Impotencja organiczna w 50,0% jest spowodowana czynnikami mającymi swe podłoże w układzie naczyniowym. Należą do nich przyczyny ogólne i miejscowe. Do ogólnych zaliczamy między innymi miażdżycę naczyń, zespół Lericha, malformacje naczyniowe oraz angiopatie cukrzycowe.
Do czynników miejscowych (w obrębie prącia) zaliczamy niedostateczne ukrwienie tętnicze wywołane zwężeniem lub brakiem jednej z tętnic prąciowych lub nieprawidłowym (zbyt szybkim) odpływem żylnym (9).
Zarówno nieprawidłowy dopływ krwi tętniczej do ciał jamistych prącia, jak też zbyt szybki odpływ żylny stanowią wskazania do operacji naczyniowych. Jedną ze stosowanych metod mających na celu poprawę miejscowego ukrwienia jest arterializacja żyły grzbietowej prącia głębokiej.
MATERIAŁ I METODA
W Klinice Urologii Akademii Medycznej w Białymstoku leczono 18 chorych z powodu impotencji w wieku 22?54 lat, u których stwierdzono zmiany naczyniowe w obrębie prącia. U wszystkich chorych rozpoznano nieprawidłowy odpływ żylny poprzez żyłę grzbietową prącia i splot Santoriniego.
Wśród nich u 6 stwierdzono zwężenie tętnicy grzbietowej, a u 2 całkowity brak jednej tętnicy grzbietowej.
Podstawą rozpoznania były: negatywny test papawerynowy u wszystkich pacjentów, obniżone napięcia wzwodów nocnych wynoszące średnio 18 mm, Ultrasonografia ciał jamistych ujawniła brak tętnicy centralnej u 2 chorych, amplituda tętna na tętnicach grzbietowych prącia była u 6 chorych obniżona. Ponadto wykonano kawernozografię dynamiczną oraz angiografię aortalno-biodrową ze szczególnym uwzględnieniem tętnic prąciowych.
U wszystkich chorych w celu zwiększenia dopływu krwi do ciał jamistych wykonano arterializację żyły grzbietowej prącia głębokiej przy pomocy tętnicy nabrzusznej dolnej według metody opisanej przez Vi-raga, twórcę tej metody (8).
TECHNIKA OPERACJI
W znieczuleniu nadoponowym cięciem przyprostnym prawym lub lewym odsłaniano t. nabrzuszną dolną i po wyizolowaniu jej na odcinku około 10?12 cm odcinano ją w części dystalnej zamykając światło zaciskiem naczyniowym. Z kolei cięciem u nasady prącia odsłaniano żyłę grzbietową prącia głęboką kontrolując jednocześnie tętnice prąciowe. Przez tunel podpowięziowy przeciągano t. nabrzuszną w okolicę żyły gdzie zamierzano dokonać zespolenia. Część bliższą żyły podwiązywano, a na część dalszą zakładano czasowo zacisk. Następnie pod mikroskopem operacyjnym wykonywano zespolenie naczyń wszywając tętnicę nabrzuszną do żyły grzbietowej głębokiej koniec do boku, używając jako materiału szewnego Prolenu nr 10X0 firmy Ethicon (ryc. 1).
Po wykonaniu zespolenia zdejmowano zacisk z żyły i tętnicy i kontrolowano funkcjonowanie zespolenia. W przebiegu pooperacyjnym dokonywano kontroli działalności zespolenia przepływomierzem Dopplera. Przez 5 dni po operacji podawano chorym ampicilinę w dawce 4,0/24 h oraz aspirynę w dawce 1,5/24 h. Po 5 dniach od operacji dokonywano stymulacji wzwodów, podając do ciał jamistych 40 mg wodnego roztworu chlorowodorku papaweryny.
WYNIKI
U 12 spośród operowanych chorych już w pierwszej dobie po zabiegu wystąpiły wzwody nocne o różnym nasileniu. Pozostali chorzy zgłaszali pojawienie się wzwodów po 3 do 7 dniach.
Badania przepływu krwi wykonane w 3 i 7 dobie po operacji wykazały u wszystkich chorych prawidłową falę tętna w żyle grzbietowej prącia głębokiej, świadczącą o drożności zespolenia. U żadnego chorego nie zaobserwowano powikłań pooperacyjnych w postaci krwawienia czy zakrzepu.
Życie płciowe podjęli chorzy po upływie 30 dni od operacji. 14 chorych uznało wynik leczenia jako dobry, a 4 określiło go jako niezada-walający ze względu na niedostateczne wzwody.
OMÓWIENIE
W mechaniźmie wzwodu istotną rolę odgrywają dwa czynniki: prawidłowy dopływ krwi tętniczej do ciał jamistych i wydolny układ żylny, który w czasie erekcji ulega prawie całkowitemu zamknięciu (10). Niewydolność jednego z wymienionych czynników prowadzi do częściowej lub całkowitej impotencji.
Dotychczas zwracano głównie uwagę na zmiany w układzie tętniczym. Okazało się jednak, że nie mniejszą rolę (50,0%) odgrywa nieprawidłowy odpływ żylny (4). Powstał zatem problem poprawy warunków hemodynamicznych w obrębie ciał jamistych tym trudniejszy, że często mamy do czynienia ze złożonym mechanizmem niewydolności jednocześnie układu tętniczego i żylnego. Dlatego też zaproponowano szereg metod operacyjnych mających na celu zwiększenie dopływu krwi (1, 6, 8) bądź zahamowanie nieprawidłowego, zbyt szybkiego odpływu (3, 4, 5). Metodą, która zdaje się łączyć w sobie te przesłanki jest wprowadzona w 1981 r. przez Viraga i stale modyfikowana, arterializacja żyły grzbietowej prącia głębokiej (8). Poprzez zespolenie z t. nabrzuszną dolną ciała jamiste otrzymują dodatkową ilość krwi, a podwiązanie żyły w odcinku bliższym hamuje zbyt szybki odpływ w czasie wzwodu. Dotychczasowe doświadczenie wykazało bowiem, że samo podwiązanie żyły grzbietowej prącia głębokiej czy nawet jej resekcja nie daje zadawalających wyników. Wytwarzające się bardzo szybko krążenie oboczne niweczy efekt operacji (3). Potwierdza to kawernozografia dynamiczna, która ma zasadnicze znaczenie w rozpoznawaniu niewydolności układu żylnego prącia (2).
Uzyskane przez nas wyniki zdają się nie odbiegać od rezultatów podawanych przez innych autorów (1, 5, 7).
Reasumując należy stwierdzić, że arterializacja żyły grzbietowej prącia głębokiej jest skuteczną metodą w leczeniu impotencji na tle niewydolności układu naczyniowego prącia i w około 75,0% daje dobre wyniki.