SPRAWOZDANIE Z POBYTU W KLINICE UROLOGII AKADEMICKIEGO SZPITALA SZKOLENIOWEGO W WORMACJI (8-18.10.1989 r.)
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1990/43/2.

Na zaproszenie Kierownika Kliniki Urologii w Wormacji prof. Wilfrieda Jel-linghausa przebywałem przez 11 dni w jego Klinice, celem zapoznania się z orga­nizacją pracy oraz przebiegiem rozpoznawania i leczenia raka gruczołu krokowe­go, w tym szczególnie dla praktycznego poznania prostatektomii radykalnej. Prof. Jellinghaus jest Naczelnym Lekarzem Szpitala, zaś Szpital współpracuje z organizacją CARE ? Deutschland. Ta organizacja ma za zadanie szkolenie mło­dych lekarzy z krajów Europy Wschodniej, głównie jednak z Polski, fundując im stypendium w postaci 8-tygodniowego pobytu z pełnym utrzymaniem i mieszka­nie na terenie Szpitala. Warunkiem przyjęcia jest znajomość języka niemieckiego.

Szpital w Wormacji istnieje 100 lat, a obecny budynek zbudowano 8 lat temu. Mimo, że jest to filia Szpitala Uniwersyteckiego w Moguncji, sam budynek jest zbudowany z rozmachem, doskonale, nowocześnie wyposażony i poza psychiatrią i chorobami zakaźnymi dysponuje wszystkimi działami medycyny. U wejścia do Szpitala jest kiosk, automaty telefoniczne i kawiarnia, nieco dalej w głębi bu­dynku znajduje się izba przyjęć dla chorych przyjmowanych planowo i infor­macja. Izba przyjęć przypadków nagłych rozmieszczona jest na innym poziomie. Odwiedziny chorych trwają od godziny 10-tej do 19-tej, przy czym odwiedzający zdejmują wierzchnie okrycia w klinikach ? w przedsionkach sal chorych. Wcho­dzącego do budynku Szpitala nie wyprasza się, ale pyta czym można pomóc.

Techniczne zaplecze Szpitala mieści się w suterenach: centralna pralnia, ma­gazyny, kuchnia i stołówka. Wyżywienie jest odpłatne ? za faktycznie skonsumo­wany posiłek płaci się w kasie w stołówce.

Transport ułatwiają liczne i sprawne windy, bezbłędne oznaczenia, szerokie korytarze. Wydatki bieżące Szpitala są finansowane ze składek ubezpieczeniowych, wydatki inwestycyjne płaci miasto. Praca rozpoczyna się o 7.15 i trwa do 16.30. Obiad można zjeść w miarę wolnego czasu między 12-tą a 14-tą.

Klinika Urologii liczy 60 łóżek dla dorosłych i około 10 łóżek dziecięcych. Te ostatnie mieszczą się w ogólnym oddziale dziecięcym. Poza kierownikiem Kliniki pracuje adiunkt i 6 asystentów. Personel pielęgniarski pracuje w systemie zmia­nowym 12-godzinnym. Sekretariat jest mocną stroną Kliniki, pracują dwie sekre­tarki, z których jedna jest bezpośrednio podporządkowana profesorowi. Do jej obowiązków należy prowadzenie ruchu chorych, prowadzenie korespondencji (kilka tysięcy listów rocznie do urologów rejonowych), załatwianie telefonów, współpraca z profesorem w czasie jego przyjęć, dokumentacja. Do dyspozycji ma komputer i kserokopiarkę.

Operacje odbywają się w centralnym bloku operacyjnym. Blok ten ma około 20 sal operacyjnych. Teksty operacji, nadane na dyktafon, są automatycznie prze­kazane do sekretariatu dla włączenia do dokumentacji chorego. Cała dokumentacja jest w punktach pielęgniarskich opiekujących się średnio 25 chorymi. Sale cho­rych są dwu- i czteroosobowe, a węzeł sanitarny jest między nimi. Sale są zradio-fonizowane i posiadają aparaty telewizyjne.

Operacje endoskopowe wykonuje się w bloku rentgenowsko-endoskopowym, złożonym z 3 sal. W sali wyposażonej w rentgen pracują pielęgniarki urologiczne, które są jednocześnie technikami rentgenowskimi. W tej sali przeprowadza się wszystkie operacje stanowiące przezskórną chirurgię nerki. W pozostałych dwóch salach pracują pielęgniarze. W salach tych wykonuje się elektroresekcje przez-cewkowe guzów pęcherza i gruczołu krokowego, a także małe zabiegi operacyjne jak np. wasotomia lub wasoanastomoza (wg życzenia, zabiegi te są płatne). Obok sal zabiegowych znajdują się pomieszczenia dla badań ultrasonograficznych. W tym kompleksie wykonuje się także badania urodynamiczne.

Zainteresowania zawodowe prof. Jellinghausa to onkologia urologiczna i urolo­gia dziecięca. Asystowałem profesorowi do kilkunastu operacji, w tym do operacji spodziectwa i prostatektomii radykalnych. Miałem możność poznać wiele odmienności w postępowaniu leczniczym w wielu jednostkach chorobowych, wiele z nich podani czytelnikowi.

Rak stercza. Klinika stoi na stanowisku radykalnego, operacyjnego leczenia raka w stadium T1?T2 oraz podtrzymuje pogląd, że w zaawansoawnym raku, po­zycją numer 1 w leczeniu, jest orchidektomia. U chorego, podejrzanego o raka stercza, wykonuje się biopsję gruboigłową, oznacza PSA i fosfatazy, wykonuje się badania ultrasonograficzne przez powłoki i przez odbyt. Nie wykonuje się limfo­grafii, a TK ? bardzo rzadko.

Prostatektomię radykalną przeprowadza się z dostępu załonowego i najpierw usuwa się węzły chłonne biodrowe i zasłonowe. Wykonałem osobiście jedną limfa­denektomię. Przeprowadza się ich badanie doraźne. Jeśli jest negatywne wykonuje się prostatektomię radykalną. Przecina się więzadła łonowo-sterczowe. Po podwią­zaniu i przecięciu żyły grzbietowej prącia i żył splotu Santoriniego preparuje się cewkę i przecina się ją tuż poniżej stercza. Po przecięciu powięzi Denonvilliersa odcina się pęcherzyki nasienne i preparuje stercz od tyłu, od odbytnicy. Następnie przecina się szyję pęcherza i usuwa stercz. Z kolei następuje zwężenie szyi pęche­rza i zespolenie jej 4 szwami z cewką. Pozostawia się cewnik w pęcherzu, wpro­wadzony przez cewkę. Do zespolenia szyi pęcherza z cewką służą specjalnie dwu­krotnie wygięte imadła. Małe naczynia krwionośne są zaopatrzone zaciskami auto­matycznymi tzw. klipsami. Pęczki naczyniowo-nerwowe biegnące bocznie przy sterczu, starannie chroni się w czasie operacji, by zabezpieczyć choremu potencję. Odcięcie cewki z zachowaniem wzgórka nasiennego zapewnia trzymanie moczu.

Uważa się, że co 4?5 chory powyżej 50 lat w Republice Federalnej ma raka stercza, czyni to liczbę około 2 milionów ludzi.

Gruczolak stercza leczy się głównie przy pomocy elektroresekcji przezcewko­wej. Można ją wykonać do masy 50 g. Większe gruczolaki operuje się metodą otwartą. Do elektroresekcji używa się, w celu wypełnienia pęcherza, specjalnego płynu isotonicznego purisol, zawierającego sorbit i mannit. Dzięki pompie ssącej operator ma klarowne pole widzenia i pracuje spokojnie, bez potrzeby wyjmowa­nia części roboczej elektroresektora. Diatermie wmontowane są w sufit, kontenery z purisolem są zawieszone pod sufitem. Przed każdą elektroresekcją obowiązuje zasada rozszerzenia cewki przedniej uretrotomem Otisa. Przy każdej elektrore­sekcji używa się osłony kroczowej z palcem do kontroli przezodbytniczej. Do elektroresekcji naciekających guzów pęcherza używa się także promieni lasera.

Odmienny pogląd, niż nasza Klinika w zakresie leczenia odpływów, reprezen­tuje Klinika w Wormacji. Otóż rzadko wykonuje się u nich operacje przeciw­odpływowe ? 10 rocznie i to metodą Lich-Gregoir. Są też krytycznie nastawieni do endoskopowego leczenia odpływu pastą teflonową. Uważają, że jeśli dziecko już otrzymuje narkozę, to lepiej i dokładniej można je zoperować niż wstrzyki­wać teflon.

Nietrzymanie moczu u kobiet operują metodą Marshall-Marchetti, odprowa­dzając mocz przez nakłucie nadłonowe pęcherza. Również nadłonowe odprowadze­nie moczu widziałem po zeszyciu przetoki pęcherzowo-pochwowej przez pochwę. Badania urodynamiczne pozwalają eliminować od operacji ok. 10,0% chorych z naglącymi parciami na mocz.

Leczenie chemiczne nowotworów urologicznych prowadzi się na miejscu w Kli­nice, a nie w klinice onkologii.

Zakres przezskórnych zabiegów na nerce jest szeroki, a wskazania do PCNL są posunięte znacznie dalej niż w Polsce. Widziałem zniszczenie guza miedniczki w jedynej nerce przy pomocy promieni lasera z zastosowaniem ureterorenoskopu.

W zakres andrologii wchodzą operacje ubezpładniające ? przecięcie nasienio­wodów lub przywracające płodność ? zespolenie nasieniowodu z najądrzem lub nasieniowodowo-nasieniowodowe. Te ostatnie operacje wykonuje się pod lupą. Wy­niki ich nie są rewelacyjne. Wykonuje się także operacje plastycznego stwardnie­nia prącia i wrodzonego skrzywienia prącia. W grę wchodzi odpowiednio kątowe nacięcie otoczki białawej ciał jamistych.

Dysponując 60 łóżkami dorosłych i 10 dziecięcymi Klinika Urologii w Wormacji wykonuje ponad 700 operacji otwartych i ponad tysiąc operacji endoskopowych, leczy około 2000 chorych w ciągu roku. Chorzy do Kliniki są kierowani przez rejonowych urologów. W Republice Federalnej pracuje około 3 tysięcy urologów, z czego większość w poradniach (Praxis). Ale te poradnie są uzbrojone w sprzęt i personel i są w stanie wykonywać wiele zabiegów z zakresu małej urologii. U nas w Polsce większość urologów pracuje w szpitalach, poradnie są skąpo wy­posażone w sprzęt i jest ich bardzo mało. Stanowisko lekarza w szpitalu jest bar­dzo wysokie, jego zarobki ponad średnią krajową, a autorytet społeczny znaczny.

Wysoka jest też ranga zawodu pielęgniarskiego. Spotkałem się ze znacznym zakresem wykonywanych przez pielęgniarkę obowiązków. Może ona im podołać dzięki wysokiemu zmechanizowaniu pracy. Podstawą sukcesów medycyny niemiec­kiej są znaczne sumy, łożone na służbę zdrowia, praca lekarska ustawiona tylko na jedno miejsce pracy od rana do późnego popołudnia, zachowanie hierarchii i przestrzeganie dyscypliny. W szpitalu niemieckim część hotelowa dla chorych zajmuje znacznie mniej miejsca niż w Polsce na korzyść zakładów diagnostycz­nych. Chory nie jest złem koniecznym lecz gościem oczekiwanym, dzięki któremu ma się pracę dobrze płatną i któremu się służy jak najlepiej.

Pragnę wyrazić w tym miejscu wdzięczność prof. Jellinghausowi i jego zespo­łowi za zaproszenie mnie do swej Kliniki i podzielenie się ze mną doświadczeniem oraz za okazaną serdeczną gościnność.