english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

I. ZMIANY W NERKACH

Zainteresowanie związkami przyczyny i skutku pomiędzy procesem nowotworowym, a zaburzeniami nerkowymi trwa wiele lat. Lee i wsp przeanalizowali w 1966 roku przyczyny zespołu nerczycowego u 101 cho­rych i stwierdzili, że w ll,0°/o był on związany z procesem nowotworo­wym (16). Inni stwierdzili proces nowotworowy u 6 spośród 77 chorych z nefropatią błoniastą (5). W następnych latach pojawiły się liczne do­niesienia na ten temat, z których wynika, że 5,0?10,0% procesów nowo­tworowych, a zwłaszcza raków, przebiega z nefropatią manifestującą się zespołem nerczycowym. Należy jednak wspomnieć, że Bence Jones już w 1845 roku wykrył i scharakteryzował białko w moczu u chorych ze szpiczakiem mnogim, które w 1962 roku zidentyfikowano jako lekkie łańcuchy (LŁ) lambda i kappa (11). Dabbs i wsp. zebrali z piśmienni­ctwa lat 30-tych liczne opisy zespołu nerczycowego w przebiegu ziarnicy złośliwej (7).

Zespół nerczycowy jest najczęstszą formą manifestacji nefropatii w przebiegu choroby nowotworowej. Występuje u chorych z różnymi po­staciami raka oraz w procesach mielo- i limfoproliferacyjnych. Massry uszeregował nowotwory w kolejności według częstości występowania ze­społu nerczycowego: rak płuca, okrężnicy, żołądka, sutka, szyjki macicy, nerki, tarczycy, jajnika, gardła, skóry i niezróżnicowany rak anaplastycz­ny, następnie ziarnica złośliwa, chłoniaki nieziarnicze, białaczki, mięsak chłonny, chłoniak Burkitta oraz przewlekła białaczka limfatyczna. Na końcu wymienił guza chromochłonnego, guza Wilmsa, guza kłębka szyj­nego, torbiel skórzastą oraz gładkokomórkowe mięśniaki macicy (18).

Zespół nerczycowy rozwija się zazwyczaj równocześnie z objawami klinicznymi procesu nowotworowego. Spostrzegano jednak w ziarnicy złośliwej, że zespół nerczycowy wyprzedzał o kilka miesięcy wystąpienie objawów choroby. Skuteczne leczenie nowotworu powoduje z reguły remisję zespołu nerczycowego niezależnie od sposobu leczenia (operacja, chemioterapia, radioterapia ? 8). Obraz morfologiczny kłębków nerko­wych w chorobie nowotworowej może mieć charakter zmian minimal­nych, glomerulopatii błoniastej, proliferacyjnej zewnątrzwłośniczkowej lub mieszanej.

Hricik i Smith stwierdzili na dużym materiale, że najczęstszą posta­cią morfologiczną u chorych na raka jest glomerulopatia błoniasta, a w następnej kolejności rozrost zewnątrzwłośniczkowy, zmiany błoniasto--proliferacyjne, minimalne i inne (13). W ziarnicy złośliwej najczęstszą postacią morfologiczną są zmiany minimalne (7). W chłoniakach, nie będących ziarnicą, występują równo zmiany minimalne i glomerulopatie błoniaste, a w białaczkach najczęściej glomerulopatia błoniasta. Wystę­powanie nefropatii w przebiegu białaczek jest jednak rzadsze niż w przebiegu raków (7).

Mechanizmy powstawania zmian kłębkowych w chorobie nowotwo­rowej są nadal przedmiotem badań. Przypuszcza się, że komórki nowo­tworowe produkują bliżej nieokreślone czynniki humoralne uszkadzają­ce kłębki. Pewien udział w uszkodzeniu ściany kapilarów kłębkowych przypisywano też limfocytom. Rozważano również możliwość, że czynni­kiem uszkadzającym mogą być proteinazy produkowane przez komórki nowotworowe. Żadna z wymienionych hipotez nie uzyskała jednak peł­nego potwierdzenia. Wydaje się najbardziej prawdopodobne, że zmiany kłębkowe w chorobie nowotworowej powstają wskutek odkładania się w nich kompleksów immunologicznych.

Tworzenie się kompleksów mogą zapoczątkować antygeny uwolnione z tkanki nowotworowej, autologiczne antygeny nienowotworowe albo reekspresja antygenów płodowych. Zwraca się również uwagę na możli­wą rolę antygenów wirusowych. Pojawienie się antygenów może pro­wadzić do powstania krążących kompleksów immunologicznych, które następnie odkładają się w kłębkach nerkowych. Z drugiej strony istnieje możliwość, że antygeny te mogą przyłączyć się do struktur kłębka ner­kowego, prowadząc do powstania kompleksów immunologicznych in situ. Wtórna aktywacja granulocytów obojętnochłonnych i krwinek płytko­wych z uwalnieniem mediatorów zapalenia, a także wtórna aktywacja monocytów i komórek mezangium z uwolnieniem cytokin, wywołuje odczyn zapalny w kłębku.

Omówienia wymaga zależność pomiędzy nowotworami, a występo­waniem kłębkowego zapalenia nerek z tworzeniem półksiężyców. Opinie na ten temat są rozbieżne (3). Niektórzy poddają w wątpliwość związki przyczynowe pomiędzy tą postacią zapalenia nerek, a nowotworami zło­śliwymi, mimo iż dane statystyczne, zebrane na stosunkowo dużym ma­teriale, nakazują ostrożność w wydawaniu takich opinii. Stwierdzono, że w populacji chorych z kłębkowym zapaleniem nerek, mających pół­księżyce w obrazie morfologicznym, 6,0?7,0°/o ma objawy choroby no­wotworowej. Spostrzeżenia kliniczne wykazują, że kłębkowe zapalenie nerek z tworzeniem półksiężyców u osób z chorobą nowotworową rzadko przebiega z zespołem nerczycowym i szybko prowadzi do niewydolności nerek. W materiale bioptycznym, pochodzącym od tych chorych, nie stwierdza się dowodów upoważniających do rozpoznania typu I (anty--GBM) ani typu II (choroby kompleksów immunologicznych) kłębkowe­go zapalenia nerek. Dlatego tę postać należy zaliczyć do typu III tj. kłębkowego zapalenia nerek z półksiężycami bez złogów immunologicz­nych. Jednakże brak ich w nerce niekoniecznie wyklucza immunologicz­ne podłoże choroby. Rozważa się kilka mechanizmów mogących powo­dować u tych chorych zmiany w nerkach.

Chorzy z chorobą nowotworową mogą mieć duże obciążenie antyge­nami nowotworowymi. Natomiast wiadomo, że nadmiar antygenu może wywołać kłębkowe zapalenie nerek. Innym czynnikiem uszkadzającym mogą być monocyty aktywowane przez nowotwór, działając zarówno jako komórki zapoczątkowujące uszkodzenie kłębka, jak też mediatory zapalenia z tworzeniem półksiężyców. Przytoczone poglądy są dość prze­konywające, wymagają jednakże weryfikacji w dalszych badaniach.

W osoczu dorosłych osób znajdują się małe ilości LŁ w postaci mono-merycznej o c.cz. 22.000 daltonów lub dimerycznej o c.cz. od 160.000 do 900.000 (9). U osób zdrowych przedostają się do moczu niewielkie ilości LŁ. Dobowe ich wydalanie nie przekracza 50 mg. Dobowe wydalanie LŁ może być większe u osób z chorobami nerek. W niektórych nowotworach i innych chorobach układowych może dochodzić do wzmożonej produkcji LŁ, wytwarzanych przez monoklonalne komórki plazmatyczne szpiku. Ponieważ kanaliki nerkowe posiadają ograniczoną zdolność resorpcji z moczu pierwotnego, nadmiar LŁ przedostaje się do moczu ostatecznego. Dochodzi również do gromadzenia się LŁ w organiźmie. Spotykane złogi LŁ, zwykle kappa lub lambda, gromadzą się w różnych narządach (wątroba, serce, skóra, układ nerwowy, szczególnie nerki), Nerki spełniają w stosunku do LŁ nie tylko funkcję wydalniczą, ale stanowią główne miejsce ich metabolizmu. Nadprodukcję LŁ z gromadzeniem się ich w organiźmie i zwiększonym wydalaniem z moczem określa się mianem choroby lekkich łańcuchów (ChLŁ). Manifestacja kliniczna ChLŁ może być bardzo zróżnicowana. Zależy to w dużej mierze od przyczyny pod­stawowej, prowadzącej do nadprodukcji LŁ, od ciężkości rozwijającej się w jej przebiegu nefropatii i toksyczności LŁ.

Choroba LŁ może albo wikłać przebieg klinicznie jawnego szpiczaka mnogiego, albo występować przy braku jego widocznych objawów. Ne­fropatia w przebiegu szpiczaka mnogiego różni się istotnie od nefropatii w przebiegu ChLŁ bez szpiczaka (19). W ChLŁ zmiany morfologiczne w nerkach są dość zróżnicowane. Na pierwszy plan wysuwa się stward­nienie guzkowate, podobne do spotykanego w cukrzycy. Stwierdza się również zwłóknienie śródmiąższowe z naciekami komórkowymi. Złogi LŁ rozmieszczone są wzdłuż błony podstawnej kanalików, a ściana pętli na­czyniowych w kłębkach jest pogrubiała. Stwierdza się również rozrost mezangium. U poszczególnych chorych mogą przeważać zmiany kłębko­we bądź śródmiąższowe. Natomiast w szpiczaku mnogim tylko w począt­kowym okresie choroby obraz może być podobny do tego, jaki stwierdza się w ChLŁ. Wałeczki tworzące się w kanalikach składają się głównie z LŁ typu kappa i lambda. Natomiast w zaawansowanej chorobie za­wierają prócz LŁ różne immunoglobuliny, białko Tamma-Horsfalla, al­buminę i inne białka surowicy krwi. Następnym etapem jest zanik cew­kowy i zwłóknienie śródmiąższowe (6).

U osób z białkomoczem, spowodowanym nadmiarem LŁ, rozwija się ostra lub przewlekła niewydolność nerek, co wskazuje na ich nefrotok-syczność. Jednakże nie ma prostej zależności pomiędzy stężeniem LŁ w moczu i czasem trwania białkomoczu, a występowaniem niewydolności nerek, co sugeruje, że jedne LŁ mogą być bardziej toksyczne niż inne. Nefrotoksyczność LŁ wydaje się zależeć od ich fizycznych i chemicznych właściwości. Sugeruje się, że istotny wpływ na ich toksyczność może mieć stopień polimeryzacji. Istnieją dość przekonywające dowody, że toksyczność LŁ determinuje ich punkt izoelektryczny. LŁ z punktem izoelektrycznym pI>6,2 są nefrotoksyczne, podczas gdy LŁ z pI<6,2 są mało nefrotoksyczne. Spostrzeżono ponadto u ludzi i u zwierząt doświadczalnych wpływ środowiska na nefrotoksyczność LŁ. Zakwaszenie i odwodnienie potęguje ich nefrotoksyczność, podczas gdy nawodnienie i alkalizacja zmniejsza. Wymienione spostrzeżenia mają istotne znaczenie dla działalności klinicznej.

Zarówno w przebiegu szpiczaka mnogiego, jak i w ChLŁ bez szpi-czaka, może rozwinąć się ostra lub przewlekła niewydolność nerek. Pa­togeneza jej jest złożona. Prócz wymienionych wyżej zmian struktural­nych oraz toksycznego działania LŁ istotną rolę mogą odgrywać wystę­pujące często w przebiegu tego nowotworu hiperurikemia, hiperkalce­mia i zwiększona lepkość krwi. Występowanie ostrej i przewlekłej nie­wydolności nerek w przebiegu szpiczaka mnogiego pogarsza znacznie rokowanie. Jednakże stosowanie dializoterapii, chemioterapii i zmniej­szanie ilości krążących patologicznych białek lub ich fragmentów popra­wia rokowanie (2, 10).

Leczenie obejmuje chemioterapię (melfalan, cyklofosfomid, predni-son, metylprednison), eliminację LŁ drogą plazmaferezy oraz regulację gospodarki wodno-mineralnej, kwasowo-zasadowej i ewentualnie hemo­dializę. Stosowanie plazmoforezy bez chemioterapii, mimo eliminacji znacznej ilości LŁ, nie daje klinicznej poprawy.

Rzadko spotykaną postacią nefropatii są nacieki guzów z grupy chło-niaków. U większości chorych są to guzy histiocytarne chociaż opisywa­no jako wyjątkową rzadkość inne postacie. Powodują one symetryczne nacieki w nerkach ze znacznym ich powiększeniem zazwyczaj bez utrud­nienia w odpływie moczu. Chemio- i radioterapia pozwalają uzyskać remisję ze zmniejszeniem nerek, uchwytnym w badaniu ultrasonogra­ficznym (12).

Odrębne zagadnienie stanowi ostra niewydolność nerek w przebiegu niektórych nowotworów, nazywana również ostrą nefropatią moczanową, występującą najczęściej w przebiegu ostrej lizy tkanki nowotworowej. Z tego względu wiąże się ją z terminem ?zespołu nagłej lizy guza". Do­tyczy to najczęściej procesów limfo- i mieloproliferacyjnych jak np. sła­bo zróżnicowane chłoniaki, chłoniaki Burkitta, białaczki i nowotwory z dużą masą guza.

Początkiem łańcucha patogenetycznego jest nagła śmierć szybko pro-liferujących komórek nowotworu wskutek chemioterapii lub radiotera­pii. Może również wystąpić spontaniczne obumieranie komórek guza. Uwalniane nukleotydy purynowe stanowią obfitość substratu do pro­dukcji kwasu moczowego, a następnie moczanów. Ponadfizjologiczne stę­żenie kwasu moczowego i jego soli w moczu pierwotnym sprzyja jego wykrystalizowaniu w kanalikach nerkowych.

Proces ten rozpoczyna się po 24?48 godzinach od rozpoczęcia che­mioterapii lub radioterapii. Mechanizm ostrej niewydolności nerek pole­ga u tych chorych głównie na gromadzeniu się w świetle kanalików nerkowych kryształów kwasu moczowego i fosforanu wapnia oraz gro-madzeniu się tych ostatnich w tkance śródmiąższowej, prowadząc do nefrokalcinozy. Na manifestację kliniczną zespołu nagłej lizy guza skła­dają się objawy towarzyszące chorobie podstawowej oraz objawy towa­rzyszące ostrej niewydolności nerek. Biochemicznie charakteryzuje się hiperurikemią powyżej 952,0 ?mol/l?1071,0 ?ml/1, hiperkaliemią, hiper-fosfatemią i hipokalcemią oraz azotemią i kwasicą w zależności od sto­pnia upośledzenia diurezy. Przebieg ostrej niewydolności nerek ma zazwyczaj charakter łagodny i kończy się powrotem diurezy oraz ustąpie­niem azotemii.

Leczenie polega na ograniczeniu podaży płynów i soli wg powszech­nie przyjętych zasad w zależności od stopnia upośledzenia diurezy i sta­nu nawodnienia chorego, ograniczeniu podaży białka, alkalizacji moczu i eliminacji moczanów środkami moczopędnymi i hemodializą. Klirens moczanów w standardowej hemodializie wynosi 60?120 ml/min. Pod­czas 6-godzinnej hemodializy osiąga się obniżenie stężenia kwasu moczo­wego w surowicy krwi o około 50,0%.

Zapobieganie ostrej niewydolności nerek w przebiegu chemio- lub radioterapii nowotworów polega na zapewnieniu zwiększonego przepły­wu kanalikowego poprzez podaż dużej ilości płynów i stosowaniu środ­ków moczopędnych, podawaniu inhibitorów oksydazy ksantynowej i al­kalizacji moczu wodorowęglanem sodu i acetazolamidem.

U chorych z chorobą nowotworową pojawia się poza tym szereg czynników niespecyficznych, sprzyjających występowaniu ostrej niewy­dolności nerek. Należą do nich obfite, ostre krwawienia, wymioty, bie­gunka, drenaż przewodu pokarmowego, tworzenie się wodobrzusza, gro­madzenie się płynu w opłucnej, obrzęki powodowane utrudnionym od­pływem z żyły głównej dolnej, zastoinowa niewydolność krążenia i jed­norazowe upusty dużych ilości płynów z jam ciała. Wymienione czynniki są powszechnie znane. Ponadto w niektórych procesach nowotworowych powstaje hiperkalcemia oraz hipo- i hiperfosfatemia. Zaburzenia te są na ogół spowodowane czynnikami hormonalnymi lub humoralnymi wy­twarzanymi przez nowotwór. Dla przykładu można podać, że guzy prze­biegające z zaburzeniami wytwarzania hormonu przytarczyc (PTH) mogą prowadzić do hiperkalcemii, hipofosfatemii, kwasicy hiperchloremicznej, hiperkalciurii, fosfaturii i wielomoczu. Guzy przebiegające z zaburzenia­mi wytwarzania hormonu antydiuretycznego mogą prowadzić do hipo-natremii, hiposmolalności i zmian w zagęszczaniu moczu.

Guzy przebiegające z zaburzeniem wydzielania ACTH mogą wywo­ływać hipokalemię i zasadowicę metabolczną. Każde z przytoczonych wyżej i innych niewymienionych zaburzeń homeostazy wodno-elektroli­towej, wywoływane przez rozrost nowotworu, może prowadzić do za­burzenia czynności nerek aż do niewydolności włącznie. Zaburzenia ho­meostazy poszczególnych elektrolitów mogą być wynikiem rozrostu no­wotworu w określonym narządzie, produkującym hormon odpowiedzial­ny lub uruchomieniem zasobów tkankowych, np. hiperkalcemię może spowodować rozrost guza w przytarczycach ze wzmożoną sekrecją PTH lub destrukcja kości, wywołana przerzutami nowotworu nie wpływają­cego bezpośrednio na sekrecję tego hormonu. Innym przykładem może być hipofosfatemia u osób dorosłych z naczyniakami. Chorzy ci mają fosfaturię i hipofosfatemię przy prawidłowych stężeniach PTH we krwi, bóle kostne o dużym nasileniu i osteomalację. Po resekcji guza wymie­nione objawy ustępują.

II. NOWOTWORY JAMY BRZUSZNEJ, A GÓRNE DROGI MOCZOWE

Jednym z następstw choroby nowotworowej toczącej się w jamie brzusznej mogą być zmiany w górnych drogach moczowych (1, 3). Wy­stępują trzy typy zmian. Pierwszy, to ucisk na moczowody przez nowo­twór lub powiększone węzły chłonne. Prowadzi to do zastoju moczu powyżej miejsca ucisku, poszerzenie moczowodu, miedniczki i kielichów aż do rozwinięcia się wodonercza. Szybkość powstania tych zmian zależy od rozmiarów nacieku i jego umiejscowienia. Stan taki może prowadzić do niedomogi nerek. Drugim typem zmian jest ucisk lub wciągnięcie pę­cherza w naciek nowotworowy z wszystkimi następstwami w sferze od­dawania moczu, krwawieniem i zakażeniem (14). Trzeci typ zmian wiąże się z napromienianiem okolicy pęcherza, a u mężczyzn również tylnej cewki. Prowadzi to do zmniejszenia pojemności pęcherza, powstania przetok pomiędzy pęcherzem i drogami rodnymi lub zwężeniem tylnej cewki u mężczyzn.

Zmiany są spowodowane najczęściej nowotworami narządów rodnych, rzadko jelit, szczególnie jelita grubego.

Zastój moczu w górnych drogach moczowych rozwija się w nowo­tworach jajnika i jajowodów, które sąsiadują z moczowodami. Naciek nowotworowy powoduje przewężenie moczowodu. Zastój moczu powyżej zwężenia przebiega początkowo bezobjawowo, gdyż niewielki ból nerki spowodowany wzmożonym ciśnieniem śródnerkowym może być przy­tłumiony bólami wywołanymi przez zmianę pierwotną. Nigdy nie roz­wija się ostre wodonercze z typowymi bólami napadowymi w okolicy lędźwiowej, ale z reguły jego forma przewlekła.

Rak szyjki macicy może powodować ucisk na moczowody, gdy na­ciek obejmie tkanki, w których przebiegają moczowody albo gdy mo­czowód zostanie wciągnięty w naciek rozwijający się z powodu prze­rzutów w zaotrzewnowych węzłach chłonnych. W tej sytuacji zastój po­wyżej zwężenia rozwija się znacznie szybciej, szybciej też powstaje wo­donercze, objawy są wyraźniejsze i mogą już pojawić się napady bólo­we nerki. Odrębne zagadnienie stanowią operacyjne uszkodzenia moczo­wodu.

Nowotwory trzonu macicy rzadko wywołują zmiany w górnych dro­gach moczowych. Decyduje tu przede wszystkim długość trwania cho­roby i przestrzeń nacieku. Wczesne zajęcie przymaciczy może przyspie­szyć rozwinięcie się zastoju i wystąpienie dolegliwości nerkowych (17).

Do zastoju i wodonercza mogą też prowadzić zmiany nowotworowe w jelicie grubym, jeżeli naciek nowotworowy obejmie moczowód, naj­częściej w nowotworach prostnicy i odbytnicy, a więc w miejscu kon­taktu z tylną ścianą pęcherza i przypęcherzowym odcinkiem moczowodu. Zajęcie końcowego odcinka moczowodu może przebiegać długi czas bez­objawowo. Im niżej powstaje zwężenie tym korzystniej dla nerki, po­nieważ moczowód lepiej w takiej sytuacji amortyzuje okresowe zwyżki ciśnienia w górnych drogach moczowych. Nie można pominąć zastoju i poszerzenia górnych dróg moczowych wywołanych przerzutami do za­otrzewnowych węzłów chłonnych w nowotworach jądra. Rozpoznanie rozstrzyga USG, urografia, wyjątkowo Pielografia lub TK. Należy pod­kreślić zalety urografii, która pozwala na podjęcie właściwego postępo­wania. Wybór ten jest niekiedy bardzo trudny i zależy od wielu czynni­ków: stanu ogólnego chorego. zaawansowania procesu nowotworowego i prawdopodobieństwa przeżycia, przyczyny powstania zmian, stanu układu narządów moczowych, jedno- lub obustronności zmian w nerkach i ich wydolności, zmian w napromienionej tkance, co ogranicza możliwości ponad­pęcherzowego odprowadzenia moczu (17).

Ponadpęcherzowe odprowadzenie moczu ma za zadanie przywrócenie odpływu moczu i zapobiegnięcie rozwinięcia się niedomogi nerek (15, 20).

Planując Ponadpęcherzowe odprowadzenie moczu należy uwzględnić stan ogólny chorego, stan układu narządów moczowych oraz niemożność użycia tkanek w polu napromienienia. Zespolenia moczowodowo-jelito­we mają szanse zachowania czynności nerki u chorych z niedrożnością moczowodu spowodowaną naciekiem lub zwłóknieniem, szczególnie po napromienieniu pęcherza. Przeciwwskazaniem jest zakażenie dróg mo­czowych, Odmiedniczkowe zapalenie miąższu nerkowego, kamica nerki, zwłóknienie pozaotrzewnowe i gruźlica. Zespolenie musi wykonać się bez napięcia.

Ureterostomię skórną (zespolenie moczowodowo-skórne) we wszyst­kich wariantach wykonuje się u chorego w złym stanie ogólnym i kiedy przewiduje się krótki okres przeżycia. Jeżeli po zespoleniu utrzymuje się dobra czynność nerki można wykonać po drugiej stronie, o ile za­chodzi taka potrzeba, nefrektomię lub przetokę nerkową. Zaletą takiego postępowania jest fakt, że nie narusza się otrzewnej i eliminuje niebez­pieczeństwo wyciekania moczu z zespolenia.

Nefrostomię przezskórną uważa się za postępowanie z nagłych wska­zań celem zachowania czynności zablokowanej nerki i zwalczania zaka­żenia. Metoda jest prosta, wymaga tylko znieczulenia miejscowego i cew­nik wprowadza się do miedniczki bezpośrednio pod kontrolą USG. Za­letą tej metody jest możliwość zastosowania innych rozwiązań gdy po­prawi się stan chorego (nefrostomia na stałe, inne sposoby odbarczenia nerki).

Drugim typem są zmiany w pęcherzu moczowym, wskutek bezpo­średniego kontaktu guza ze ścianą pęcherza. Zajęcie węzłów chłonnych nie wywołuje raczej żadnych skutków. Dlatego też zmiany pęcherzowe pojawiają się najczęściej w raku szyjki macicy i nowotworach jajników, wyjątkowo w nowotworach odbytnicy.

Rozróżnia się dwa typy mechanizmu powstawania zmian. Pierwszy to ucisk guza pierwotnego na pęcherz i zmiana jego kształtu, a drugi to przejście nacieku na ścianę pęcherza. Nasilenie dolegliwości zależy od rozmiarów i położenia pola ucisku oraz wielkości nacieku. Zmiany w ścianie tylnej, szczególnie w okolicy trójkąta pęcherza mogą dać duże nasilenie dolegliwości.

Typowym następstwem ucisku na ścianę pęcherza lub jej nacieczenie jest częstomocz i dysuria początkowo bez zmian w moczu. Bardzo rzadko nisko usadowiony guz odbytnicy może zająć u mężczyzn stercz i cewkę tylną. Wtedy pierwszym objawem będzie utrudnienie oddawania, a na­wet zatrzymanie moczu. Znacznego stopnia deformacja pęcherza przez duży guz, z reguły trzonu macicy, może spowodować jako pierwszy objaw zmniejszenie pojemności pęcherza.

Poważnym powikłaniem jest krwawienie z pęcherza wywołane przej­ściem nacieku na pęcherz najczęściej w raku szyjki macicy, rzadziej trzonu. Rozpad nacieku w bogato unaczynionej ścianie pęcherza może spowodować przewlekły krwiomocz, a czasem nawet nagły krwotok o dramatycznym przebiegu.

Długotrwałe, nierozpoznane nacieczenie pęcherza może doprowadzić do powstania przetoki pęcherzowo-pochwowej.

Ostatni, trzeci typ zmian wywołuje napromienienie (17). Dotyczy to u kobiet pęcherza, a u mężczyzn tylnej cewki po radioterapii z powodu raka stercza lub pęcherza. Okres pierwszy rozwija się do 48 godzin po pierwszym napromienieniu i nie wymaga leczenia, co najwyżej podania środków uśmierzających i rozkurczowych. Drugi okres występuje po 4?8 tygodniach od zakończenia napromieniowania w postaci popromien­nego zapalenia pęcherza (cystitis radiogenes). Rozpoznanie opiera się o badanie USG i cystoskopię, jakkolwiek objawy ? częstomocz całodo­ bowy, dysuria i bóle poza spojeniem łonowym zwłaszcza po oddaniu moczu naprowadzają na przyczynę. W tym okresie częste są krwawienia, a nawet krwotoki. Zejściem może być marski pęcherz, jakkolwiek poda­ wanie antybiotyków i kortyzonu ma zapobiegać zbliznowaceniu i zwłók­ nieniu ściany. Jeżeli rozwinie się marski pęcherz lub przetoka pęche­ rzowo-pochwowa należy rozważyć Ponadpęcherzowe odprowadzenie mo­ czu.

Trzeci okres rozwija się w rok do kilku lat po zakończeniu radiote­rapii, średnio po 3 latach. Zarostowe zapalenie naczyń krwionośnych ściany pęcherza wywołuje owrzodzenia i martwicę z następową przetoką pęcherzowo-pochwową. Może też rozwinąć się marskość pęcherza z od­pływem pęcherzowo-moczowodowym.

Rozpoznanie tych powikłań jest proste, a podstawowym badaniem jest USG, badanie nieinwazyjne, powtarzalne w określonych odstępach czasu i dające wynik w postaci obrazu. Pozwala na rozpoznanie zastoju w górnych drogach moczowych, stanu miąższu nerek i ściany pęcherza, jego kształtu i ułożenia oraz wielkości zalegania moczu. Jeżeli USG wy­każe zmiany, szczególnie zastój moczu, należy wykonać urografię najle­piej metodą kroplową. Uzyskuje się wtedy podstawy bezbłędnego roz­poznania i możliwość wyboru najbardziej uzasadnionego leczenia. Z chwi­lą wprowadzenia do diagnostyki metod obrazowania wielu urologów uznało, że skończyła się era diagnostyki endoskopowej, od której naro­dziła się samodzielna urologia przed ponad 100 laty. I okazało się, że jak zwykle skrajne poglądy nie mają pełnego uzasadnienia. Cystoskopia ma dużą wartość, jakkolwiek trzeba ją czasem wykonać w znieczuleniu lub uciec się do pewnych technicznych rozwiązań. Pozwala ustalić wiel­kość i umiejscowienie owrzodzeń, a jest bezcenna w diagnostyce przetok pęcherzowo-pochwowych. Umożliwia bowiem ustalenie najważniejszego szczegółu ? stosunku przetoki do ujść moczowodowych, stanu jej brze­gów i wyglądu ściany pęcherza w jej otoczeniu.

Kilka słów trzeba poświęcić leczeniu popromiennych przetok pęche­rzowo-pochwowych. Powodzenie operacji jest zawsze niepewne. Wpraw­dzie część przetok goi się już po pierwszym zeszyciu ale nie wolno stwarzać chorej pewności dobrego wyniku. Duże znaczenie ma położenie i wielkość przetoki, okres w którym powstała i stan ściany pęcherza w jej otoczeniu. Ale gdy rozwinął się już mały, marski pęcherz wchodzi w grę jedynie Ponadpęcherzowe odprowadzenie moczu z wyłączeniem metod jelitowych, gdyż jest to obszar również napromieniony. Rozejście się zespolenia moczowodowo-jelitowego kończy się najczęściej śmiercią chorej z powodu nie do opanowania zapalenia otrzewnej i ciężkich za­ burzeń metabolicznych.

Osobnym zagadnieniem jest popromienne zwężenie cewki moczowej. Jedynym badaniem diagnostycznym jest uretrografia. W razie stwierdzenia zwężenia, które jest z reguły krótkie, ale nie przepuszczające lub włosowate, trzeba zdecydować się szybko na uretrotomię optyczną. Le­czenie zachowawcze nie prowadzi do celu.

1. 1. Asmussen M., Miller A.: Urologia ginekologiczna. PZWL, Warszawa, 1988. ?
2. 2. Bear R. A., Cole E. H., Lang A., Johnson M.: Treatment of acute renal failure
3. due to myeloma kidney. Can. med. Ass. J.: 1980, 123. ? 3. Bergman H.: The
4. ureter. Springer, New York, Heidelberg, Berlin, 1981. ? 4. Biava C. G., Gonioa
5. T, A., Naughot J. L., Hopper J. Jr.: Crescentic glomerulonephritis associated with
6. nonrenal malignancies. Am. J. Nephrol., 1984, 4, 208. ? 5. Brueggemeyer C. D.,
7. Ramires G.: Membranous nephropathy: a concern of malignancy. Am. J. Kidney
8. Dis , 1987, 9, 23. ? 6. Cohen D. J., Sherman W., Osserman E., Appel G. B.: Acute
9. renal failure in patients with multiple myeloma. Am. J. Med., 1984, 76, 247. ?
10. 7. Dabbs D. J., Morel-Maroger Striker L., Mignon F., Striker G.: Glomerular
11. lesions in lymphomas and leukemia. Am. J. Med.: 1986, 89, 63. ? 8. Eagan J. W.,
12. Lewis E. J.: Glomerulopathies of neoplasia. Kidney int., 1977, 11, 297. ? 9. Fang
13. L. S. T.: Light-chain nephropathy. Kidney int., 1985, 27, 582. ? 10. Feest T. G.,
14. Burge P. S., Cohen S. L.: Successful treatment of myeloma kidney by diuresis and
15. plasmaphoresis. Br. med. J.: 1976, 1, 503.
16. 11. Geneval D.t Cathamen M., Noel L. H., Grunfeld J, P.: Kidney involvement
17. in multiple myeloma and related disorders. Contr. Nephrol., 1982, 23, 210. ?
18. 12. Glicklich D., Sung W., Frey M.: Renal failure due to lymphomatous infiltration
19. of the kidney. Cancer, 1986, 58, 748. ? 13. Hricik D. E., Smith M. C: Proteinuria
20. and the nephrotic syndrome. Year Book Med. Publishers, Chicago?London, 1986,
21. 101. ?? 14. Javadpour N.; Principles and Management of Urologic Cancer, Williams
22. Wilkins, Baltimore, London, 1983. ? 15. Kretowicz J., Sowiński S., Leńko J,:
23. Ginekologia Operacyjna, w książce: R. Klimek, Ginekologia, PZWL, Warszawa,
24. 1982, 533. ? 16. Lee J. C, Jamauchi H., Hopper J. Jr.: The association of cancer
25. and nephrotic syndrome. Ann. intern. Med., 1966, 64, 41. ? 17. Leńko J., Wojt-
26. czak A,: Urologia ginekologiczna, w książce: R. Klimek, Ginekologia, PZWL, War­
27. szawa, 1982, 573. ? 18. Massry S. G.: Disturbances in renal function and structure
28. and in electrolyte homeostasis in malignancy. Contr. Nephrol., 1980, 23, 75. ?
29. 19. Venkataseshan Venkafa S., Farraggiana T., Hughson M. D., Buchwald D.,
30. Olesnicky L., Golstein M, H.: Morphologic variants of light-chain deposition
31. disease in the kidney. Am. J. Nephrol., 1989, 8, 272. ? 20. Zingg E. J., Venetz K.,
32. Berchtold D.: Supravesical urinary diversion, w książce: W. Pavone-Maculoso,
33. P. H. Smith, F. Edsmyr: Bladder Tumors and Other Tumors in Urological Onko­
34. logy, Plenum Press, New York, London, 1978, 225.