PRZEGLĄD CZASOPISM ZAGRANICZNYCH
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1989/42/4.

Von Ahlen H., von Staujfenberg A., Porst H., Vahlensieck W.; Inguinale Metasta-sierung von Hodentumoren im Stadium I (Przerzuty pachwinowe guzów jądra w I okresie). Urologe (A), 1988, 27, 275

Spośród 152 chorych z guzem jądra w okresie I przerzuty w węzłach pachwi­nowych pojawiły się u 9. Tylko u 3 zdołano ustalić czynniki sprzyjające tej, w tym okresie, rzadkiej lokalizacji przerzutów. Raz można było przypisać je mosz-nowemu dostępowi do hemikastracji, raz zajęciu przez nowotwór najądrza i po­wrózka nasiennego i raz u 1 chorego nowotwór przeszedł na mosznę. U 6 dalszych chorych przyczyny nie wykryto. Jak widać, pogląd o uwarunkowaniu przerzutów pachwinowych przede wszystkim manipulacjami w mosznie np. nakłuciem bioptycz-nym jądra, u większości takich chorych nie sprawdza się. Znacznie częstsze są przerzuty pachwinowe w dalszych stadiach zaawansowania przede wszystkim wte­dy, gdy przerzuty wzdłuż naczyń jądrowych wewnętrznych zablokują odpływ chłonki do węzłów wnęki nerkowej i skierują ją wstecz do niżej leżących węzłów biodrowych. Leczenie polega na wycięciu połowy moszny i wyjęciu węzłów pachwi­nowych. Postępowanie to przeprowadza się równocześnie z hemikastracją jako ru­tynowe postępowanie zapobiegawcze, jeżeli w wywiadzie znajdujemy czynniki sprzyjające przerzutom, np. operacje wodniaka jądra lub przepukliny albo nakłu­cie bioptyczne jądra, albowiem wskutek tych zabiegów rozwija się oboczne krą­żenie chłonki, sprzyjające przerzutom pachwinowym. Przerzuty pachwinowe po­garszają rokowanie, świadczą bowiem często o obecności odległych przerzutów. Współistnieją z nimi nieraz niebezpieczne przecieki z naczyń chłonnych do żyl­nych, które można wykazać limfografią i to właśnie przyczynia się do odległych przerzutów. Przeciw rutynowej hemiskrotektomii i usuwaniu węzłów pachwino­wych przemawia częsty potem (do 40,0%) obrzęk (lymphoedema) kończyny dolnej lub tylko jej górnej części. Z drugiej strony przerzuty pachwinowe są wrażliwe na cytostatyki. Wielu autorów sądzi, że obecność czynników sprzyjających przerzu­tom pachwinowym w wywiadzie, nie stanowi przeciwwskazania do taktyki ?czujne­go wyczekiwania" w I okresie nienasieniakowych guzów jądra. Stanowi natomiast wskazania do ?rozszerzonej" hemikastracji z usunięciem węzłów biodrowych, jeżeli są dotykowo lub wzrokowo powiększone. W późnych stadiach guza jądra przerzuty pachwinowe spotyka się często. Mogą powstać przerzuty kontralateralne poprzez międzypachwinowe, nadołnowe lub podłonowe drogi chłonne. Jerzy Zieliński Stief Ch, G., Diederichs W., Benard F., Bosch R., Lue T. F., Tanagho E. A.: The diagnosis of venogenic impotence: dynamic or pharmacologic cavernosometry? (Roz­poznanie niemocy płciowej z przyczyny żylnej: kawernozometria dynamiczna czy farmakologiczna?). J. Urol., 1988, 140, 1561.

Kawernozometria, tzn. pomiar odpływu żylnego z ciał jamistych podczas wzwo­du, służy do wykrywania tej postaci niemocy płciowej, którą wywołuje nadmierny odpływ żylny. Określa się wielkość tego odpływu ilorazem ciśnienia, pod którym trzeba wypełniać solą fizjologiczną ciała jamiste, aby zapoczątkować ich wzwód i ciśnienia, koniecznego dla podtrzymania wzwodu. Jeśli następnie zastąpić sól fizjologiczną płynem cieniującym, można uwidocznić rozszerzone naczynia żylne, a całe to badanie obejmuje się nazwą dynamicznej kawernozografii (Virag). Autorzy wykazali w oparciu o doświadczenia na psach, że bardziej miarodajna jest kawernozografia we wzwodzie spowodowanym wstrzyknięciem papaweryny czyli tzw. farmakokawernozografia. Żyły odprowadzające krew z ciał jamistych u zdrowego nie wypełniają się podczas takiego wzwodu, uwidaczniają się nato­miast w niemocy spowodowanej ucieczką krwi żylnej. Tej różnicy nie można wy­raźnie uwidocznić we wzwodzie spowodowanym infuzją płynu, gdyż wtedy znacz­ny odpływ żylny wykazują zarówno zdrowi, jak impotenci z przyczyn żylnych. Jerzy Zieliński Kennedy T. L., Preminge G. M.: Flesible cystoscopy (Wziernikowanie pęcherza giętkim cystoskopem). Urol. Clin. N. Am., 1988, 15, 525.

Giętkie cystoskopy używa się od około 5 lat. Mają kaliber około 15 Charr, długość około 25 cm, dodatkowy kanał roboczy ma kaliber 6 Charr, wyginają się o około 210?220° w jedną stronę i 90° w drugą. Kąt widzenia wynosi około 65? 85°, w powietrzu jest większy, ale częściej używa się wody. Znieczulenie miejsco­we, jak do cewnikowania, wystarczy. Ale głęboką biopsję lub elektroresekcję trze­ba poprzedzić miejscowym wstrzyknięciem lignokainy przez cewnik moczowodowy z igłą. Pozycja chorego jest dowolna, nawet zesztywnienie w stawach biodrowych w przykurczu nie przeszkadza, chory leży wtedy na plecach. Nie przeszkadzają półsztywne protezy prąciowe. Jakość obrazu i pole widzenia są wciąż jeszcze we wziernikach sztywnych lepsze. Cewnikowanie moczowodu, biopsja, elektroresekcja guza i inne zabiegi są możliwe. Nie wchodzi w grę litotrypsja. Odessanie skrzepów jest bardzo utrudnione, w krwiomoczu lepszy jest sztywny wziernik. Nie można cewnikować obu moczowodów jednocześnie. Łamliwość światłowodów zmniejsza czas używalności wziernika. Najszersze zastosowanie znalazł giętki cystoskop do zasondo-wania moczowodu przed ESWL wykonywaną bez narkozy. Jednym wziernikowa­niem można obejrzeć cewkę i pęcherz. Giętkie cystoskopy są wodoszczelne i nadają się do wyjaławiania gazowego. W przyszłości giętkie cystoskopy optyczne zostaną prawdopodobnie zastąpione przez giętkie wideocystoskopy, które przenoszą obraz na ekran bez pośrednictwa światłowodów, dają obraz lepszej jakości i pozwalają na jego rejestrowanie. Giętkie cystoskopy wytwarza się też w postaci nadającej się także do nefroskopu (uniwersalny wziernik giętki). Ceny nie są znacznie wyż­sze od wzierników sztywnych. Jerzy Zieliński Jaeger N,, Weissbach L., Hartlapp J. H., Vahlensieck W.: Risiko und Nutzen der Behandlung retroperitonealer teratoider ?Bulky" ? Tumoren (Ryzyko i korzyści z leczenia zaotrzewnowych bardzo dużych guzów potworniakowatych). Urologe (A), 1988, 27, 283.

Wśród 128 takich chorych 52 miało dodatkowe przerzuty narządowe, a 44 na­leżało do daleko zaawansowanych t.zn. guzy zaotrzewnowe były wyczuwalne, prze­rzuty płucne były liczne (ponad 20) lub/i duże albo współistniały przerzuty kostne, wątrobowe, mózgowe. Autorzy wyłączyli ze swoich rozważań tych chorych, którzy po wstępnej chemioterapii byli wyleczeni i nie wymagali limfadenektomii. Chemio­terapia wstępna obejmowała prócz cisplatyny, winblastyny i bleomycyny jeszcze ifosfamid. Uszkodzenie szpiku kostnego wystąpiło u wszystkich chorych, a u 107 wskutek obniżenia odporności pojawiła się wysoka gorączka i dreszcze, u 43 objawy kliniczne posocznicy, potwierdzone u 19 posiewem krwi. Wszyscy chorzy wyły­sieli, 102 miało nudności i wymioty, a 48 zapalenie jamy ustnej. U wszystkich stosowano chemioterapię aż do częściowej remisji, żaden nie zmarł w następstwie chemioterapii. Średnio po 37 dniach od ukończenia ostatniego cyklu wszystkim wykonano pozaotrzewnową limfadenektomię, aby ich uwolnić od resztek prze­rzutów węzłowych. Operacje te są bardzo trudne, gdyż te resztki to najczęściej twarde, częściowo martwicze, płyty włókniste, pokrywające jednolicie wielkie na-naczynia i moczowody. Stąd 14 razy uszkodzono naczynia szypuły nerkowej, 19 razy wielkie naczynia brzuszne, 5 razy moczowód, 4 razy jelito, mimo że opera­torzy należeli do najsprawniejszych. Uszkodzenia zmusiły 9 razy do wycięcia nerki, 5 razy do nałożenia łaty na naczynie, 3 razy do użycia protezy naczyniowej i 3 razy do zasondowania moczowodu. Czterech chorych zmarło po operacji. Przy­czyny: pęknięcie tętnicy głównej w 9 dniu, zator tętnicy płucnej, obrzęk płuc, ropowica pozaotrzewnowa. Operacje trwały 4,5?17 (średnio 6,5) godzin, z średnią utratą krwi 3,5 1. Mimo to są opłacalne: spośród 128 chorych, średnio po 43 mie­siącach, 91 żyje bez wznowy, 22 zmarło skutkiem postępu raka, 15 pozostaje w le­czeniu. Wśród zmarłych byli wyłącznie chorzy ze zmianami najdalej zaawanso­wanymi. Jerzy Zieliński Jaeger P., Hauri D.: Die retroperitoneale Lymphadenektomie beim nichtsemino-matosen Hodentumor in den Stadien I, II a und II b (Pozaotrzewnowa limfade­nektomia w nienasieniakowych guzach jądra w okresie I, II a, II b). Urologe (A), 1988, 27, 251.

W ciągu 15 lat leczono 371 chorych, w tym u 190 wykonano pozaotrzewnową limfadenektomię. Z tych 371 było 250 guzów nienasieniakowych, a 9 ?rzadkich". Limfadenektomię wykonywano z cięcia piersiowo-pozaotrzewnowego, bez otwarcia otrzewnej. Może dzięki temu nie było nigdy niedrożności porażennej jelit ani po­operacyjnego rozejścia się szwów powłokowych. Wśród 102 chorych w okresie kli­nicznym I, 10 miało już po 6 miesiącach od limfadenektomii, najpóźniej po 18 miesiącach, przerzuty odległe; tylko 3 przeżyło po chemioterapii, 7 zmarło zanim stała się znana. Spośród 40 chorych w okresie IIa (przerzuty pozaotrzewnowe mniejsze niż 2 cm) 14 miało pooperacyjną progresję tzn. przerzuty odległe, na­tomiast w okresie IIb (przerzuty średnicy 2?5 cm) spośród 34 chorych progresję miało 20 (59,0%). Obecnie stosuje się po limfadenektomii 2 cykle chemioterapii, a odsetek progresji spad! do 14,0. Spośród śródoperacyjnych powikłań limfadenek­tomii wymienić trzeba utratę nerki skutkiem niezamierzonego przecięcia tętnicy nerkowej. Późne, pooperacyjne powikłania stanowiły 8,9°/o, a obejmowały krwotoki późne i uszkodzenia moczowodu. Brak wytrysku (27,0%) polegał w 10,0% na wy­trysku wstecznym, a w 90,0% na braku emisji.

Konkluzje. Limfadenektomia jest wskazana w okresie IIa i IIb, a w okresie I tylko wtedy, kiedy są poszlaki przemawiające za IIa. Tylko w pewnym okresie I można jej zaniechać i ograniczyć się do starannej obserwacji. W razie progresji wskazana jest w okresie I i IIa chemioterapia, w okresie IIb chemioterapię stosuje się po limfadenektomii, w okresie IIc zaczyna się od chemioterapii. Jerzy Zieliński Weingarten J. L., Cromie W. J.: The Mitrofanoff principle, an alternative form of continent urinary diversion (Zamknięte, nadpęcherzowe odprowadzenie moczu sposobem Mitrofanowa). J. Urol., 1988, 140, 1529.

Opisano je w r. 1980, najpierw w neurogennej dysfunkcji pęcherza moczowego. Ureteroileostomia skórna rozpowszechniona szczególnie w urologii dziecięcej przed około 25 laty wywołuje na dłuższą metę niezadowolenie chorych, przede wszystkim z powodu konieczności noszenia zbiornika. Stąd problem: jak zapewnić choremu, aby był suchy, bez narażenia górnych dróg moczowych i nerek na zakażenie i zastój? W tym celu trzeba spełnić 3 wymogi:

1.wytworzyć dostatecznie duży, niskociśnieniowy zbiornik na mocz,

2.zapobiec wstecznemu odpływowi z niego do nerek, 3. umożliwić okresowe opróż­ nianie go przez samocewnikowanie przez szczelny przewód łączący zbiornik ze skórą. Metoda Mitrofanowa rozwiązuje te zadania tworząc 1. zbiornik z pęcherza, ewentualnie powiększonego drogą ileo- lub kolocystoplastyki, ze szczelnym zaszy­ ciem pęcherzowego ujścia cewki moczowej, 2. po przecięciu jednego z moczowodów w połowie długości, wszczepia się górny jego kikut do drugiego moczowodu, na którego ujściu pęcherzowym wykonano ewentualnie poprzednio operację przeciw­ odpływową. 3. dolny kikut przeciętego moczowodu wszczepia się górnym końcem w skórę, ewentualnie wykonawszy uprzednio na jego końcu pęcherzowym operację

przeciwodpływową. Ten dolny kikut moczowodu jest z reguły wąski i szczelny i nadaje się do samocewnikowania cewnikiem nr 8 lub 12, które wykonuje się 5?6 razy dziennie. W pierwotnej wersji tej metody posługiwano się w tym celu wyrostkiem robaczkowym wszczepionym przeciwodpływowo do pęcherza, a dru­ gim, szerszym końcem do skóry. Autorzy opisują troje dzieci, u których zastoso­ wali jedną lub drugą metodę Mitrofanowa z powodzeniem. Jest napewno łatwiej­ sza niż wytworzenie szczelnego pęcherza jelitowego sposobem Kocka. Zamknięcie ujścia wewnętrznego cewki, nasuwające często trudności techniczne, jest konieczne tylko w razie nietrzymania moczu. Jerzy Zieliński

Narayan P., Lillian D., Hellstrom W., Hedgcook M., Jajodia P. B., Tanagho E. A.: The benelits of combining early radionuclide renal scintigrąphy with routine bone scans in patients with prostate cancer. (Korzyści z kojarzenia wczesnej scynty­grafii nerkowej z rutynową scyntygrafią kośćca u chorych na raka stercza). J. Urol., 1988, 140, 1448.

Izotopy używane do scyntygrafii kośćca są szybko wydzielane przez nerki. U.79 chorych wykonano scyntygrafię nerek, polegającą na 24 zdjęciach w pierw­szej minucie po wstrzyknięciu dwufosforanu technetu 99 m i 12 zdjęciach w na­stępnych 24 minutach. Po 3 godzinach wykonywano zdjęcia kośćca. Dla porównania wykonywano raz USG lub TK nerek, albo urografię dotyczyło to tylko wstępnej serii chorych i miało na celu ocenę wartości metody. U 10 chorych scyntygrafia nerek była prawidłowa, u 45 chorych spośród 49 wykryła anomalię kory nerkowej (jednakże z 4 wynikami fałszywie dodatnimi), wykryta 15 spośród 32 torbieli, wykryła 5 na 5 ostrego zastoju moczu w nerce i 8 spośród 12 zastój przewlekły, w pozostałych 4 wykazała tylko afunkcję, nie wykrywając zastoju jako jego przy­czynę, 4 razy na 17 scyntygraficzne rozpoznanie zastoju nerkowego było błędnie dodatnie. Badanie to jest opłacalne i oszczędza czas, pozwalając uniknąć uro­grafii względnie USG nerek, wyjąwszy sytuacje niejasne. Jerzy Zieliński Ahlering Th. E., Weintraub Ph., Skinner D. C: Management of adult sarcomas of the bladder and prostate (Leczenie mięsaków pęcherza moczowego i stercza u dorosłych). J. Urol., 1988, 140, 1397.

W ciągu 10 lat leczono u 11 chorych mięsakowate mięśniaki gładkokomórkowe, a u 3 chorych prążkowanokomórkowe. Z pierwszych 11 żyje 9 bez nawrotu, 1 zmarł z powodu mięsaka, a 1 wypadł z obserwacji. Spośród 3 chorych drugiej grupy, tylko 1 żyje dwa lata, 2 zaś szybko zmarli. Różnica rokowania w tych dwu grupach jest od dawna znana. Natomiast w grupie pierwszej wyniki autorów są najlepsze z dotychczas podawanych.

Spośród 11 guzów gładkokomórkowym 7 wychodziło z pęcherza, a 4 ze ster­cza. Z tych 11 guzów 6 miało nieduże rozmiary i te usunięto operacyjnie (cysto-prostatectomia radicalis), a w razie stwierdzenia nowotworu w brzegu usuniętego bloku lub w węzłach stosowano pooperacyjne napromienianie. W guzach dużych zaczynano od chemioterapii adriamycyną i cisplatyną (w 2?3 seriach), ewentual­nie dodatkowo napromieniano, po czym wykonywano radykalną operację (wy­trzewienie miednicy). Jeśli w usuniętym guzie było jeszcze żywe utkanie nowotwo­rowe, stosowano cytostatyki także po operacji.

Spośród 3 guzów prążkowokomórkowych jeden dał liczne przerzuty węzłowe, a chory zmarł w 4 miesiące po operacji poprzedzonej chemioterapią. U drugiego, w wieku 271, radykalna prostatektomia, poprzedzona 4 cyklami chemioterapii i uzupełniona 45 Gy radioterapii, dała wyleczenie narazie na 2 lata. U trzeciego chorego przedoperacyjne, dotętnicze stosowanie adriamycyny i napromienianie, a następnie cystektomia i dalsze napromienianie nie dały efektu; leczenie przed­operacyjne nie wywarło żadnego wpływu na nowotwór.

Jerzy Zieliński

Merrill D.C.: Clinical experience with the Mentor inflatable prosthesis in 301 patients (Doświadczenie kliniczne z nadymaną protezą firmy Mentor u 301 cho­rych). J. Urol., 1988, 140, 1424.

W ciągu 5 lat wszczepiono tę protezę u 301 chorych w wieku 22 do 91 (!), średnio 51 lat. Skontrolowano 285 z nich, 96,8°/o nosi ją dotychczas. We wszczepio­nych 602 cylindrach nie znalazły się ani razu przedziurawienia ani ?tętniaki". W 3,0°/o wystąpiły powikłania, powodujące utratę protezy lub reoperację, zakażenie pojawiło się w 2,3°/o, a błąd techniczny chirurga ? w l,7%

Cylindry sporządzone są z poliuretanu. Wszczepia się protezę z cięcia poprzecz­nego pod spojeniem łonowym, zbiornik umieszcza się w mosznie. Cięcie nad spojeniem i umieszczenie zbiornika pod skórą brzucha daje gorsze wyniki. Wtórne operacje wykonuje się z dolnego cięcia podłużnego.

Przyczyna niemocy płciowej była przeważnie naczyniowa, często spowodowa­na cukrzycą lub miażdżycą.

W tej metodzie konieczność operacji naprawczych zdarza się znacznie rzadziej niż np. przy użyciu protezy Scotta. Wyniki są gorsze, jeśli wszczepienie jest po­wtórne, a nie pierwsze. Jerzy Zieliński Mueller E. J., Gmin Th W., Thompson J. U., Rodriguez F. R.: An evaluation of serial digital rectal examinations in screening for prostate cancer (Ocena seryj­nych badań palcem przez odbytnicę w wykrywaniu przesiewowym raka stercza) J. Urol., 1988, 140, 1445.

Rak stercza stanowi w USA 19,0% złośliwych guzów mężczyzn i zajmuje drugie miejsce po raku płuc, stanowi 10,0% rakowych zgonów mężczyzn. Aby zwiększyć odsetek uleczalności bada się seryjnie mężczyzn po 40 r. ż. Badania każdego cho­rego przeprowadzało 2 lub 3 lekarzy, aby zwiększyć wiarygodność wyników. Zba­dano 4843 mężczyzn, podejrzane guzki w sterczu znaleziono u 312, biopsja po­twierdziła obecność raka u 122 z tych 312 (39,0%). Dla oceny zaawansowania wy­konywano urografię, określano poziom kwaśnej fosfatazy sterczowej w surowicy krwi i wykonywano scyntygrafię kośćca. Porównując tę grupę z chorymi bada­nymi per rectum w poradni Przyklinicznej, którzy zgłosili się z jakimkolwiek do­legliwościami stwierdzono, że w grupie pierwszej odsetek uleczalnych (T1-2) cho­rych na raka stercza, był wyższy (76,0: 57,0°/o). Różnicę tę potwierdziło też ba­danie histologiczne wyciętego stercza (58,0 : 46,0%). Jest to jeszcze jeden argument za celowością seryjnego badania mężczyzn po 40 r.ż, dla wykrywania raka stercza w okresie uleczalności. Jerzy Zieliński Wade A. P. R., Hosking D. H,} Mac Ewan D. W., Ramsey E. W.: The excretory Uro­gram bowel Preparation ? is it necessary? (Czy potrzebne jest przygotowanie jelit przed urografią?) J. Urol., 1988, 140, 1473. 107 chorych ambulatoryjnych podzielono na 3 grupy. Wszystkich chorych utrzymywano na czczo przez co najmniej 8 godzin przed badaniem. W grupie I podawano wieczorem przed badaniem 2 łyżki olejku rycynowego, w II około 190 mg glikozydów senesowych, a w III 6?8 szklanek wodnistych płynów w ciągu doby. Jakość przygotowania jelita i urografii oceniano wg pięciostopniowej skali. Nie było istotnych różnic między trzema grupami. We wszystkich łącznie 91,0% zdjęć oceniono jako dobre lub bardzo dobre, a najwięcej doskonałych było w gru­pie III. Natomiast w obu pierwszych grupach było wiele skarg na dolegliwości. Konkluzja: zamiast środków przeczyszczających słuszniej jest zalecić w ciągu doby 6?8 szklanek wodnistych płynów. Jerzy Zieliński