REWASKULARYZACJA CIAŁ JAMISTYCH PRĄCIA W LECZENIU IMPOTENCJI NACZYNIOPOCHODNEJ
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1990/43/1.

Jednym z czynników wpływających na mechanizm wypełniania ciał jamistych prącia jest niedostateczny dopływ krwi tętniczej lub jego brak. Przyczyną mogą być zmiany stwardnieniowe, malformacje naczy­niowe, zwężenia tętnic, zakrzepy, stany po przebytym długotrwałym bo­lesnym wzwodzie, złamaniu prącia lub choroba Peyronie (6). W takich przypadkach jedną z metod leczenia jest rewaskularyzacja ciał jamistych.

MATERIAŁ I METODA

W Klinice Urologii Akademii Medycznej w Białymstoku leczono do­tychczas 9 chorych w wieku 28?61 lat z powodu impotencji na tle nie­wydolności naczyniowej (niedokrwienie tętnicze). Szczegółowe rozpozna­nie ustalono na podstawie kawernozografii dynamicznej, badania prze­pływu krwi w tętnicach metodą Dopplera i angiografii tętnic prącia. Wymienione badania mają zasadnicze znaczenie w rozpoznawaniu i pla­nowanym leczeniu schorzenia (1, 2).

U 6 chorych rozpoznano zwężenie jednej z tętnic prąciowych, u l? całkowity brak tętnicy grzbietowej prącia, 1 ? doznał przed kilku laty złamania prącia, 1 ? przebył długotrwały bolesny wzwód (priapismus).

U wszystkich chorych wykonano bezpośrednie zespolenie tętnicy na­brzusznej dolnej z ciałem jamistym (prawym lub lewym) sposobem opi­sanym w 1977 r. przez Michała i znany jako Michal I (3).

TECHNIKA OPERACJI

W znieczuleniu zewnątrzoponowym, cięciem przyprostnym (prawym lub lewym) odsłaniano tętnicę nabrzuszną dolną na odcinku około 10? 12 cm i po założeniu zacisku odcinano ją w części dalszej. Z kolei cię­ciem u nasady prącia po stronie grzbietowej odsłaniano ciało jamiste po tej samej stronie co tętnicę. Tętnicę przeciągano przez tunel wytworzony w tkance podskórnej w okolicę planowanego zespolenia. Przy pomocy mi­kroskopu operacyjnego w ciele jamistym wytwarzano otwór o przekroju odpowiadającym przekrojowi tętnicy i wykonywano zaspolenie koniec do boku używając szwów z materiału niewchłanialnego ? Prolen 8X0 (ryc. 1).

W przebiegu pooperacyjnym stosowano przez 7 dni ampicylinę w daw­ce 4,0/24 h oraz w celu zapobiegania zakrzepom, aspirynę w dawce 1,5/ /24 h. U żadnego z chorych powikłań nie obserwowano. Kontrola przy pomocy przepływomierza Dopplera wykazała sprawne działanie zespoleń. Po 7 dniach rozpoczęto stymulację wzwodów podając do ciał jamistych 40 mg chlorowodorku papaweryny.

Po 30 dniach od operacji 6 chorych uznało wynik jako dobry (podjęło życie płciowe), a 3 jako niezadawalający pomimo, że badania kontrolne wykazały prawidłowe funkcjonowanie zespolenia.

OMÓWIENIE

W czasie wzwodu objętość prącia może wzrastać nawet o 100%, a szybkość przepływu krwi w naczyniach tętniczych może wykazywać war­tości do 270 ml/min (6). Jest to uwarunkowane między innymi prawid­łowym dopływem krwi tętniczej do ciał jamistych. W razie niedostatecz­nego dopływu wzwód nie występuje bądź jest niepełny, uniemożliwiając odbycie stosunku.

W zależności od przyczyny stosuje się różne typy operacji poprawia­jących ukrwienie ciał jamistych. Należą do nich trzy zasadnicze typy operacji naczyniowych, a mianowicie: 1. zespolenie tętnicy nabrzusznej dolnej z tętnicą grzbietową prącia (znane jako operacja Michał II), 2. arterializacja żyły grzbietowej prącia głębokiej (Virag) i 3. rewaskulary­zacja ciał jamistych za pomocą tętnicy nabrzusznej dolnej (Michał I).

Wskazaniem do bezpośredniej lub pośredniej (za pomocą wstawki żyl­nej) rewaskularyzacji ciał jamistych jest niedostateczny dopływ tętniczy spowodowany przede wszystkim miażdżycą tętnic sromowych wewnętrz­nych, bądź brakiem jednej z tętnic prąciowych bądź ich zwężeniem unie­możliwiającym wykonanie innego typu operacji na układzie naczynio­wym. Według twórcy tej metody wyniki w tego typu zabiegach są dobre i sięgają około 75,0% (4). Inni autorzy podkreślają, że wyniki nie są tak dobre ponieważ po operacji obserwuje się występowanie priapizmu, zwłóknienie ciał jamistych, zakrzepy i zwężenia w miejscu zespolenia (7). Arterializacja ciała jamistego może też dawać obraz ?prącia pulsu­jącego", a przemieszczenie tętnicy nabrzusznej dolnej może powodować jej kątowe zagięcie i zmniejszenie dopływu krwi co niweczy wynik ope­racji.

Uzyskane przez nas wczesne, dobre wyniki u 6 chorych na 9 opero­wanych nie są wprawdzie zbyt miarodajne ze względu na małą liczbę chorych, nie mniej wydają się wskazywać na konieczność bardzo do­kładnego ustalania wskazań do operacji. Sądzimy, że bezpośrednią re­waskularyzację ciał jamistych powinno się rezerwować przede wszyst­kim dla chorych z impotencją wywołaną całkowitym brakiem jednej z tętnic prąciowych. U innych należy stosować zespolenia tętniczo-tętni­cze typu Michał II lub artelializację żyły grzbietowej prącia głębokiej sposobem podanym przez Viraga.

1. 1. Gall H., Bahren W., Stief CG.: Diagnosis of vasculogenic impotence: Com­paring investigations by Doppler Sonography and angiography. Abstr. Second World Meeting on Impotence. Prague, 1986, 54. ? 2. Lewis R. W., Puyau F. A.: Dynamic cavernosography: results in 150 studies. Abstr. Second World Meeting on Impo­tence. Prague, 1986, 91. ? 3. Michal V., Kramar R., Pospichal., Hejhal L.: Arterio--cavernous anastomosis for the treatment of sexual impotence. Wld J. Surg,, 1977, 1, 515. ? 4. Michal V., Krysi J., Klika T., Fara P.: Revascularization of the ca-vernous bodies. Abstr. Second World Meeting on Impotence. Prague, 1986, 121. ? 5. Porst H., Thom W., Bach D., Altwein J. E.: Penile revaskularisationschirurgie bei vascularer Impotenz. Urologe A., 1984, 23, 258. ? 6. Wagner G., Green R.: Impo­tence. Plenum Press. New York, London, 1981, 25. ? 7. Wespes E.: Impuissance organique masculine. Acta. urol. belg., 1987, 55, 287.