SPRAWOZDANIE Z POBYTU SZKOLENIOWEGO W KLINICE UROLOGII KATOLICKIEGO UNIWERSYTETU W NIJMEGEN (HOLANDIA)
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1989/42/4.

Od 18, 03. 1989 do 22. 04. 1989 r. przebywałem na zaproszenie prof. F. De­bruyne na szkoleniu w kierowanej przez niego Klinice Urologii Katolickiego Uni­wersytetu w Nijmegen.

Klinika mieści się w kompleksie szpitalnym Uniwersytetu, gdzie na potrzeby urologi przeznaczonych jest ogółem 50 łóżek szpitalnych, które rozmieszczone są również poza samą Kliniką w innych oddziałach (klinika chirurgii dziecięcej, trans­plantologia oraz nefrologia). Taki układ organizacyjny pozwala na zapewnienie kwalifikowanej pomocy pielęgniarskiej wszystkim leczonym przez urologów cho­rym, w tym bardzo małym dzieciom, bez potrzeby tworzenia wieloprofilowych od­działów urologicznych. Poza Profesorem pracuje tam 16 lekarzy. Ośmiu zatrudnio­nych jest na stałych etatach pozostałych zaś 8 lekarzy ? rezydenci, lekarze specja­lizują się w urologii w 6-letnim cyklu. Każdy z rezydentów szkoli się wg szcze­gółowo opracowanego planu, obejmującego wszystkie działy nowoczesnej urologii w tym ESWL, endourologię, urologię dziecięcą, urodynamiką oraz w niektórych przypadkach pracę naukową w laboratoriach prowadzących badania podstawowe nad nowotworami układu narządów moczowych. Należy szczególnie podkreślić fakt stałej współpracy Kliniki Urologii z ww. laboratoriami, w których pracują specjaliści z dziedziny biochemii i biologii molekularnej, będący członkami jednego zespołu leczniczo-badawczego, którym kieruje osobiście prof. Debruyne. Do tema­tyki badawczej tych laboratoriów powrócę w dalszej części niniejszego sprawoz­dania.

Klinika prowadzi działalność leczniczą w oparciu o 2 sale operacyjne, z któ­rych jedna jest przystosowana do wykonywania zabiegów endoskopowych, gabinet ESWL wyposażony w aparat do kruszenia kamieni moczowych typu Lithostar firmy Siemens oraz usytuowaną tuż obok pracownię radiograficzną wyposażoną w moni­tory rtg i aparaty USG. W pracowni radiograficznej, którą użytkują również leka­rze innych specjalności, wykonuje się punkcje diagnostyczne nerek, w tym rów­nież w celu wytworzenia nefrostomii, lub usuwania kamieni nerkowych drogą przezskórnej litotrypsji, oraz stercza. Wszystkie punkcje nerek prowadzi się pod kontrolą USG w skojarzeniu, w razie potrzeby, z podglądem na monitorze rtg

Pracujący w Klinice lekarze są delegowani do pracy w mieszczącej się w tym samym budynku przychodni urologicznej wg wcześniej ułożonego planu.

Praca zaczyna się o 7.30 i trwa do godziny 19.00 bez żadnej przerwy z tym, że każdy lekarz ma możliwość spożycia gorącego posiłku w ciągu dnia w przy­szpitalnej, bardzo dobrej restauracji. W porannej odprawie biorą udział wszyscy lekarze, ale potem wszyscy rozchodzą się do zajęć zgodnie z planem. Wszystkie działy Kliniki mają swoich kierowników, którzy prowadzą poranne obchody, każdy u siebie, oraz z przydzielonymi im na ten dzień lekarzami. Operacje rozpoczynają się we wszystkich salach i gabinetach o godz. 8.00 i trwają nieprzerwanie do godz. 16.00, kiedy to wszyscy lekarze spotykają się na codziennym kominku z radiolo­gami. Około godz. 16.30 zaczyna się popołudniowa odprawa, w czasie której dokonuje się podsumowania całodziennej działalności, omawia powstałe trudności i ewen­tualne niepowodzenia, a także plan pracy na dzień następny. Zespół lekarzy prze­znaczony w danym dniu do pracy przy leżących w Klinice chorych omawia ich stan na podstawie obchodu popołudniowego. W ten sposób ocena chorych jest bar­dzo wnikliwa i opiera się na dwóch obchodach dziennie. Po odprawie popołudnio­wej odbywa się codziennie dyskusja z udziałem współpracujących z Kliniką spe­cjalistów z zakresu patologii, medycyny nuklearnej i urodynamiki. Najciekawsze są wtorkowe spotkania zespołu onkologicznego w składzie: lekarze klinicyści, radiolodzy i radioterapeuci, chemioterapeuci oraz oczywiście patolodzy. W takim gronie omawia się raz w tygodniu wszystkich chorych nowotworowych wybierając na drodze drobiazgowej dyskusji najwłaściwszy sposób leczenia. Wieczorne spotka­nia są przeznaczone dwa razy w tygodniu na omawianie nowości w piśmiennictwie urologicznym oraz prac naukowych prowadzonych w Klinice i laboratoriach nau­kowych.

Ostatnio laboratoria te prowadzą badania przede wszystkim nad komórkami nowotworowymi gruczołu krokowego 1 nerki, w mniejszym stopniu nad komór­kami nowotworowymi pęcherza moczowego. Do badań wykorzystuje się modelowe linie komórkowe ?wyprodukowane" niejako w hodowli in vitro na specjalnych pożywkach oraz pasażach zwierzęcych, a także ?świeże" komórki nowotworowe, które pobiera się w formie specjalnie konserwowanych wycinków w trakcie każdej operacji nowotworu. Wycinki te, jak również komórki linii modelowych, są prze­chowywane w temperaturze ciekłego azotu i nadają się do badań w okresie wielu lat. Pozwala to na badanie dawno temu pobranych wycinków wg nowoopracowa-nych technologii badawczych. Bada się np. wrażliwość in vitro poszczególnych no­wotworów na różne chemioterapeutyki, co jak do tej pory nie ma praktycznego zastosowania w leczeniu chorych. W trakcie badań okazało się, że poddanie guza stercza, wszczepionego szczurowi, działaniu fali uderzeniowej generowanej przez aparat do ESWL powoduje zwiększenie jego wrażliwości na winblastynę oraz po­wstawanie przerzutów częściej w węzłach chłonnych niż w płucach i kościach. Pro­wadzi się także badania nad aparatem genetycznym komórek nowotworowych używając, w razie potrzeby, ?wzmacniacza" DNA co pozwala na uzyskiwanie do badań dużych ilości DNA na zasadzie powielania zawartego w badanej komórce kwasu dezoksyrybonukleinowego. Bardzo zaawansowane są badania nad białkami komórkowych włókien pośrednich, czyli szkieletu komórkowego i regularności ich ekspresji w kolejnych pokoleniach badanych linii komórek nowotworowych.

Klinika posiada dla badania i leczenia chorych wszystkie stosowane we współ­czesnej urologii urządzenia techniczne i pełne instrumentarium dla celów endo-urologi jak i otwartej chirurgii. W powszechnym użyciu jest USG, tomografia komputerowa, a ostatnio także obrazy tkankowe uzyskane drogą rezonansu magne­tycznego. Imponujące jest instrumentarium sali endoskopowej począwszy od naj­nowszych urządzeń firmy Storz poprzez całą gamę wzierników, cewników, najczęś­ciej jednorazowego użytku. Lekarze uczą się elektroresekcji przezcewkowej obser­wując pracę doświadczonych urologów na kolorowych monitorach z użyciem kame­ry telewizyjnej podłączonej do okularu optyki elektroresektoskopu.

Stosowane w klinice metody lecznicze są odbiciem najnowszych tendencji świa­towych. Olbrzymia liczba metod leczniczych, w tym również eksperymentalnych, wymagała powołania specjalnego zespołu, który zajmuje się kwalifikacją poszcze­gólnych chorych do danej metody leczniczej. Dotyczy to przede wszystkim chorych na nowotwory i dokonuje się podczas posiedzeń zespołu onkologicznego.

W leczeniu raka nerki stosuje się nefrektomię radykalną uzupełnioną limfa­denektomią pozaotrzewnową. U chorych z przerzutami stosuje się interferon alfa i gamma. Jeżeli i to leczenie zawodzi, próbuje się terapii z użyciem winblastyny (0,15 mg/kg 1 raz na tydzień, przez 6 tygodni).

Guzy pęcherza leczy się zależnie od stopnia zaawansowania elektroresekcją, dopęcherzowymi wlewkami BCG ? szczepy RIVM lub Tice, cystektomia rady­kalną, chemioterapią ? cisplatyna z metotreksatem. Jako odprowadzenie moczu sto­suje się tam, gdzie to możliwe pęcherz trzymający mocz typu ?Indiana Pouch". Dopuszcza się w uzasadnionych sytuacjach stosowanie ileal conduit sposobem Brickera.

Raki gruczołu krokowego leczy się prostatektomią radykalną, a gdy leczenie operacyjne nie jest możliwe, stosuje się kastrację chirurgiczną lub farmakologiczną używając leku zoladex typu depot (nowość 1 wstrzyknięcie na 3 miesiące) w połą­czeniu z antyandrogenami.

Łagodny rozrost gruczołu krokowego leczy się elektroresekcją przezcewkową jeżeli masa gruczołu w USG nie przekracza 50,0 g., powyżej tej masy operuje się metodą otwartą sposobem Hryntschaka.

Nowotwory jąder leczy się agresywnie, zależnie od rodzaju guza, stosując sze­rokie wskazania do limfadenektomii pozaotrzewnowej. Leczenie chirurgiczne uzupeł­nia się bądź napromienianiem bądź chemioterapią wg schematu: cisplatyna, bleo­mycyna, wepesid.

Zwężenie cewki operuje się niemal wyłącznie za pomocą uretrotomii we­wnętrznej.

Nietrzymanie moczu u kobiet leczy się między innymi wszczepianiem sztucznego zwieracza. Nie wyróżnia się jednak jakiegokolwiek sposobu operacji, lecząc zależnie od sytuacji.

W Klinice jak już wspomniałem, operuje się wady rozwojowe układu narządów moczowych u dzieci i u dorosłych. Operacji dokonuje najczęściej dr J. de Vries, którego wyjątkową sprawność cenią bardzo wysoko wszyscy pracownicy Kliniki.

W zakresie impotencji stosuje się szczegółową diagnostyką, używając do po­miaru przepływów krwi aparaturę USG o kolorowym obrazie z możliwością po­miaru zjawiska Dopplera, kawernosometrię i kawernosografię. Bada się zjawisko sztucznej erekcji po wstrzyknięciu do ciał jamistych papaweryny. Każdego chorego szczegółowo bada neurolog i seksuolog, oznacza się poziomy niektórych hormonów. W razie braku możliwości leczenia farmakologicznego lub psychoterapii wszczepia się chorym protezy do ciał jamistych AMS 800 z możliwością zmiany ich sztyw­ności przez chorego, poprzez uruchamianie odpowiedniej, wszczepionej do moszny pompki.

Kamienie moczowe kruszy się, bez względu na ich lokalizację, w tym w mo­czowodach, używając aparatu do ESWL firmy Siemens. Okres oczekiwania na rozkruszenie jest bardzo krótki, a chorych pilnych leczy się w trybie interwen­cyjnym, od razu. Skuteczność tej metody w leczeniu kamieni moczowych, włącza­jąc w to również kamienie moczowodowe sięga ponad 90,0%.

W czwartki, które są dniami bez operacji, wszyscy lekarze pod przewodnictwem Profesora dokonują ogólnego obchodu wszystkich leżących w Klinice chorych. Wszyscy lekarze są wyposażeni w urządzenia alarmowe, połączone z siecią tele­foniczną, działającą na terenie całej Holandii. Nie ma lekarza dyżurnego w Kli­nice, ani w godzinach nocnych, ani w sobotę i niedzielę. W razie potrzeby wzywa-się lekarza pełniącego dyżur pod telefonem.