PRZETOKA MOCZOWODOWO-JELITOWA
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1990/43/1.

autorzy

Maciej Czaplicki, Andrzej W. Malewski, Zbigniew Wierzbicki: Z Katedry i Kliniki Urologu Instytutu Chirurgii AM w Warszawie Kierownik Kliniki: prof. zw. dr hab. med. T. Krzeski
Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. med. M. Szostek Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytutu Chirurgii AM
w Warszawie
Kierownik Kliniki: doc. dr hab. med. W. Rowiński Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. med. M. Szostek

streszczenie

Przedstawiono chorą z przetoką pomiędzy moczowodem a jelitem cienkim, u której wytworzenie przezskórnej przetoki nerkowej pozwoliło na przeprowadzenie operacji naprawczej i zachowanie nerki.

Przetoki pomiędzy układem moczowym, a przewodem pokarmowym występują rzadko. W światowym piśmiennictwie opisano około 130 takich spostrzeżeń (4). W polskim piśmiennictwie powojennym znaleźliśmy ich tylko siedem (1, 2, 3, 5, 7, 8). Wyjątkową rzadkość stanowią przetoki pomiędzy moczowodem, a jelitem cienkim. Do 1983 roku Nieh (6) znalazł w piśmiennictwie anglojęzycznym opisy tylko 6 takich przetok. W swym doniesieniu przedstawił dalszych trzech chorych oraz odmienny od dotychczasowego sposób leczenia (6). Zazwyczaj leczenie przetok pomiędzy układem moczowym, a przewodem pokarmowym polegało na usunięciu nerki i odtworzeniu ciągłości przewodu pokarmowego (1). Wprowadzenie do Kliniki nowoczesnej endourologii oraz ultrasonografii pozwala na zmianę sposobu postępowania, co ilustruje przedstawiany przypadek (6).

Przedstawiamy chorą z przetoką pomiędzy moczowodem, a jelitem cienkim, leczoną w Klinice Urologii AM w Warszawie, u której wytworzenie przezskórnej nefrostomii pozwoliło na zachowanie nerki.

OPIS PRZYPADKU

Chora G.W., lat 42 (nr hist. chor. 361/86) została przyjęta do Kliniki Urologii AM w Warszawie 15.03.86 roku z powodu dolegliwości bólowych w prawej okolicy lędźwiowej i utrzymującej się od dwóch tygodni podwyższonej ciepłoty ciała do 40°C. Chora podaje utratę łaknienia, spadek ciężaru ciała, zauważyła również okresowe występowanie biegunek. Przed dwoma miesiącami przebyła prawostronne wycięcie jelita grubego i usunięcie prawego jajnika z powodu endometriozy. Badania laboratoryjne wykazały znacznego stopnia niedokrwistość, obniżony poziom białka w surowicy krwi przy prawidłowych wartościach mocznika i kreatyniny. Badanie bakteriologiczne moczu wykazało zakażenie Escherichia coli. Urografia ujawniła poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego prawej nerki (ryc. 1).

Ze względu na stan ogólny chorej i zastój zakażonego moczu w nerce wytworzono przezskórną prawostronną przetokę nerkową pod kontrolą ultrasonografii, uzyskując wypływ ropnego moczu pod ciśnieniem. Po poprawie stanu ogólnego chorej, wykonana ureteropielografia, wykazała obecność przetoki między prawym moczowodem, a jelitem cienkim (ryc. 2).

Chorą operowano 3. 04. 1986 r. Cięciem skośnym w podbrzuszu po stronie prawej, pozaotrzewnowo, dotarto do poszerzonego prawego moczowodu napotykając na moczowodzie dwie lniane podwiązki wciągające w szew moczowód wraz z otrzewną. Podwiązki usunięto, resekowano około 2 cm zniszczonego w miejscu ich założenia moczowodu. Wprowadzono do moczowodu cewnik podwójnie zgięty i zespolono moczowód pojedynczymi szwami katgutowymi ?koniec do końca". Na wysokości usuniętych z moczowodu podwiązek otwarto jamę otrzewnej i po rozpreparowaniu zrostów jelita cienkiego stwierdzono w dwóch jego pętlach kanały przetok. Oba kanały resekowano, a otwory w pętlach zeszyto dwuwarstwowo. Otrzewnę zeszyto. Pozostawiono dren w przestrzeni pozaotrzewnowej. Usunięcie nefrostomii zakończyło operację. Cewnik pozostawiony w moczowodzie usunięto w 20 dobie po operacji przez cystoskop.

Badanie kontrolne w 3 lata po operacji wykazało bardzo dobry stan ogólny chorej. Przybyła około 8 kg, dolegliwości ze strony układu moczowego i przewodu pokarmowego nie zgłasza. Badania laboratoryjne prawidłowe. Nie stwierdzono zakażenia układu moczowego. Urografia, poza nieznacznym poszerzeniem miedniczki nerkowej, prawidłowa (ryc. 3).

OMÓWIENIE

Trzy przetoki pomiędzy moczowodem, a jelitem cienkim, opisane w polskim piśmiennictwie, wystąpiły po operacjach ginekologicznych. Tylko u jednej chorej zachowano nerkę, odtwarzając ciągłość moczowodu sposobem Boariego. U pozostałych dwóch nerkę wycięto (1, 3).

U naszej chorej wytworzenie przetoki nerkowej przez nakłucie pozwoliło, dzięki dobremu odprowadzeniu moczu, na opanowanie zakażenia i przygotowanie chorej do operacji naprawczej. Przezskórne nakłucie nerki umożliwia wprowadzenie cewnika do moczowodu na drodze zstępującej. Nieh doprowadził do zagojenia przetoki takim postępowaniem. A u innego chorego wprowadzenie cewnika do moczowodu od strony pęcherza z pozostawieniem go na dłuższy czas, dało ten sam efekt (6). Wnioskuje on, że w podobnych sytuacjach, leczenie operacyjne jest wskazane dopiero wtedy, gdy długotrwałe utrzymanie cewnika w moczowodzie nie doprowadza do zagojenia przetoki (6).

Opisana obserwacja podkreśla wzrastającą wartość endourologii i radiologii interwencyjnej w codziennej pracy klinicznej.

piśmiennictwo