stadium A2 (To, No, Mo), B1 (T1, N0 Mo), B2 (T2, No, Mo) i C (T3, N0 M8). Operacje wykonuje się z dostępu pozałonowego. Cięciem w lini środkowej nad spojeniem łonowym odsłania się na­czynia biodrowe i okolicę otworu zasłonowego, z tych miejsc pobiera się węzły chłonne do doraźnego badania histopatologicznego. Operację wykonuje się obu­stronnie. Ujemny wynik badania histopatologicznego jest podstawą do operacji ra­dykalnej. Dalsze etapy operacji przebiegają następująco. Wypreparowuje się, pod-kłuwa i przecina żyłę głęboką prącia, następnie przecina się wiązadła boczne ster­cza. Należy zwrócić uwagę na oszczędzanie pęczka naczyniowo-nerwowego pod­brzusznego. Stercz odcina się na wysokości szczytu, tuż za przewodem wytrys­kowym, tak by nie uszkodzić włókien zwieracza wewnętrznego. Następnie oddziela się go od prostnicy wraz z pęcherzykami nasiennymi i odcina na wysokości szyji pęcherza. Do obu moczowodów wprowadza się cewniki moczowodowe i pojedynczy­mi szwami zwęża się otwór pęcherza tak, by zespolić go z kikutem cewki moczo­wej. Na zespolenie zakłada się 5 szwów, do pęcherza wprowadza się cewnik Fo­leya, usuwa się cewniki moczowodowe. Pozostawia się staranny drenaż okolicy pozałonowej.

Operacji takich wykonuje się w Klinice 20?25 rocznie. Ogólna liczba radykal­nych prostatektomii w Klinice przekracza 200. Dziesięcioletnie przeżycia uzyskano u conajmniej 1/4 chorych.

Jako powikłania śródoperacyjne spostrzegano uszkodzenie moczowodów, uszko­dzenie odbytu, limfocele, krwawienie z miednicznych splotów naczyniowych, nie­drożność jelit, ostrą niewydolność nerek. Do późnych następstw operacji zaliczano nietrzymanie moczu, zwężenie cewki oraz impotencję. Mimo tych powikłań rady­kalna prostatektomia stanowi jedyną możliwość całkowitego wyleczenia.

Jeżeli stwierdzono przerzuty w węzłach chłonnych wykonuje się jedynie obu­stronną orchiektomię.

Guzy pęcherza moczowego leczy się w Klinice wg ustalonych zasad.

Przezcewkowa elektroresekcja w stadium Ta?T2, guzy takie stanowią około 70% leczonych chorych.

Cystektomia radykalna w guzach stadium T2?T3 z naciekaniem przydanki, guzy nawrotowe po radioterapii, guzy naciekające stercz, brodawczakowatość pęcherza i TiS, które nie zareagowały na leczenie chemioterapią.

Częściową resekcję wykonuje się w guzach naciekających mięśniówkę, zloka­lizowanych w uchyłkach i nietypowo usytuowanych.

Klinika prowadzi również leczenie guzów pęcherza przy pomocy chemioterapii miejscowej i systemowej. Cystostatykiem używanym do leczenia miejscowego jest mitomycyna C i stosuje się ją również w profilaktyce guzów TA?T1 oraz Tis. Ku­rację prowadzi się przez 12 miesięcy. Stosuje się również wlewki BCG.

Chemioterapię systemowa z zastosowaniem cisplatyny, metotreksatu, adriblas­tyny prowadzi się u chorych 7. przerzutami lub po radykalnej cystektomii.

Do rozpoznawania i kontroli guzów pęcherza stosuje się badania cytologiczne osadu moczu, cystoskopię z pobraniem wycinków z 6 punktów pęcherza (mapping) oraz ultrasonografię.

Liczną grupę stanowili chorzy z guzami jąder. Po ustaleniu rozpoznania przy pomocy ultrasonografii oraz oznaczenia markerów (AFP, HCG), chorych operowano. W pierwszym etapie z cięcia nad wiązadłem pachwinowym usuwa się jądro wraz z powrózkiem nasiennym. W drugim etapie, zwykle w 7 do 10 dni po usunięciu jądra, usuwa się pozaotrzewnowo węzły chłonne metodą zmodyfikowaną. Operacja ta polega na pozostawieniu węzłów chłonnych poniżej tętnicy krezkowej dolnej po stronie przeciwnej guzowi jądra. Pozwala to zachować u chorego niezaburzony wytrysk. Postępowanie takie stosuje się w guzach nienasieniakowatych. W guzach nasieniakowatych stosuje się po hemikastracji napromienianie. Nadzór nad chorymi polega na oznaczaniu co 2 miesiące markerów i w razie wzrostu ich wartości za­stosowanie chemioterapii.

Bardzo dużą wagę przywiązuje się w Klinice do zajęć dydaktycznych ze stu­dentami. Wykłady i seminaria, prowadzone raz w tygodniu, są przez Profesora starannie przygotowane i ilustrowane ciekawymi przeźroczami. Zajęcia te są obo­wiązkowe. Są urozmaicono interesująca demonstracją chorych. Studenci w czasie zajęć praktycznych asystują do operacji, biorą udział w badaniach endoskopowych i ultrasonograficznych, cewnikują chorych.

Od 10 do 12 lutego 1989 odbyło się w Wurzburgu Międzynarodowe Sympozjum Urologiczne na temat Leczenie zaawansowanego raka stercza. Sympozjum zorga­nizowała Klinika Urologii pod kierunkiem prof. H. Frohmiillera przy współudziale firmy Essex z Monachium. Dzięki zaproszeniu mnie przez prof. Frohmiillera mia­łem możność brać udział w posiedzeniach naukowych i imprezach towarzyszących.

Program naukowy, zorganizowany w dwu sesjach z udziałem tak zwanych naukowców jak prof. R. C. Benson z Jacksonvill z Mayo Clinic, F. Debruyne z Ńij-megen, M. Eisenberger z Baltimore, F. Lund z Kopenhagi, F. H. Schroder z Rotter-damu i wreszcie H. Frohmiiller sprawił, że ta monotematyczna sesja była nie­zwykle ciekawa. Przedstawiono w sposób niezwykle ciekawy nowy trend w le­czeniu hormonalnym zaawansowanego raka stercza przy pomocy flutamidu, leku blokującego receptory androgenów jądrowych i nadnerczowych w sterczu i analogu hormonu podwzgórza LHRH, który hamuje endogenne wydzielanie LHRH, co w os-statecznym efekcie obniża poziom androgenów we krwi. Leczenie tego typu, jak­kolwiek kosztowne, daje dobre rezultaty bez ubocznego działania estrogenów.

Ciekawie przygotowane referaty i ożywiona dyskusja umożliwiły wyrobienie sobie poglądu o współczesnych trendach w tej dziedzinie leczenia. //. Frohmiillera. Tak Profesor jak i jego Zastępca doc. dr med. M. Wirth oraz po-

Z niezwykłą wdzięcznością i satysfakcją wspominam pobyt w Klinice prof. zostali Współpracownicy poświęcili wiele cennego czasu dla przekazania mi swoich doświadczeń i praktycznych rad. Bardzo wiele mogłem w tym czasie poczynić ob­serwacji i wiele się nauczyć. Przekazane mi doświadczenia mogę zastosować w Kli­nice, a zwłaszcza wprowadzić technikę radykalnej prostatektomii, której jestem entuzjastą.

Wartość naukową, praktyczną i organizacyjną pobytu ocenia bardzo wysoko.