PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

PRZEZCEWKOWA ELEKTRORESEKCJA GUZÓW NACIEKAJĄCYCH PĘCHERZA MOCZOWEGO
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1990/43/1.

autorzy

Andrzej Prajsner, Adam Szkodny, Mirosław Salamon, Wiesław Duda
Z I Katedry i Kliniki Urologii Śląskiej Akademii Medycznej im. L, Waryńskiego w Katowicach
Kierownik Kliniki: prof. zw. dr hab. n. med. A. Szkodny

streszczenie

W latach 1982?1986 w Klinice Urologii Śl. AM w Katowicach wy­konano 591 przezcewkowych elektroresekcji u 426 chorych z nacieka­jącym guzem pęcherza moczowego. Informację o losie chorych uzyskano od 266 chorych. Trzyletnie przeżycie stwierdzono u 20,3% leczonych. Wznowę lub/i progresję zmiany pierwotnej stwierdzono u wszystkich chorych z guzem T3 i u 60,4% z T2.

Wybór właściwego postępowania w postaciach naciekających guza pę-cherza moczowego (T2, T3, T4) ma decydujący wpływ na dalsze losy cho­rego. Przyjmuje się, że tylko 25?35% chorych z guzem pęcherza mo­czowego to postacie powierzchowne (6, 13, 14). Zajęcie przez nowotwór warstwy mięśniowej ściany pęcherza daje szansę 5-letniego przeżycia niewiele więcej niż połowie chorych (8).

Przezcewkową elektroresekcję (PERS) dzięki nowoczesnemu sprzę­towi i obarczeniu niewielką ilością powikłań, stosuje się szeroko w le­czeniu guzów pęcherza moczowego. Chociaż dotychczas nie dysponujemy w naszym piśmiennictwie dokładnymi danymi, to wydaje się bardzo prawdopodobne, że jest to najczęstszy sposób leczenia i to niezależnie od stopnia inwazyjności guza. Pewnych informacji, chociaż nie w pełni wyczerpujących, uzyskaliśmy od autorów nadesłanych ankiet służących do opracowania referatu programowego na XX Jubileuszowy Zjazd PTU w Katowicach w 1988 roku (dane w osobnej pracy będącej w druku).

Celem naszej pracy była ocena skuteczności PERS w leczeniu po­staci naciekowych guza pęcherza moczowego (T2?T4).

MATERIAŁ I METODYKA

W latach 1982?1986 wykonano w I Klinice Urologii Śląskiej Aka­demii Medycznej w Katowicach 1035 PERS guzów pęcherza moczowego w tym 591 (57,7%) w guzach naciekowych u 426 chorych. Wykonano 331 jednorazowych PERS i 260 wielokrotnych u 95 chorych. Chorzy z guzem naciekowym w ciągu pięciolecia stanowili od 57,2% do 61,9% ogółu leczonych chorych z guzem pęcherza moczowego. Brodawczaki i po­stacie powierzchowne straciły niespełna 40,0%. Jak postępowano z gu­zami naciekającymi?

Guzy w stopniu naciekania T2 resekowano radykalnie w granicach zdrowych tkanek, stosując PERS jako jedyny sposób leczenia u więk­szości chorych. W guzach T3 wyresekowano maksymalną ilość tkanki nowotworowej, czasami dwuetapowo sposobem Marbergera (7).

W guzach T4 wykonywano PERS paliatywną, mającą na celu zwięk­szenie pojemności pęcherza moczowego przez pomniejszenie masy guza lub wykonywano ją z powodu nawracających incydentów masywnego krwiomoczu. Podwiązano z tego powodu 18 chorym tętnice biodrowe we­wnętrzne. Chorym z zastojem w górnych drogach moczowych wykony­wano Ponadpęcherzowe odprowadzenie moczu. Tylko u 24 chorych, po kolejnej wznowie guza, wykonano cystektomię (wszyscy chorzy z T3). U 14 chorych stosowano radioterapię.

Do badań kontrolnych wezwano chorych, którym wykonano tylko PERS. O tych chorych, którzy nie zgłosili się do badań kontrolnych sta­raliśmy się uzyskać dane o ich dalszym losie. Każdemu choremu wyko­naliśmy badanie cystoskopowe. U chorych ze wznową guza ustalono sto­pień naciekania wykonując w znieczuleniu ogólnym badanie dwuręczne i ultrasonografię przezcewkową. Pobierano wycinki do badania histo­patologicznego. Na podstawie analizy ksiąg operacyjnych, uprzednio wy­konywanych cystoskopii, ustalono wielkość resekowanego guza i wielo­krotność PERS.

WYNIKI

591 PERS dokonano u 426 chorych w tym 331 jednorazowych i 260 wielokrotnych u 95 chorych. Każdego chorego liczono tylko jeden raz w ciągu pięcioletniego okresu. Zabieg powtarzano wielokrotnie u 43,9% chorych. Zatem prawie co drugi guz naciekający wymagał powtórnego zabiegu, najczęściej dwukrotnego i trzykrotnego. Spośród 260 guzów resekowanych wielokrotnie aż 46,9% to rak z nabłonka przejściowego nisko zróżnicowany (transitional cell carcinoma) G III, a tylko 18,5°/o G I. Wzrost stopnia G stwierdzano w 42,1% wycinków.

Charakterystykę resekowanych guzów przedstawiono w tabeli I.

Wynika z niej, że 21,9% to guzy mnogie i aż 38,7% o wymiarze prze­kraczającym 5 cm średnicy.

Informacje o losie chorych uzyskano od 266 z 426 (62,4°/o) leczonych (tab. II). Spośród tych 266 chorych zmarło 160 (60,2%),a u pozostałych wykonano cystoskopię.

Spośród 110 chorych z guzem pierwotnie ocenionym na T2 do badań kontrolnych zgłosiło się 81, a 29 (26,4%) zmarło. Ze 118 chorych z gu­zem T3 zmarło aż 78,8%, a z T4 zmarli wszyscy operowani. Wśród 160 zgonów było aż 73,8% chorych z guzem w stopniu G III i tylko 10,0% z Gl.

Trzy lata od wykonania pierwszej PERS przeżyło zaledwie 54 z 266 (20,3%) operowanych.

Wśród 106 skontrolowanych było 81 chorych, którym w czasie os­tatniej PERS oceniono stopień naciekania guza na T2 i 25 na T3. Na 106 kontrolnych cystoskopii w 73 stwierdzono obecność guza nowotworowego (68,8%). Wznowę lub/i progresję zmiany pierwotnej, usuniętej tylko czę­ściowo, stwierdzono u wszystkich chorych z guzem T3 i u 60,4% z T2.

Wznowę w miejscu pierwotnej zmiany stwierdzono u wszystkich chorych z guzem w stopniu T3 i u 72,7% z guzem T2. Progresję w wiel­kości guza i/lub stopniu naciekania wznowy w stosunku do zmiany pier­wotnej stwierdzono w 52,0% guzów T3 i 37,5% T2. Zatem u co drugiego chorego z guzem T3 w badaniu kontrolnym stwierdzano progresję cho­roby.

DYSKUSJA

Uzyskane przez nas wyniki nie odbiegają znacznie od danych przed­stawionych przez innych autorów. Stosując PERS guza pęcherza moczo­wego, jako jedyny sposób leczenia, pięcioletnie przeżycie stwierdzano u 14,0 do 20,0% leczonych chorych z guzem w stopniu T3 i nieco większe (do 40,0%) w T2 (1, 7, 9).

Przy użyciu radykalnych metod leczenia, takich jak cystektomia bez lub z chemio- czy radioterapią, przeżycia pięcioletnie w T2 sięgają 60,0%, w T3a 33,0%, a nawet 18,0% leczonych chorych z guzem w stopniu T3b (3, 5, 11). Skuteczność cystektomii ratującej oceniają niektórzy autorzy na 36,0% (2).

Zastosowanie chemioterapii zwłaszcza wielolekowej jest tematem aktualnie prowadzonych badań w wielu ośrodkach. Nawet w guzach in­wazyjnych w stopniu T4 z odległymi przerzutami są doniesienia wskazu­jące na częściową reakcję na leczenie z wydłużeniem okresu przeżycia (3, 4, 5, 11). Co do jednego wszyscy są zgodni, że sama PERS guza na­ciekającego mięśniówkę jest niewystarczająca, nawet kiedy radykalność wykonanego zabiegu jest potwierdzona histologicznie przez ocenę wycinka z miejsca po usuniętej zmianie lub Ultrasonografią przezcewkową (8, 12, 14). Wykonanie radykalnej PERS guza naciekającego mięśniówkę pę­cherza moczowego podczas jednego seansu nawet w T2 przez mniej do­świadczonego w zabiegach endoskopowych urologa wydaje się być wąt­pliwe, a to przede wszystkim z powodu obawy przed przedziurawieniem ściany pęcherza moczowego. Zatem wskazane jest wykonanie po 3 ty­godniach w miejscu zajmowanym przez guz powtórnej resekcji. Stwier­dzenie u naszych chorych wznowy w miejscu pierwotnej zmiany u wszy­stkich operowanych z T3 i aż u 72,7% z T2 może świadczyć o nierady-kalnym wykonaniu zabiegu.

WNIOSKI

1.Przezcewkowa elektroresekcja w guzach naciekających (nawet w T2) jest mało skuteczna.

2.Trzyletnie przeżycie w grupie chorych z T2 i T3 stwierdzono u 20,3% leczonych.

3.Przezcewkową elektroresekcję należy kojarzyć z innymi sposobami leczenia.

piśmiennictwo

  1. 1. Barnes R. W., Bergmnan R. T., Hadley H. L., Love D.: Control of bladder
  2. tumors by endoscopis surgery. J.Urol., 1967, 97, 864. ? 2. Blandy J.P., England H.R.,
  3. Evans S. J. W.: T3 bladder cancer. The case for salvage cystectomy. Brit. J. Urol.,
  4. 1980, 52, 506. ? 3. Citrin D.L., Hogan T.F., Davis T. B.: A study of cyclophospha­
  5. mide, adriamycin, cis-platinum and methotrexate in advanced transitional cell
  6. carcinoma of the urinary tract. Cancer, 1983; 51, 1. ? 4. Corbusier A., Von den
  7. Bassche R., Wespes E., Regemorter G., Chulman C: Adjuwant chemotherapy in
  8. infiltrating urothelial tumours M-VAG. 8th Congress of EAV, London, 1988, Book
  9. of abstracts 97, 136. ? 5. Hall R. R., Roberts J. T., Powell P., Neal D. E., Hendrix G.,
  10. Marsh M.: Radical TUR with cisplatinum and methotrexate for T3 bladder can­
  11. cers. 8th Congress of EAU, London, 1988, Book of abstracts 97, 138. ? 6. Lutzeyer
  12. W., Rubben H., Dahm H.: Prognostic parameters in superficial bladder cancer: an
  13. analysis of 315 cases. J. Urol., 1982, 127, 250. ? 7. Marberger H., Marberger M.,
  14. Decristoforo A.: The current status of transurethral resection in the diagnosis and
  15. therapy of carcinoma of the urinary bladder. Int. Urol. Nephrol., 1972, 4, 1, 35. ?
  16. 8. Narayama A. S., Loenig S. A., Slyman D. J., Culp A.: Bladder cancer: factors
  17. affecting surrvival. J.Urol., 1983, 130, 56. ? 9. O'Flynn J.D., Smith J.M., Hanson
  18. T.: Transurethral resection for the assessement and treatment of vesical neoplasm.
  19. Eur. Urol., 1975, 1, 38. ? 10. Richie J. P., Skinner D. G., Kaufman J. J.: Radical
  20. cystectomy for carcinoma of the bladder: 16 years of experience. J.Urol., 1975, 113,
  21. 186.
  22. 11. Skinner D.G., Ttff J.P., Kaufman J.J.: High dose, short course preopera-
  23. tion radiation therapy and immediate single stage radical cystectomy with pelvic
  24. lymph node dissection in the management of bladder cancer. J. Urol., 1982.127, 671.?
  25. 12. Smith J. A., Regional lymph node metasteses from bladder cancer. J. Urol, 1981,
  26. 126, 591. ? 13. Vock P., Haertel M., Fucks W. A., Karrer P., Bishop M.C, Zingg
  27. J. J.: Computed tomography in staging of carcinoma of the urinary bladder. Brit.
  28. Urol. 1982, 54, 158. ? 14. Zingg E. J,, Wallace M. A.: Bladder cancer. Springer Ver-
  29. lag, Berling, Heidelberg, New York, Tokyo, 1985, 283.