PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

REFLEKSJE O CHIRURGII
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1990/43/1.

autorzy

Witold Rudowski
Z Kliniki Chirurgicznej Instytutu Hematologii w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr med. W. Rudowski

Rok 1989 to Jubileuszowy Rok Chirurgii Polskiej wyznaczony 100-le-ciem powstania Towarzystwa Chirurgów Polskich i dwoma wiekami chi­rurgii uniwersyteckiej w Polsce. W okresie tym chirurgia światowa i chirurgia polska przebyły daleką drogę ku współczesności i doskona­łości. W obecnej chwili jednak szereg zjawisk w naszej specjalizacji wy­maga refleksji i podjęcia decyzji, od których zależeć będzie jutro tej ważnej dyscypliny klinicznej. Pracując jako chirurg 43 lata chciałbym podzielić się kilku refleksjami, które nasuwają mi się z dyskusji na wiel­kich, międzynarodowych kongresach oraz uczestnictwa i wieloletniej pra­cy w International Federation of Surgical Colleges oraz Societe Interna­tionale de Chirurgie, a także przeglądu wybranego piśmiennictwa i do­świadczeń własnych.

Niewątpliwie kluczowe znaczenie w dzisiejszej i przyszłej historii specjalności zabiegowych ma miejsce chirurgia ogólna w programach szkolenia chirurgów i praktyce klinicznej. Wielu specjalistów jest zda­nia, iż stoimy wobec zmierzchu chirurgii ogólnej. Wyrażają oni opinię, iż proces zmierzchu chirurgii ogólnej rozpoczął się już bardzo dawno. Po­czątku tego zjawiska można upatrywać w tej odległej historycznie chwili, gdy od chirurgii ogólnej oddzieliły się okulistyka i otorinolaryngologia. Dalsze uszczuplenie domeny chirurgii ogólnej nastąpiło z chwilą wy­odrębnienia się i rozwoju neurochirurgii i ortopedii, a także chirurgii pla­stycznej. Z chwilą, gdy torakochirurdzy ogłosili narządy klatki piersio­wej za swą topograficzną dziedzinę działalności, a rozbioru narządów miednicy mniejszej dokonali między sobą ginekolodzy i urolodzy, zakres i obszar działania chirurga ogólnego ograniczył się do narządów jamy brzusznej, zwłaszcza układu trawiennego. Ale i ten układ, a nawet jego części stały się przedmiotem zainteresowania nowych specjalności: chi­rurgii gastroenterologicznej i super-specjalności chirurgii wątroby i dróg żółciowych. Nadszedł również dzień, gdy aorta brzuszna i tętnice koń­czyn stały się przedmiotem szczególnego zainteresowania chirurgów na­czyniowych.

Przez wiele lat niewzruszonym bastionem chirurgii ogólnej były choroby sutka, zwłaszcza rak. W tym zakresie chirurgia długo stawiała opór rosnącym wpływom onkologów i radioterapeutów. Obecnie jednak po latach doświadczeń i ocenie wielkiej liczby kontrolowanych badań klinicznych mamy dowody, iż klasyczne doszczętne odjęcie sutka sposo­bem Halsteada powinno być zastąpione ograniczonymi zabiegami chi­rurgicznymi uzupełnionymi innymi metodami, jak leczenie promieniami, chemio, czy hormonoterapią. Rak sutka wymaga dziś bardzo indywidual­nego, zespołowego i skojarzonego leczenia, w których chirurgia jest jednym, ale nie jedynym etapem postępowania.

Wyodrębnieniu się węższych specjalności w chirurgii towarzyszyły zawsze te same sprzeciwy i opory. Wyrażano obawy, iż każda nowa spe­cjalność zabiegowa, wyodrębniająca się z macierzystego pnia chirurgii ogólnej pomniejszy zdolności wszechstronnego działania chirurga ogól­nego powikła realizację programów szkolenia w tej ważnej dyscyplinie klinicznej, utrudni leczenie chorych dotkniętych złożoną patologią chi­rurgiczną. Przykładem takiej złożonej patologii są urazowe obrażenia wielonarządowe, których częstość w Polsce i w świecie z każdym rokiem wzrasta. W niektórych krajach wysoko rozwiniętych przypadki te le­czone są w specjalnych ośrodkach traumatologicznych lub medycyny przypadków nagłych (emergency medicine centers), przez zespoły spe­cjalistów z dziedziny chirurgii przypadków nagłych, neurochirurgii, or­topedii, torakochirurgii, chirurgii naczyniowej. Chirurga ogólnego w daw­nym rozumieniu zastępuje tu wielospecjalistyczny zespół, który zazwy­czaj koncentruje swą uwagę na jednym układzie w ustroju. Na pierwszy rzut oka koncepcja, iż przypadki nagłe, czy urazowe mają stanowić do­menę odrębnej specjalności chirurgicznej wydaje się niedorzeczna. Jest jednak sprawą bezsporną, iż postęp w chirurgu traumatologicznej wyma­ga istnienia takich zespołów, których naczelnym zadaniem jest leczenie szczególnie rzadkich, trudnych i złożonych przypadków obrażeń wielo­narządowych, dostarczonych transportem powietrznym w możliwie naj­krótszym czasie do specjalnych ośrodków traumatologicznych. W mniej­szych szpitalach i ośrodkach los chorych i odpowiedzialność za ich życie spoczywa na barkach chirurga ogólnego, działającego nie w specjalistycz­nym ośrodku, a w klinice czy oddziale ogólnej chirurgii. Chirurg ogól­ny musi być odpowiednio przygotowany do leczenia rannych, obrażeń urazowych i przypadków nagłvch. Chirurga takiego musi cechować umie­jętność podejmowania decvzji i wykonywania szerokiego zakresu ope­racji: od zabiegów torakochirurgicznych (z wyjątkiem serca), po opera­cje brzuszne, urologiczne, ginekologiczne i naczyniowe. Taki dobrze wy­szkolony chirurg ogólny z umiejętnością ustalenia prawidłowego rozpo­znania i podejmowania właściwych decyzji przed, podczas i po operacji może zapewnić, iż leczony będzie chorv człowiek, a nie zestaw układów, czy narządów. Dlatego wydaje się słuszne przeciwstawienie się dalszej, wąskiej specjalizacji w chirurgii z odchodzeniem od przygotowania i szko­lenia w chirurgii ogólnej. Obecnie w 100-lecie swego istnienia i działal­ności Towarzystwo Chirurgów Polskich musi się zastanowić nad miej­scem chirurgii ogólnej w dziedzinie wiedzy i praktyki chirurgicznej, bo­wiem fragmentacja chirurgii ogólnej z wszelkimi jej następstwami może osiągnąć etap, z którego nie ma odwrotu.

Sądzę, że jesteśmy zgodni z poglądem, iż wysoko specjalizowani chi­rurdzy powinni działać w wielkich szpitalach akademickich, czy ośrod­kach szpitalnych, w których odpowiednia liczba przypadków z ich spe­cjalności pogłębi ich doświadczenie, umiejętności i przygotowanie tech­niczne. Nie uzasadniona jest jednak wąska specjalizacja w małych tere­nowych, czy regionalnych szpitalach, w których choremu należy zapewnić wszystko, czego wymaga leczenie danego przypadku. Potrzebny tu jest ogólny chirurg, który w przypadku np. przenikającej rany brzucha, odpowiednio rozwiąże sprawę zranienia jelita, trzustki, wątroby, czy przerwania ciągłości dużych naczyń krwionośnych. Tworzenie w tych placówkach zespołu wąsko ukierunkowanych specjalistów, którzy kolej­no braliby udział w operacyjnym leczeniu chorego jest niesłuszne z me­dycznego i ekonomicznego punktu widzenia (1).

Troska o integrację chirurgii ogólnej uzasadniona jest względami nie tylko praktyczno-klinicznymi. Chirurgia ogólna jest dziedziną atrakcyjną, przyciągającą wielu uzdolnionych lekarzy może w większym stopniu, niż chirurgia wysokospecjalistyczna. Powstaje pytanie, dlaczego tak się dzie­je? Przede wszystkim dlatego, że chirurgia ogólna stwarza sposobność najbardziej wszechstronnego i pełnego leczenia chorego i podejmowania odpowiednich decyzji. Chirurg ogólny odpowiedzialny jest za ustalenie rozpoznania, za przygotowanie przedoperacyjne (2). Czy wobec postępów naukowych w dziedzinach podstawowych i medycynie klinicznej jest możliwe, aby chirurg uzyskiwał wysokie kwalifikacje w chirurgii ogólnej, tak teoretyczne, jak i techniczne? Odpowiedź na to pytanie jest twier­dząca z tym, że przygotowanie teoretyczne wymaga nieustającej pracy nad sobą, a techniczne stale pogłębiającego się doświadczenia klinicznego. Z pojęciem doskonałości technicznej we współczesnej chirurgii wiąże się wiele niejasnych sądów. Wielu lekarzy specjalności niezabiegowych jest przekonanych, iż doskonałość techniczna jest nierozłącznie związana ze specjalizacją. Z pewnością wyniki niektórych specjalnych operacji są lepsze w rękach tych, którzy bardzo często dany zabieg wykonują. Przy­kładem są np. operacje wycięcia przełyku; w serii niektórych chirurgów, którzy osiągnęli doskonałość techniczną nieszczelność zespolenia wynosi 0?l°/o, a śmiertelność pooperacyjna nie przekracza 2%. Całość wiedzy naszej o patologii i patofizjologii przełyku jest jednak zasługą chirur­gów ogólnych, a nie torakochirurgów bardziej zainteresowanych mecha­nicznym opanowaniem techniki operacji i sposobu odtworzenia ciągłości przełyku.

Pomimo, iż niektóre rodzaje operacji są sprawniej wykonywane przez chirurgów specjalistów, to dobre wyniki leczenia chirurgicznego zależne są same od poziomu wyszkolenia w chirurgii ogólnej. Niejednokrotnie chirurg z szerokim zakresem doświadczenia w chirurgii ogólnej może łatwo się przekonać, iż niektórzy wysoko wyspecjalizowani chirurdzy wcale nie są biegłymi operatorami.

Powracam do wielkiego problemu chirurgii ogólnej jakim są urazo­we obrażenia wielonarządowe, stanowiące obecnie jedną z naczelnych przyczyn śmiertelności i kalectwa we współczesnym społeczeństwie. Na­kazem chwili jest obecnie zwrócenie większej uwagi w programach szko­lenia chirurgów ogólnych na prawidłowe leczenie uszkodzeń narządu ruchu towarzyszących tak często obrażeniom narządów wewnętrznych. Dawniej złamania zajmowały 1/3 łóżek w oddziałach chirurgii ogólnej i leczone były przez chirurgów ogólnych. Dlaczego obecnie nie wrócić do zaspokojenia tych potrzeb, jakie stwarza życie? Sądzę, że najlepiej wykorzystał chirurga ogólnego w leczeniu obrażeń wielonarządowych Prof. Allgower w swej Klinice w Bazylei, tworząc jedyną w swym ro­dzaju szkołę operacyjną, której zasadą jest ?Bauch und Knochen", a więc równie biegłe leczenie operacyjne uszkodzeń narządów jamy brzusznej, jak i narządu ruchu. Wysoką klasę tej szkoły, w której główną rolę odgrywa ogólny chirurg potwierdziło już doświadczenie wielu lat i bogaty materiał kliniczny.

Bardzo wąska specjalizacja w chirurgii może doprowadzić do sytuacji absurdalnych. Znany jest przypadek w jednym z ośrodków amerykańs­kich, gdy specjalista (colorectal surgeon) podczas operacji z powodu uchyłkowatości esicy stwierdził kamicę pęcherzyka żółciowego. W oba­wie przed posądzeniem o ?malpractice" wezwał do zabiegu ?hepatobiliary surgeon" celem wykonania prostej cholecystectomii. Krańcową i równie absurdalną formą wąskiej specjalizacji jest stworzenie chirurga-specja-listy w zakresie jednej operacji (np. chirurga tętnicy wieńcowej). Tacy chirurdzy nie biorą udziału w ustalaniu rozpoznania, prowadzeniu przed i pooperacyjnym chorych. Cała ich działalność polega na technicznym wykonaniu zabiegu. Chirurgia zredukowana do tak ograniczonego po­ziomu nie wymaga chyba ani ukończenia wydziału lekarskiego, ani szko­lenia podyplomowego. Sądzę, że 2-letni staż w zawodowej szkole tech­niki chirurgicznej byłby aż nadto wystarczający.

Inne refleksje budzi nowa chirurgia, która coraz częściej wkracza do praktyki klinicznej, a która z całą pewnością rozpowszechni się na prze­łomie 20 i 21 wieku (3). Historię chirurgii można podzielić na 3 okresy: pierwszy od starożytności do połowy XIX w. Była to sztuka gwałtowna, brutalna, ablacyjna i amputacyjna, dla której istniały tylko ograniczone wskazania. Drugi okres do roku 1960 po wprowadzeniu anestezji i asep­tyki znamionowało wprowadzenie metod operacyjnych, wykonywanie wielu rozległych i złożonych zabiegów, dotyczących wszystkich narzą­dów w ustroju. Dostęp operacyjny (torakotomia, laparotomia, odsłonięcie nerki dla usunięcia kamienia) miał jednak wiele ujemnych skutków dla chorego.

Od roku 1960 dzięki coraz bardziej udoskonalonym narzędziom i po­stępowi techniki rozpoczął się nowy etap w historii chirurgii, gdy oka­zało się, iż wiele zabiegów można wykonać w sposób mało urażający i bezkrwawy. Straciła na aktualności zasada: duży chirurg ? duże cię­cie, mały chirurg ? małe cięcie. Przezskórna, endoskopowa nefrolitoto­mia, czy ultradźwiękowe kruszenie kamieni układu moczowego okazuje się skuteczne w 95% przypadków, usuwając w cień duże rozdziały uro­logii operacyjnej. W większości przypadków klasyczne usunięcie ster­cza zastępuje dziś przezcewkowa elektrosekcja stercza. W chirurgii gastroenterologieznej przezskórne usuwanie kamieni wykonuje się giętkimi endoskopami przezwątrobowo, jak też Przezotrzewnowo sztywnym endoskopem. Opracowana jest już metoda endoskopowej cho­lecystektomii a rozkruszanie kamieni żółciowych ultradźwiękami jest w okresie kontrolowanych badań klinicznych. Poszerzyła się lista endo­skopowych zabiegów w obrębie jelita grubego, a endoskopia tak dalece udostępniła żylaki przełyku, że ich skleroterapia skutecznie zastąpiła układowe zespolenie żylne. Chirurdzy naczyniowi coraz częściej przepro­wadzają endoskopową endarteriektomię włącznie z naczyniami wieńco­wymi, co może oznaczać zmierzch chirurgii tętnic wieńcowych. Chirur­dzy ortopedzi wykorzystując postępy techniki zredukowali uraz i cho­robowość po operacjach wewnątrzstawowych. Endoskopię z powodzeniem zastosowano w leczeniu chorób stawu kolanowego, barkowego, łokciowe­go, skokowego i nadgarstka. Neurochirurdzy posługują się endoskopem do badań układu nerwowego, stosują sterowane komputerem wiązki la­serowe w leczeniu guzów mózgu. Mikroendoskopia do usuwania wypadnietęgo dysku międzykręgowego będzie szczegółowo opracowana i dos­tępna za kilka lat. Znakomicie rozwinęły się operacje ucha wewnętrz­nego przy użyciu mikroendoskopii, co pozwala uniknąć kaleczącego do­stępu przez wyrostek sutkowaty czaszki.

Niezmiernie ważną i stale rozwijającą się dziedziną chirurgii jest transplantologia, której postępy opierają się na odkryciach i osiągnię­ciach immunologii. Od przeszczepiana nerki poprzez przeczepianie ser­ca, wątroby, trzustki dochodzimy obecnie do przeszczepiania szarych ko­mórek w leczeniu organicznych chorób mózgu, a także pomyślnych wy­ników w przeszczepianiu płuca. W r. 1986 Cooper i wsp. z Toronto Lung Transplant Group ogłosił 4 przypadki długoletniego przeżycia po prze­szczepieniu płuca w końcowym okresie zwłóknienia płuca i niewydolności oddechowej. Dawniej przeszczepienie płuca kończyło się nieuchronnym niepowodzeniem wobec rozejścia się szwu oskrzela, odżywianego jedynie poprzez tętnicę oskrzelową. Niekorzystnie także wpływało na gojenie się zespolenia oskrzela stosowanie sterydów. Zasługą Toronto Lung Transplant Group jest wykazanie, iż uszypułowany płat sieci większej przemieszczony do klatki piersiowej, w której odbywa się zespolenie oskrzela zapewnia prawidłowe jego ukrwienie i gojenie. Pomyślne wy­niki w przeszczepianiu płuca uznano za najważniejsze osiągnięcie w chi­rurgii klatki piersiowej w okresie ostatnich lat (4).

Światowa pandemia AIDS nie pozostanie bez wpływu na chirurgię jutra. Przenoszenie wirusa HIV przez krew wpływa już dziś niezmier­nie silnie na wdrażanie autotransfuzji, na badania nad nowymi środka­mi krwiozastępczymi przenoszącymi tlen (4), wreszcie na badania w za­kresie inżynierii genetycznej, których celem jest uzyskanie i produkcja na globalną skalę bezpiecznych preparatów, czynników krzepnięcia i bia­łek osocza. Przed końcem obecnego wieku będziemy dysponowali war­tościowym i skutecznie działającym środkiem krwiozastępczym, wiążą­cym i przenoszącym tlen i zapewniającym prawidłową wymianę gazową.

Chirurgia współczesna w sposób statystycznie znamienny przyczyniła się do wydłużenia oczekiwanego okresu życia i zmniejszenia chorobowoś­ci w wielu krajach świata. W związku z programem Światowej Organi­zacji Zdrowia ?Zdrowie dla wszystkich w r. 2000" ustalono, iż obok roz­szerzonego programu szczepień ochronnych, eliminacji niektórych cho­rób zakaźnych (wykorzenienie ospy) chirurgia odegrała ważną rolę w statystycznych wskaźnikach redukując umieralność i chorobowość z po­wodu wielu chorób, poddających się zabiegowemu leczeniu. Mam tu na myśli choroby o dużym społecznym znaczeniu, jak choroby układu krą­żenia, nowotwory złośliwe, urazowe obrażenia wielonarządowe. W moim przekonaniu na pierwszym miejscu postawić tu należy kardiochirurgię, zwłaszcza chirurgiczne leczenie choroby wieńcowej i wrodzonych wad serca, następnie transplantologię (przeszczepianie nerki), postępy w chi­rurgii naczyniowej, odżywianie pozajelitowe, postępy w chemio i hor­monoterapii nowotworów, chirurgii endokrynologicznej i mikrochirurgii, opracowanie zasad skutecznej antyseptyki w chirurgii przewodu pokar­mowego oraz zabiegi implantacji sztucznych stawów.

Moja końcowa refleksja jest wyznaniem wiary w chirurgię ogólną wraz z jej tradycją i historią. Stanowi ona nie tylko macierzysty pień, z którego wyrosły i rozwinęły się inne specjalności chirurgiczne, ale wniosła ona trwały wkład do podstawowych nauk medycznych. Podstawy antyseptyki opracowane przez Listera mają tę samą rangę, co odkrycie Pasteura w dziedzinie mikrobiologii. Podstawy intensywnej terapii stwo­rzył chirurg Francis D. Moore swymi fundamentalnymi pracami o od­powiedzi ustroju na uraz i metaboliźmie operowanego chorego. Studia nad odżywianiem pozajelitowym, wstrząsem, immunologią transplanta­cyjną są zasługą chirurgów i wynikały z potrzeb chirurgii. Wiedzę o raku i zasadach aseptyki biologicznej podczas operacji nowotworów złoś­liwych wzbogacili chirurdzy Charles Huggins i Warren Cole. Wielki ła­dunek intelektualny chirurgii współczesnej najlepiej ilustrują stowarzy­szenia badań chirurgicznych, których obrady mają zawsze charakter od­krywczy i przyczyniają się do postępów nauk podstawowych i czynią­cych z chirurgii biologię stosowaną dla potrzeb chorego człowieka.

Chirurgia jest nie tylko zawodem, jest dziedziną nauki i sztuki, którą cechują także podstawowe właściwości, jak liberalizm, zasób wiedzy i eru­dycji, naukowa tradycjonalna więź z całym obszarem nauk medycznych i przyrodniczych. Jeśli mówię o chirurgii liberalnej, to nie używam tego określenia w rozumieniu politycznym, ale dla podkreślenia, iż chirurgia jest otwarta wobec nowych zjawisk i faktów uzasadnionych doświadczal­nie lub empirycznie, ale odrzucająca pojęcia i praktyki skostniałe i do­gmatyczne. Chirurgia jest dziedziną wiedzy, ponieważ całe pokolenia chirurgów niestrudzenie gromadziły i wzbogacały jej potencjał inte­lektualny. Jest wreszcie dziedziną nauk i polem badań dzieląc wraz z całą medycyną naukową tradycję i spuściznę wiedzy przyrodniczej. Tylko chirurgia liberalna, wolna intelektualnie i oparta w swych działaniach na naukowych podstawach może znaleźć swe miejsce we współczesnym świecie.

Od wielu lat kolegia i stowarzyszenia chirurgiczne rozsyłają apele o pomoc w szkoleniu chirurgów jutra. W świetle tego, co powiedziałem o chirurgii lat przyszłych muszą to być lekarze o jasno określonej mo­tywacji wobec chorego człowieka, otwartych oczach i umyśle, mający chęć i pragnienie ustawicznego kształcenia się w chirurgii, immunologii, chemioterapii, biologii molekularnej, intensywnej terapii, a obecnie w mikroendoskopii operacyjnej i bioinżynierii. Tak wyszkolonych chirur­gów oczekuje chirurgia polska na przełomie wieków.

piśmiennictwo

  1. 1. Habilton D. N. P.: Personal view, Brit. med. J., 1976, 3, &28. ? 2. lrving M.: 1986, 292, 25, 741. ? 3. Wickham I.E. A.: The new surgery. Brit.med. J., 1937, 295, 6613, 1581. ? 4. What's new in surgery? Bull. Am. Coll. Surg., 1988, 73, 2, 41