W 1984 roku O'Donnel i Puri zaproponowali metodą nieoperacyjnego leczenia odpływu pęcherzowo-moczowodowego polegającą na przezcew-kowym wstrzyknięciu pasty teflonowej w obręb ściany pęcherza moczowego pod podśluzówkowy odcinek moczowodu (8, 9). Celem tego postępowania jest stworzenie mocnego podparcia dla wewnątrzpęcherzowej części moczowodu. Materiał nadający się do wstrzyknięć śródtkankowych musi mieć następujące cechy: względnie małą gęstość, obojętność biologiczną oraz odpowiednią trwałość w tkankach. Materiałem używanym najpowszechniej do endoskopowego leczenia odpływu pęcherzowo-moczowodowego jest pasta teflonowa (3, 4, 10, 11). W poszukiwaniu innych, przydatnych do tego celu materiałów postanowiliśmy sprawdzić użyteczność żelu kolagenowego.
Pasta teflonowa jest materiałem wytwarzanym syntetycznie będącym zawiesiną politetrafluoroetylenu w glicerolu. Żel kolagenowy jest nato-miast wodną zawiesiną wysoko oczyszczonego kolagenu pochodzenia bydlęcego, stabilizowanego aldehydem glutarowym.
MATERIAŁ I METODA
Do badań użyto pasty teflonowej (Teflon Paste) produkowanej przez firmę Ethicon oraz żelu kolagenowego (Zyplast Implant) produkcji firmy Collagen Corporation, Essex Chemie AG. Badania przeprowadzono, na 18 królikach rasy mieszanej, wagi 3,0?4,5 kg. Badane substancje wstrzykiwano w ilości 0,5 ml podśluzówkowo w obręb ściany pęcherza
moczowego. W tym celu po ogólnym znieczuleniu zwierząt otwierano w warunkach jałowych pęcherz. Pastę teflonową wstrzykiwano w obręb prawej ściany pęcherza, żel kolagenowy w obręb ściany lewej. Następnie pęcherz zeszywano szczelnie nie pozostawiając w nim cewnika. Ranę operacyjną zeszywano warstwowo bez jej drenowania. Króliki po operacji obserwowano 4 do 36 tygodni. Liczbę królików i czas obserwacji przedstawia tabela I.
Po zakończeniu obserwacji zwierzęta usypiano i poddawano badaniu sekcyjnemu. Fragmenty ściany pęcherza zawierające pastę teflonową i żel kolagenowy utrwalano w 10,0% roztworze formaliny. Następnie, sporządzano z nich skrawki grubości 5,0 mikronów, które barwiono hematoksyliną i eozyną, metodą trójchromową według Massona-Goldnera oraz metodą srebrzenia metodą Gomoriego.
WYNIKI
Wszystkie króliki przeżyły zaplanowany czas obserwacji. U żadnego nie obserwowano zaburzeń gojenia rany operacyjnej.
Badania sekcyjne wykazały utrzymywanie się pasty teflonowej i żelu kolagenowego u wszystkich zwierząt, również u tych, które obserwowano najdłużej. Obydwie substancje przeświecały białawo przez błonę śluzową pęcherza tworząc płasko-wyniosłe guzki. Pokrywająca je błona śluzowa nie wykazywała żadnych zmian. W otoczeniu guzków również nie obserwowano zmian zapalnych ściany pęcherza, ani tkanki przypęcherzowej. Okoliczne węzły chłonne oraz węzły leżące obok tętnicy i żyły grzbietowej były prawidłowe.
Badania mikroskopowe bloków tkankowych zawierających pastę teflonową
U wszystkich zwierząt wykazano pastę teflonową w miejscu wstrzyknięcia. U zwierząt badanych po upływie 4 tygodni od wstrzyknięcia stwierdzono, że porcja pasty teflonowej ulega fragmentacji na różnej wielkości ziarna, między które od obwodu wnika młoda tkanka łączna ? ziarnina. Po 8 tygodniach ziarninę przedzielającą ziarna teflonu znajdowano w obrębie całej masy wszczepu (ryc. 1). Po 20 tygodniach obserwowano cechy naturalnego dojrzewania młodej, bogato Unaczynione] tkanki łącznej. Jego wyrazem było pojawienie się włókien kolagenowych oraz włókien srebrochłonnych w przegrodach łącznotkankowych. U żadnego zwierzęcia nie stwierdzono nacieków zapalnych wokół pasty teflonowej, ani w jej obrębie. Obserwowano jedynie występowanie różnych wielkości wielojądrzastych komórek olbrzymich typu około ciała obcego.
Badania mikroskopowe bloków tkankowych zawierających żel kolagenowy
U zwierząt obserwowanych 4 tygodnie stwierdzono, że żel kolagenowy utrzymuje się w tkankach w postaci eozynochlonnej, jednorodnej masy, wyraźnie odgraniczonej od otoczenia. Po upływie 12 tygodni od wstrzyknięcia stwierdzono wnikanie od obwodu w głąb masy żelu komórek przypominających fibroblasty. Liczba tych komórek zwiększała się stopniowo z upływem czasu. U zwierząt, które przeżyły 20 tygodni obserwowano pojawienie się w obwodowej strefie wszczepu włosowatych naczyń krwionośnych (ryc. 2).
W późniejszym czasie dostrzegano wnikanie tych naczyń w kierunku środkowej części żelu. U niektórych zwierząt widoczny był charakterystyczny układ elementów tkanki łącznej wokół porcji żelu sugerujący tworzenie się rzekomej torebki otaczającej wszczep (ryc. 3).
U żadnego z obserwowanych zwierząt nie stwierdzono odczynu zapalnego wokół żelu.
OMÓWIENIE
Przedstawione wyniki badań eksperymentalnych świadczą, że zarówno pasta teflonowa, jak i żel kolagenowy nie wywołują odczynu zapalnego tkanek. Wokół tych substancji nie obserwowano bowiem nacieków leukocytarnych, ani obrzęku tkanek. Występowanie wielojądrzastych komórek olbrzymich w otoczeniu oraz w obrębie wszczepów teflonowych jest naturalną reakcją komórkową na obecność w tkankach ciała obcego. Wokół mas kolagenowych nie dochodziło nawet do odczynu tego rodzaju.
Na podstawie zgromadzonych danych trudno ocenić, czy pasta teflonowa wywiera działanie stymulujące na wzrost tkanki łącznej. Jednak wnikanie tkanki łącznej ? początkowo ziarniny, podlegającej z czasem procesowi dojrzewania i starzenia ? między drobne fragmenty pasty teflonowej wydaje się być zjawiskiem korzystnym. Można bowiem sądzić, że przegrody łącznotkankowe przedzielające ziarna teflonu i ich większe zgrupowania stanowią rodzaj bariery zapobiegającej rozpełzaniu się pasty w tkankach. Unieruchomienie pasty teflonowej przez przegrody łącznotkankowe może stanowić o zachowaniu przez wszczep jego funkcji podpórczej przez długi czas.
Wielu badaczy podkreśla, że drobiny pasty teflonowej mogą przenikać do światła naczyń krwionośnych (4, 10). Uniesione przez prąd krwi mogą z kolei być przyczyną mikrozatorów i ziarniniaków (6, 7). Przeprowadzone przez nas badania nie ujawniły obecności ziarn teflonu w naczyniach krwionośnych. Na tej podstawie nie można jednak kategorycznie stwierdzić, że ryzyko zatorów po śródtkankowym wstrzyknięciu pasty teflonowej nie istnieje.
Wyniki badań wykazują, że żel kolagenowy zachowuje się w tkankach jak materiał zupełnie obojętny biologicznie. Nie występowanie w jego otoczeniu wielojądrzastych komórek olbrzymich pozwala sądzić, że żel nie jest traktowany przez tkanki gospodarza jak ciało obce. Stopniowe wnikanie fibroblastów do masy żelu oraz wrastanie włosowatych naczyń krwionośnych w obręb wszczepu sugeruje, że żel kolagenowy stanowi rusztowanie biologiczne dla powstania nowej tkanki łącznej. Przeprowadzone przez nas badania, mimo że zaplanowany okres obserwacji zwierząt (do 36 tygodni) wydawał się odpowiednio długi, nie dostarczyły wprawdzie danych świadczących, że cała masa wstrzykniętego żelu zostaje z czasem zastąpiona przez powstająca w miejscu jej wstrzyknięcia formację łącznotkankową. Uzyskane wyniki świadczą jednak o dużej stabilności żelu w tkankach.
Żel kolagenowy jest produkowany przez firmę Collagen Corporation w trzech postaciach zwanych: Zyderm I, Zyderm II oraz Zyplast Implant. Różnią się one między sobą stopniem uwodnienia i wynikającą z niego stabilnością w tkankach (5, 13). Zyplast Implant charakteryzuje się największą trwałością. Jest ona m.in. wynikiem związania materiału kolagenowego z aldehydem glutarowym (cross linking).
Producent żelu kolagenowego podkreśla, że materiał ten uzyskiwany z naturalnego surowca zwierzęcego może wykazywać działanie immunogenne (1, 2, 12). Stwierdzono, że miejscowy odczyn uczuleniowy na żel występuje u około 1,0% zwierząt (13). Dlatego przed zastosowaniem żelu w warunkach klinicznych należy wykonać próbę uczuleniową polegającą na śródskórnym wstrzyknięciu 0,1 ml tego materiału. Prowadzone przez nas badania histologiczne nie wykazały nacieków limfocytarnych wokół wszczepów kolagenowych. Z jednej strony świadczy to o znikomej im-munogenności żelu, z drugej zaś ? wziąwszy pod uwagę, że badania przeprowadzono na zwierzętach ? nie zwalnia od obowiązku zachowania ostrożności w razie zastosowania żelu w warunkach klinicznych.
WNIOSKI
1.Przeprowadzone badania potwierdzają możliwość stosowania pasty
teflonowej (Teflon Paste, Ethicon) we wstrzyknięciach śródtkankowych w celu leczenia odpływu pęcherzowo-moczowodowego.
2.Żel kolagenowy (Zyplast Implant, Collagen Corporation) charak
teryzuje się obojętnością biologiczną po wstrzyknięciu śródtkankowym.
3.Zyplast Implant wydaje się stanowić rusztowanie biologiczne dla
nowej tkanki łącznej.
4.Zgromadzone dane stanowią podstawę do zastosowania Zyplastu
w endoskopowym leczeniu odpływu pęcherzowo-moczowodowego.