autorzy
-
Andrzej Prajsner, Adam Szkodny, Mirosław Salamon, Wiesław Duda
- Z I Katedry i Kliniki Urologii Śląskiej Akademii Medycznej im. L, Waryńskiego w Katowicach
Kierownik Kliniki: prof. zw. dr hab. n. med. A. Szkodny
streszczenie
- W latach 1982?1986 w Klinice Urologii Śl. AM w Katowicach wykonano 591 przezcewkowych elektroresekcji u 426 chorych z naciekającym guzem pęcherza moczowego. Informację o losie chorych uzyskano od 266 chorych. Trzyletnie przeżycie stwierdzono u 20,3% leczonych. Wznowę lub/i progresję zmiany pierwotnej stwierdzono u wszystkich chorych z guzem T3 i u 60,4% z T2.
Wybór właściwego postępowania w postaciach naciekających guza pę-cherza moczowego (T2, T3, T4) ma decydujący wpływ na dalsze losy chorego. Przyjmuje się, że tylko 25?35% chorych z guzem pęcherza moczowego to postacie powierzchowne (6, 13, 14). Zajęcie przez nowotwór warstwy mięśniowej ściany pęcherza daje szansę 5-letniego przeżycia niewiele więcej niż połowie chorych (8).
Przezcewkową elektroresekcję (PERS) dzięki nowoczesnemu sprzętowi i obarczeniu niewielką ilością powikłań, stosuje się szeroko w leczeniu guzów pęcherza moczowego. Chociaż dotychczas nie dysponujemy w naszym piśmiennictwie dokładnymi danymi, to wydaje się bardzo prawdopodobne, że jest to najczęstszy sposób leczenia i to niezależnie od stopnia inwazyjności guza. Pewnych informacji, chociaż nie w pełni wyczerpujących, uzyskaliśmy od autorów nadesłanych ankiet służących do opracowania referatu programowego na XX Jubileuszowy Zjazd PTU w Katowicach w 1988 roku (dane w osobnej pracy będącej w druku).
Celem naszej pracy była ocena skuteczności PERS w leczeniu postaci naciekowych guza pęcherza moczowego (T2?T4).
MATERIAŁ I METODYKA
W latach 1982?1986 wykonano w I Klinice Urologii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach 1035 PERS guzów pęcherza moczowego w tym 591 (57,7%) w guzach naciekowych u 426 chorych. Wykonano 331 jednorazowych PERS i 260 wielokrotnych u 95 chorych. Chorzy z guzem naciekowym w ciągu pięciolecia stanowili od 57,2% do 61,9% ogółu leczonych chorych z guzem pęcherza moczowego. Brodawczaki i postacie powierzchowne straciły niespełna 40,0%. Jak postępowano z guzami naciekającymi?
Guzy w stopniu naciekania T2 resekowano radykalnie w granicach zdrowych tkanek, stosując PERS jako jedyny sposób leczenia u większości chorych. W guzach T3 wyresekowano maksymalną ilość tkanki nowotworowej, czasami dwuetapowo sposobem Marbergera (7).
W guzach T4 wykonywano PERS paliatywną, mającą na celu zwiększenie pojemności pęcherza moczowego przez pomniejszenie masy guza lub wykonywano ją z powodu nawracających incydentów masywnego krwiomoczu. Podwiązano z tego powodu 18 chorym tętnice biodrowe wewnętrzne. Chorym z zastojem w górnych drogach moczowych wykonywano Ponadpęcherzowe odprowadzenie moczu. Tylko u 24 chorych, po kolejnej wznowie guza, wykonano cystektomię (wszyscy chorzy z T3). U 14 chorych stosowano radioterapię.
Do badań kontrolnych wezwano chorych, którym wykonano tylko PERS. O tych chorych, którzy nie zgłosili się do badań kontrolnych staraliśmy się uzyskać dane o ich dalszym losie. Każdemu choremu wykonaliśmy badanie cystoskopowe. U chorych ze wznową guza ustalono stopień naciekania wykonując w znieczuleniu ogólnym badanie dwuręczne i ultrasonografię przezcewkową. Pobierano wycinki do badania histopatologicznego. Na podstawie analizy ksiąg operacyjnych, uprzednio wykonywanych cystoskopii, ustalono wielkość resekowanego guza i wielokrotność PERS.
WYNIKI
591 PERS dokonano u 426 chorych w tym 331 jednorazowych i 260 wielokrotnych u 95 chorych. Każdego chorego liczono tylko jeden raz w ciągu pięcioletniego okresu. Zabieg powtarzano wielokrotnie u 43,9% chorych. Zatem prawie co drugi guz naciekający wymagał powtórnego zabiegu, najczęściej dwukrotnego i trzykrotnego. Spośród 260 guzów resekowanych wielokrotnie aż 46,9% to rak z nabłonka przejściowego nisko zróżnicowany (transitional cell carcinoma) G III, a tylko 18,5°/o G I. Wzrost stopnia G stwierdzano w 42,1% wycinków.
Charakterystykę resekowanych guzów przedstawiono w tabeli I.
Wynika z niej, że 21,9% to guzy mnogie i aż 38,7% o wymiarze przekraczającym 5 cm średnicy.
Informacje o losie chorych uzyskano od 266 z 426 (62,4°/o) leczonych (tab. II). Spośród tych 266 chorych zmarło 160 (60,2%),a u pozostałych wykonano cystoskopię.
Spośród 110 chorych z guzem pierwotnie ocenionym na T2 do badań kontrolnych zgłosiło się 81, a 29 (26,4%) zmarło. Ze 118 chorych z guzem T3 zmarło aż 78,8%, a z T4 zmarli wszyscy operowani. Wśród 160 zgonów było aż 73,8% chorych z guzem w stopniu G III i tylko 10,0% z Gl.
Trzy lata od wykonania pierwszej PERS przeżyło zaledwie 54 z 266 (20,3%) operowanych.
Wśród 106 skontrolowanych było 81 chorych, którym w czasie ostatniej PERS oceniono stopień naciekania guza na T2 i 25 na T3. Na 106 kontrolnych cystoskopii w 73 stwierdzono obecność guza nowotworowego (68,8%). Wznowę lub/i progresję zmiany pierwotnej, usuniętej tylko częściowo, stwierdzono u wszystkich chorych z guzem T3 i u 60,4% z T2.
Wznowę w miejscu pierwotnej zmiany stwierdzono u wszystkich chorych z guzem w stopniu T3 i u 72,7% z guzem T2. Progresję w wielkości guza i/lub stopniu naciekania wznowy w stosunku do zmiany pierwotnej stwierdzono w 52,0% guzów T3 i 37,5% T2. Zatem u co drugiego chorego z guzem T3 w badaniu kontrolnym stwierdzano progresję choroby.
DYSKUSJA
Uzyskane przez nas wyniki nie odbiegają znacznie od danych przedstawionych przez innych autorów. Stosując PERS guza pęcherza moczowego, jako jedyny sposób leczenia, pięcioletnie przeżycie stwierdzano u 14,0 do 20,0% leczonych chorych z guzem w stopniu T3 i nieco większe (do 40,0%) w T2 (1, 7, 9).
Przy użyciu radykalnych metod leczenia, takich jak cystektomia bez lub z chemio- czy radioterapią, przeżycia pięcioletnie w T2 sięgają 60,0%, w T3a 33,0%, a nawet 18,0% leczonych chorych z guzem w stopniu T3b (3, 5, 11). Skuteczność cystektomii ratującej oceniają niektórzy autorzy na 36,0% (2).
Zastosowanie chemioterapii zwłaszcza wielolekowej jest tematem aktualnie prowadzonych badań w wielu ośrodkach. Nawet w guzach inwazyjnych w stopniu T4 z odległymi przerzutami są doniesienia wskazujące na częściową reakcję na leczenie z wydłużeniem okresu przeżycia (3, 4, 5, 11). Co do jednego wszyscy są zgodni, że sama PERS guza naciekającego mięśniówkę jest niewystarczająca, nawet kiedy radykalność wykonanego zabiegu jest potwierdzona histologicznie przez ocenę wycinka z miejsca po usuniętej zmianie lub Ultrasonografią przezcewkową (8, 12, 14). Wykonanie radykalnej PERS guza naciekającego mięśniówkę pęcherza moczowego podczas jednego seansu nawet w T2 przez mniej doświadczonego w zabiegach endoskopowych urologa wydaje się być wątpliwe, a to przede wszystkim z powodu obawy przed przedziurawieniem ściany pęcherza moczowego. Zatem wskazane jest wykonanie po 3 tygodniach w miejscu zajmowanym przez guz powtórnej resekcji. Stwierdzenie u naszych chorych wznowy w miejscu pierwotnej zmiany u wszystkich operowanych z T3 i aż u 72,7% z T2 może świadczyć o nierady-kalnym wykonaniu zabiegu.
WNIOSKI
1.Przezcewkowa elektroresekcja w guzach naciekających (nawet w T2) jest mało skuteczna.
2.Trzyletnie przeżycie w grupie chorych z T2 i T3 stwierdzono u 20,3% leczonych.
3.Przezcewkową elektroresekcję należy kojarzyć z innymi sposobami leczenia.
piśmiennictwo
- 1. Barnes R. W., Bergmnan R. T., Hadley H. L., Love D.: Control of bladder
- tumors by endoscopis surgery. J.Urol., 1967, 97, 864. ? 2. Blandy J.P., England H.R.,
- Evans S. J. W.: T3 bladder cancer. The case for salvage cystectomy. Brit. J. Urol.,
- 1980, 52, 506. ? 3. Citrin D.L., Hogan T.F., Davis T. B.: A study of cyclophospha
- mide, adriamycin, cis-platinum and methotrexate in advanced transitional cell
- carcinoma of the urinary tract. Cancer, 1983; 51, 1. ? 4. Corbusier A., Von den
- Bassche R., Wespes E., Regemorter G., Chulman C: Adjuwant chemotherapy in
- infiltrating urothelial tumours M-VAG. 8th Congress of EAV, London, 1988, Book
- of abstracts 97, 136. ? 5. Hall R. R., Roberts J. T., Powell P., Neal D. E., Hendrix G.,
- Marsh M.: Radical TUR with cisplatinum and methotrexate for T3 bladder can
- cers. 8th Congress of EAU, London, 1988, Book of abstracts 97, 138. ? 6. Lutzeyer
- W., Rubben H., Dahm H.: Prognostic parameters in superficial bladder cancer: an
- analysis of 315 cases. J. Urol., 1982, 127, 250. ? 7. Marberger H., Marberger M.,
- Decristoforo A.: The current status of transurethral resection in the diagnosis and
- therapy of carcinoma of the urinary bladder. Int. Urol. Nephrol., 1972, 4, 1, 35. ?
- 8. Narayama A. S., Loenig S. A., Slyman D. J., Culp A.: Bladder cancer: factors
- affecting surrvival. J.Urol., 1983, 130, 56. ? 9. O'Flynn J.D., Smith J.M., Hanson
- T.: Transurethral resection for the assessement and treatment of vesical neoplasm.
- Eur. Urol., 1975, 1, 38. ? 10. Richie J. P., Skinner D. G., Kaufman J. J.: Radical
- cystectomy for carcinoma of the bladder: 16 years of experience. J.Urol., 1975, 113,
- 186.
- 11. Skinner D.G., Ttff J.P., Kaufman J.J.: High dose, short course preopera-
- tion radiation therapy and immediate single stage radical cystectomy with pelvic
- lymph node dissection in the management of bladder cancer. J. Urol., 1982.127, 671.?
- 12. Smith J. A., Regional lymph node metasteses from bladder cancer. J. Urol, 1981,
- 126, 591. ? 13. Vock P., Haertel M., Fucks W. A., Karrer P., Bishop M.C, Zingg
- J. J.: Computed tomography in staging of carcinoma of the urinary bladder. Brit.
- Urol. 1982, 54, 158. ? 14. Zingg E. J,, Wallace M. A.: Bladder cancer. Springer Ver-
- lag, Berling, Heidelberg, New York, Tokyo, 1985, 283.
|