PRZEZSKÓRNA NEFROLITOTOMIA (PCNL) U DZIECI
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1990/43/1.

Kamica nerkowa, z uwagi na częstość występowania w populacji, może być uznana za chorobę społeczną. Kamica nerkowa występuje u dzieci znacznie rzadziej niż u dorosłych. W Wielkiej Brytanii rejestruje się około 100 przypadków rocznie (1). Liczbę nowych zachorowań dzieci na kamicę nerkową oceniono w Polsce na około 300 rocznie (V Sympozjum Urologii Dziecięcej ?Nephrolithiasis" Warszawa, 14 kwietnia 1989). Taką grupę dzieci chorych na kamicę można obecnie leczyć metodami nieope­racyjnymi dostępnymi w kraju.

Nowe metody usuwania kamieni nerkowych u dzieci a mianowicie ESWL oraz PCNL z uwagi na małe wymiary chorych stosuje się ? jak dotąd ? rzadko. Doniesienia o zastosowaniu PCNL u dzieci są wyjąt­kowo nieliczne (1, 2, 3, 4, 5, 6).

W Oddziale Urologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. 40-lecia PRL we Wrocławiu jako główną metodę usuwania kamieni ner­kowych stosujemy PCNL od października 1986 roku. Do września 1989 roku, wśród 950 leczonych tą metodą w Oddziale Urologii Szpitala 40-le­cia PRL a także w Klinice Urologii we Wrocławiu było 25 dzieci.

MATERIAŁ I METODA

Przedmiotem niniejszego doniesienia jest obserwacja 25 dzieci cho­rych na kamicę nerkową leczonych metodą PCNL. Wśród leczonych było 12 dziewczynek i 13 chłopców. Wiek chorych wynosił od 30 miesięcy do 15 lat, średnio 7,5 roku. U 20 chorych kamienie były zlokalizowane w miedniczce nerkowej, u 3 w kielichu dolnym, u 1 w kielichu górnym i u 1 w miedniczce i kielichach. Wymiary kamieni wynosiły od 5X5 mm do 14X25 mm. U 1 dziecka była to kamica nawrotowa. U 12 dzieci stwierdzono zakażenie dróg moczowych.

Zabiegi przeprowadzono w znieczuleniu ogólnym. Używając cystoskopu Nr 12 Charr, wprowadzono do operowanej nerki cewnik moczowo­dowy Nr 3?5 Charr, a następnie układano dziecko na brzuchu unosząc okolicę lędźwiową do góry. Po zabezpieczeniu osłonami gonad i częściowo tułowia wypełniano przez cewnik moczowodowy układ zbiorczy i pod kon­trolą fluoroskopową nakłuwano najczęściej kielich dolny. Po wprowadze­niu przez igłę punkcyjną do układu zbiorczego elastycznego prowadnika metalowego poszerzono kanał przetoki nerkowej rozszerzadłami teflono-wymi do Nr 12 Charr, a po nacięciu rozścięgna mięśni kontynuowano poszerzenie kanału rozszerzadłami metalowymi typu Alkena do rozmia­ru umożliwiającego wprowadzenie do układu zbiorczego rurki Amplatza nr 30 Charr. Podczas zabiegu posługiwano się instrumentem dla doros­łych firmy Storz. Układ zbiorczy przełukiwano roztworem soli fizjolo­gicznej. Małe kamienie usuwano w całości, większe we fragmentach po­wstałych po skruszeniu ich ultradźwiękową sonotrodą. Operację kończy­ło przepłukiwanie układu zbiorczego i ustalenie przetoki nerkowej Nr 20 Charr. Po upływie doby wykonywano zdjęcie rtg i zaciskano dren prze­toki. Jeśli nie było objawów upośledzenia odpływu moczu z nerki ani krwawienia po następnej dobie podciągano otwarty dren ponad po­wierzchnię nerki a po kolejnej dobie ? jeśli nie było wyciekania mo­czu ? dren usuwano. Leki przeciwbakteryjne stosowano dobę przed za­biegiem i kontynuowano po zabiegu u dzieci z pierwotnym zakażeniem dróg moczowych. U dzieci z moczem jałowym kontrolowano przed za­biegiem posiew moczu, a następnie w trzeciej dobie po zabiegu i w razie stwierdzenia zakażenia stosowano odpowiednie leczenie.

WYNIKI LECZENIA I DYSKUSJA

U 10 dzieci kamienie usunięto w całości. U 14 dzieci kamienie skru­szono sonotradą, a u 1 dziecka skruszono kamień mechanicznym litotryp­torem. Usunięto całość złogów u 21 dzieci, u 3 pozostał drobny złóg wy­dalony następnie z moczem. Uzupełniające leczenie metodą ESWL zasto­sowano z powodzeniem u 1 dziecka.

U każdego dziecka obserwowano niewielkie krwawienie z przetoki nerkowej nie wymagające przetaczania krwi.

U 7 dzieci, z pierwotnie jałowym moczem, stwierdzono po zabiegu zakażenie moczu. Ostatecznie po zastosowaniu leczenia 22 dzieci miało mocz jałowy.

Wykonanie PCNL u dzieci napotyka na większe trudności niż u doro­słych z uwagi na małe rozmiary nerki. Wydaje się, że konieczne jest zdobycie doświadczenia w wykonywaniu tego zabiegu najpierw u osób dorosłych. Każdą manipulację instrumentalną musi się przeprowadzać niezwykle delikatnie z obawy o dodatkowe uszkodzenie i perforacje dróg moczowych uniemożliwiających kontynuowanie zabiegu. Posługiwanie się nefroskopem o większej średnicy ułatwia usuwanie kamieni w całości. Zastosowany przez nas nefroskop Nr 26 Charr, z płaszczem Amolatza. Nr 30 Charr, umożliwiał usuwanie w całości kamieni do 9 mm średnicy. U każdego operowanego przez nas dziecka pozostawiano w nerce dren przetoki. Boddy i wsp. (1) u 6 dzieci poddanych PCNL nie pozostawiali drenu w nerce. Pozostawienie drenu w nerce po wytworzeniu kanału przetoki Nr 30 Charr, zmniejsza jednak szanse krwawienia i wytwo­rzenia się zacieku i krwiaka okołonerkowego bezpośrednio po zabiegu.

Największą ilość dzieci leczonych metodą PCNL przedstawili Shonkry i Eissa z Kairu (5). Z 26 operowanych przez nich dzieci najmłodsze miało 24 miesiące. W prezentowanym przez nas materiale mieliśmy dwoje dzieci w wieku 30 i 39 miesięcy, o masie ciała około 15 kg. Przy tak małej masie chorego płyny przepłukujące układ zbiorczy powinny mieć temperaturę ciała z obawy o wywołanie znacznej hypotermii.

Postępowanie pooperacyjne powinno uwzględnić dobre nawodnienie konieczne do utrzymania diurezy eliminującej przez dren przetoki skrzepy krwi z operowanej nerki. Leczenie farmakologiczne powinno korygować w dalszym etapie ustalone przed zabiegiem zaburzenia i zmierzać do zredukowania szans nawrotu kamicy.

Zastosowanie ESWL do kruszenia kamieni u małych dzieci jest rów­nież możliwe. Brak jest jednak dłuższych obserwacji klinicznych czy taka metoda nie spowoduje zaburzenia wzrostu nerki dziecka i rozwoju nadciśnienia tętniczego w przyszłości.

WNIOSKI

1.Przy pomocy instrumentarium przeznaczonego dla dorosłych moż­ na bezpiecznie wykonać przezskórną nefrolitolapaksję u dzieci.

2.Uraz spowodowany tym zabiegiem jest znacznie mniejszy od skut­ ków pielolitotomii.

1. 1. Boddy M., Kellett M. J., Fletcher M. B., Ransley P. G., Paris A. M. 1., Whit­field H.N., Wickham J.E.A.: Extracorporeal shock wave lithotripsy and Percuta­neous nephrolithotomy in children. J. pediat, surg., 1987, 22. ? 2. Gibbons M. D., Pahira J.: Percutaneous intervention in children: state of the art. Dial. Ped. Urol., 1984. 7, 1. ? 3. Hulbert J.C., Reddy P.K., Gonzalez R., Jonng A.D., Cardella J., Amplatz K., Lange P. H., Castaneda-Zuiga W.: Percutaneous nephrolithotomy: An alternative to the management of pediatric calculus direase. Pediatrics, 1986, 76, 610. ,? 4. Papanicolaou N., Pfister R.C., Young H.H., Yoder I.C., Herrin J.T.: Percutaneous ultrasonic lithotripsy of Symptomatic renal calculi in children. Pediat. Radiol., 1986, 16, 13. ? 5. Shoukry J., Eissa M.: Percutaneous nephrolithotripsy in pediatric patients. 6-ty Światowy Kongres Endourologii i ESWL, Paryż 1988, pos­ter 226. ? 6. Woodside J.R., Stevens G.F., Stark G.L., Bodren T.A., Bali W.S.: Percutaneous stone removal in children. J.Urol., 1985, 134. 1166.