SPRAWOZDANIE Z SYMPOZJUM ?NEW TRENDS IN UROLOGY", NIJMEGEN (HOLANDIA), 13?16. 09. 1989
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1990/43/2.

Sympozjum ?New Trends in Urology" miało uświetnić obchody 25-lecia Od­działu Urologii Uniwersytetu Katolickiego w Nijmegen. Zostało ono zorganizowane dzięki operatywności i pozycji jaką zajmuje w urologii kierownik Kliniki Urologii Uniwersytetu w Nijmegen, prof. Frans M. J. Debruyne. Dzięki tej pozycji oraz oso­bistym kontaktom organizatora, w Sympozjum wzięło udział 146 zaproszonych referentów, czołowych urologów świata.

Obrady prowadzone były w jednej sali według schematu: wykład wprowadza­jący, wystąpienia zaproszonych gości ? znawców tematu i podsumowująca dys­kusja okrągłego stołu. Sympozjum zakończył wykład prof. F. M. J. Debruyne pt. ?Future trends of urological care". Odbyła się również sesja plakatowa w te­matach Sympozjum, a omówienia plakatów wydano w formie pamiętnika. W ra­mach sesji wideo wyświetlono 9 filmów.

Temat I: Adjuwantna i neoadjuwantna chemioterapia w raku pęcherza. Ko­nieczność poszukiwania nowych rozwiązań terapeutycznych w zaawansowanych ra­kach pęcherza (powyżej T5) wyznaczają dwa przytoczone fakty: 5 lat przeżywa obecnie jedynie 10,0% chorych, których stopień zaawansowania oceniano jako T4 oraz, że pięcioletnie przeżycie po cystektomii wynosi w guzach T3a ? 49,0%, a w T3b, ? 7,6%, Niemniej przysłuchując się podsumowywującym wystąpieniom Denisa (Belgia) i Yagody (USA) trudno wyrobić sobie jednoznaczny schemat postępowania w tych przypadkach. Przyczyn tego jest wiele: zawodność klasyfikacji TNM, błęd­na wstępna ocena zaawansowania procesu, dochodząca do 60,0%, stosowanie róż­nych metod chemioterapii, wśród których najczęstsze są MVAC, MVEC, ale rów­nież 5-FU, leucovorine i carboplatinum, oraz łączenie chemioterapii z przedopera­cyjnym naświetlaniem. Zajmowano dość skrajne stanowiska w ocenie przydatności neoadjuwantnego postępowania. Denis (Belgia) na przykład zauważył, że nie ma przekonywującego dowodu, że poprawia ono przeżycie, natomiast Lieskovsky (USA) był zdecydowanie odmiennego zdania. Różniono się również w agresywności po­dejścia do leczenia. Flamm (Austria) uważa, że uzyskanie obiektywnej odpowiedzi (O. R.) na leczenie zachowawcze nawet w granicach 64,0% jest krótkotrwałe i ra­dykalna cystektomia po neoadjuwantnej chemioterapii musi być przeprowadzona wszędzie tam, gdzie jest to tylko możliwe. Bardziej wyważone i trafiające do prze­konania stanowisko zajął Wajsman (USA). Dysponując materiałem 51 chorych i 3-letnią obserwacją przedstawił następujący sposób postępowania w przypadkach naciekania przez nowotwór mięśniówki pęcherza (w jego materiale przeważały przypadki oceniane jako T3 i T4) po TUR stosował 2 cykle MVAC. Następnie po ponownej ocenie zaawansowania procesu zapadała decyzja: albo radykalne lecze­nie operacyjne albo kontynuacja 2 cykli, rtgterapia i cotygodniowe podawanie cis­platyny. Cystektomię wykonywał jedynie w 1/3 przypadków. W 44,0% udało się zachować pęcherz z normalną funkcją. W ramach tej sesji wystąpił również Schroder (Holandia) z referatem: Rola limfadenectomii w chirurgicznym leczeniu nowotworów narządu moczo-płciowego. Zaczął on swe wystąpienie od stwierdze­nia, że celowość stosowania jej w guzach urologicznych jest kontrowersyjna i nie wiadomo na ile poprawia przeżycie. Ocenę tę utrudnia brak dokładnych informacji o obecności i lokalizacji przerzutów w węzłach chłonnych, śródoperacyjnej oceny radykalności oraz pełnej informacji o drenażu limfatycznym narządu i jego oko­licy. Nie budzi jedynie wątpliwości podejście, że limfadencctomia jest uzasadniona tam, gdzie badanie śródoperacyjne potwierdza obecność przerzutów. Istnieje ścisła zależność pomiędzy stopniami zaawansowania miejscowego, a obecnością przerzu­tów w węzłach. Według Gulianiego (Włochy) dla raków pęcherza częstość ta wy­nosi odpowiednio T1 ? 0%, T2 ? 6%, T3 ? 30,0%, a w T4 aż w 59,0% przypad­ków znajduje się zmienione nowotworowo węzły chłonne. Pouczający jest również rozkład częstości w zależności od lokalizacji. Najczęściej, bo w 68,0% zajęte są węzły zasłonowe, a następnie biodrowe zewnętrzne w 64,0%, biodrowe wspólne w 24,0%, biodrowe wewnętrzne w 16,0%, paraaortalne w 16,0% i krzyżowe w 6,0%.

Temat II A. Immunoterapia w zaawansowanym raku nerki. Mimo postępów w diagnostyce, u około 30,0% chorych w momencie rozpoznania nowotworu istnieją odległe przerzuty. Obiektywna odpowiedź na hormono-, chemio- czy radioterapię w tych zaawansowanych stanach jest bardzo niezadawalająca (od 4,0?15,0°/o). Prezentowane doniesienia ze wzglądu na nieliczne, niejednorodne i nierandomizo-wane grupy, oraz różnorodne schematy leczenia nie wykraczają poza ramy ekspe­rymentu medycznego. Jednym z najczęściej stosowanych leków jest interferon sam bądź w połączeniu z cytokinami takimi jak interleukina-2, TNF (tumor ne­crosis factor), G-CSF (granulocyte colony-stimulating factor) lub chemioterapeuty­kami (winblastyna). Najlepsze wyniki, wyraźnie odbiegające od pozostałych, przed­stawił Bollack (Francja). Stosując Interferon alfa z VRL uzyskał obiektywną odpo­wiedź u 43,0% chorych i 26,5 miesięcy średniego przeżycia. Z prezentowanych no­wości to doniesienie o zastosowaniu w leczeniu zaawansowanych rakńw nerki LAK-Cells (lymphokine activated killer cells) ? inkubowane z interleukiną-2 lim­focyty chorych z nowotworem nerki, oraz TIL (tumor infiltrating lymphocytes) ? uzyskane z usuniętego operacyjnie nowotworu lub przerzutów. Zasygnalizowano również zastosowanie w leczeniu i diagnostyce przeciwciał monoklonalnych jako nośników cytostatyków i izotopów oraz uzyskanych dzięki inżynierii genetycznej antyoncogenów.

Temat II. Immunoterapia w powierzchownych guzach pęcherza. Stosowana od dłuższego czasu dopęcherzowa chemioterapia w powierzchownych rakach pęche­rza znalazła konkurencyjną metodę w postaci wlewek szczepionki BCG. Mimo, że od czasu wprowadzenia jej do kliniki minęło przeszło 15 lat, wiele pvtań związa­nych z jej stosowaniem czeka na odpowiedź. Nieznany jest optymalny program leczenia i dawka. Nie wiadomo, który szczep i sposób uzyskiwania szczepionki jest najlepszy, czy śródskórne podawanie wspomaga działanie wlewek dopęcherzowych, nieznane są odległe skutki BCG-terapii oraz mechanizm działania. Nie ma wątpli­wości, że odbywa się ono na drodze stymulacji odpowiedzi immunologicznej. Pa­cjenci, u których wskutek leczenia odczyn skórny z ujemnego zamienia się w do­datni mają znamiennie mniej nawrotów. Ciekawy dorobek w tvm temacie przed­stawili gospodarze. Ustalili oni, że większość mycobakterii zostaje wydalona z mo­czem w ciągu 24 godzin. Podana do pęcherza świnki morskiej szczepionka BCG mimo braku uszkodzenia śluzówki pęcherza wywołuje powstanie ziarniniaków w ścianie i regionalnych węzłach. Posługując się mikroskopem elektronowym i ska­ningowym ustalili oni, że nie było przylegania drobnoustrojów do śluzówki pęche­rza nawet w miejscach uszkodzenia jej przez elektrokoagulację. Nie obserwowali również zjawiska fagocytozy. W jaki sposób drobnoustroje wchodzą w reakcje z gospodarzem nadal pozostaje niejasne. Dopęcherzowe wprowadzenie szczepionki BCG powoduje kilkunastogodzinne pojawienie się interleukiny (IL-2) w moczu. Ustalono zależność między nasileniem tej reakcji a skutecznością leczenia. Ocena skuteczności stosowania BCG była różna i wahała się od 40.0 do 88,1% przypad­ków bez nawrotów. Porównanie z chemioterapia wypadało na ogół na korzyść BCG. Odosobniony był głos Solowaya (USA), który twierdził, że pozostanie przy chemioterapii. Wyższość stosowania BCG jego zdaniem jest wątpliwa przy wadach takich jak: określony czas rozpoczęcia kuracji tzn. dopiero w 48 godzin po TUR, ale przed upływem 14 dni, konieczność stosowania szczególnych środków ostroż­ności oraz powikłania. Wieloośrodkowe badania prowadzone przez Larnma (Ho­landia) pozwoliły w oparciu o analizę 2304 przypadków stwierdzić, że metoda jest względnie bezpieczna. W 95,0% przypadków nie obserwowano powikłań. Istnieje jednak groźba ich wystąpienia i to w bardzo poważnej formie. Podwyższenie ciepłoty ciała powyżej 39,5° obserwowano u 3,l%. swoiste zapalenie stercza i upor­czywy krwiomocz u 1,0%, zapalenie płuc i wątroby u 1.0%, posocznicę u 0,4% leczonych. Bardzo dobrze udokumentowane badania porównawcze skuteczności do-pęcherzowego podawania mitomycyny C i BCG przeprowadzone przez grupę uro­genitalna FORTC nie wykazały wyższości żadnej z metod, (25,0% nawrotów dla MMC i 29,8% dla BCG) przy podobnej toksyczności i powikłaniach. Z innych prób leczenia immunologicznego należy odnotować pracę Piedoferro i wsp. (Włochy), którzy podawali do- i okołoguzowo interferon alfa 2A. Ferrari (Włochv) łącząc ten sposób podawania z dopęcherzowym podawaniem epirubicyny uzyskał 89,3% bez nawrotów w ciągu roku obserwacji. Hakansson i wsp. (Szwecja) obserwowali zależność miedzy wywołanym podawaniem BCG i interferonu stopniem infiltracji guza i podścieliska przez monocyty i limfocyty a spadkiem częstości nawrotów. Nasilenie tego naciekania uważa się za istotny element prognostyczny.

Temat III. Wykorzystanie jelit w chirurgii urologicznej. Temat ten zdomino­wany był przez wykorzystanie odcinków przewodu pokarmowego dla ponadpęcherzowego odprowadzenia moczu i wytwarzania pęcherza jelitowego. Sympozjum zgromadziło najbardziej liczących się w tej dziedzinie urologów. W ?okrągłym stole" wzięli udział jako moderatorzy Carlton (USA) i Jardin (Francja) oraz Camey, Snyder, Hautmann, Hohenfellner, Kock i Rowland. Wobec panującego przekona­nia, że radykalna Cystectomia jest leczeniem z wyboru w miejscowo zaawanso­wanym raku pęcherza, rośnie doświadczenie wielu ośrodków w sposobach odpro­wadzania moczu. Niektórzy, jak Skinner i Lieskovsky (USA) czy Camey (Francja) obserwują już ponad pięciuset operowanych. Ciągłym problemem pozostaje przed­operacyjna ocena zaawansowania procesu nowotworowego. W około 34,0% przy­padków, mimo najnowocześniejszej diagnostyki, późniejsza obserwacja wykazywa­ła, że wycięcie pęcherza było nieradyk.alne. Mimo, że część dyskutantów zdecydo­wanie potępiła wykorzystywanie esicy i odbytnicy do odprowadzenia moczu, ze względu na groźbę rozwoju raka, rozwiązanie to nadal brane jest pod uwagę. Pasadore (Włochy), oceniając 10-letnią obserwację 36 chorych, u których wykonano ureterosigmoideostomia doszedł do wniosku, że w wybranych przypadkach jest to godna polecenia metoda, zapewniająca doskonałą kontinencję i dobrą społeczną adaptację. Bardzo duże zainteresowanie wzbudziło wystąpienie pracującego obecnie w Egipcie Kocka (Szwecja). Zostało ono zilustrowane wyjątkowo udanym filmem, omawiającym zasady proponowanej operacji i dokumentację doświadczalną i kli­niczną. Idea operacji, zwanej powiększeniem wgłobionej odbytnicy (AVR ? augmentation valved rectum) polega na wgłobieniu odbytnicy, po uprzednim wszczepieniu w jej początkowy odcinek moczowodów. W ten sposób, znalazłszy się między częścią wgłabiającą i wgłabianą uciskane są one przez wzrastające ciśnienie moczu. Pojemność końcowej części odbytnicy zostaje powiększona po­przez wszycie ?łaty" z izolowanego odcinka jelita cienkiego. Jedną z najczęst­szych przyczyn niepowodzeń w przypadku Kock-Pouch jest dewaginacja zastawki odprowadzającej. Stąd wysiłki do ustabilizowania wgłobionych części jelita przez przeszywanie staplerem, obszywanie paskiem siatki marleksowej czy sklejanie ko­lagenem. W prezentowanych doniesieniach uderza duża, bo sięgająca 30,0?40,0% liczba wczesnych i późnych powikłań oraz znaczna liczba reoperacji. Omawiając zasady tworzenia pęcherza jelitowego podkreślono konieczność dążenia do ukształ­towania pęcherza w kształcie jak najbardziej zbliżonym do kuli w myśl prawa de Laplace'a. Odcinek jelita długości 30 cm i przekroju 1 cm ma pojemność około 100 ml, po detubularyzacji i zeszyciu w kształcie U z tego samego odcinka jelita tworzy się zbiornik o pojemności 250 ml, natomiast uformowanie zeń kuli podwaja tę pojemność. Pagano (Włochy) przedstawił własny sposób operacji nazwany V. I. P. (vesicae ileale padovana), dzięki któremu uzyskuje się pęcherz jelitowy przypomi­nający do złudzenia kształtem naturalny. Badania Studera (Szwajcaria) wykazały, że wszycie moczowodów do 20-centymetrowego izoperystaltycznego odcinka jelita poprzedzającego wytworzony pęcherz, jest wystarczającym zabezpieczeniem przed refluksem. Wiele ośrodków przedstawiło swe doświadczenia w wytwarzaniu pęche­rza jelitowego zszywając jelito cienkie w różny sposób, w kształcie litery U, J, S i W. Obserwowane grupy chorych nie są jednak zbyt liczne, a czas obserwacji niedostatecznie długi, by wyciągać wnioski o wyższości którejś z metod.

Temat IV. Nowe kierunki w antybiotykoterapii. W ramach dyskusji podkreślo­no wzrastającą rolę zakażeń narządów układu moczowego w zakażeniach szpital­nych. Obecnie, stanowią one 40,0% tych zakażeń na oddziałach intensywnej opieki medycznej. W ciągu ostatnich 10 lat stały się one 3 razy częściej przyczyną zgo­nów. W 90,0% przypadków do zakażeń dochodzi wskutek cewnikowania. Schmidt-rauer i wsp. (Austria) przedstawili 14-letnie obserwacje dotyczące rodzaju flory bakteryjnej odpowiedzialnej za zakażenia dróg moczowych. W ostatnich latach wyraźny jest wfcrost częstości flory Gr (+), w tym przede wszystkim Streptococcus fecalis. Częstość występowania tego drobnoustroju wzrosła z 10,0% w 1977 roku do 30,0% w 1988. Za przyczynę tego uważa się szerokie stosowanie antybiotyków działających wybiórczo na florę Gr (?) (aminoglikozydy i quinolony) oraz częst­sze wykonywanie zabiegów przezskórnych i szynowania wewnętrznego. Dużo miej­sca poświęcono profilaktycznej antybiotykoterapii. W operacjach czystych nie ma potrzeby jej stosowania. W operacjach połączonych z otwarciem dróg moczowych i TUR mimo ujemnych posiewów przedoperacyjnych zaleca się profilaktykę ultra­krótką, bądź 1 dawki antybiotykiem w szerokim Spectrum. W zabiegach z powodu kamicy moczowej takich jak PCNL i ESWL zaleca się również takie postępowanie, ponieważ 35,0% kamieni moczowych jest zakażonych mimo ujemnych posiewów moczu. Z nowych antybiotyków wypowiadano się na temat cefotiamu-cefalospory-ny III generacji, enoxacinu i aztreonamu. Ten ostatni jest pierwszym antybioty­kiem z nowej grupy monobactamów, działający na florę Gr (?).

Temat V. Nowe kierunki w komputeryzacji urologii. W ramach tego tematu Jonas (RFN) nakreślił na przykładzie nowo budowanego Szpitala w Hannoverze możliwości, jakie stwarza obecnie technika elektroniczna. Przy współpracy z firmą Phillips opracowano w pełni skomputeryzowany szpital urologiczny XXI wieku. Komputeryzacja objęła nie tylko administrowanie szpitalem, kontrolą funkcjono­wania urządzeń, gromadzenie dokumentacji i analizę kosztów leczenia, ale również jego optymalizację, łączność z międzynarodową siecią konsultacyjną, powiększanie obrazowania diagnostycznego, system nauczania i informacji naukowej. W sesji filmowej oprócz wspomnianego już filmu Kocka zainteresowanie wzbudziły pro­jekcje przedstawiające techniki operacyjne Indiana-Pouch (Rowland) i Kock-Pouch (Skinner i Lieskovsky) oraz Mainz-pouch (Hohenfellner). Ten ostatni przedstawił również ciekawy film o anomaliach naczyniowych, zakłócających czynności narzą­dów układu moczowego. Omówił patogenezę i leczenie moczowodu retrokawalnego, wokółaortalnego żylnego pierścienia, pozaaortalnej żyły nerkowej lewej oraz feno­menu ?dziadka do orzechów", tzn. ucisku lewej żyły nerkowej przez tętnicę krez­kową górną i aortę.

W Sympozjum uczestniczyły z Polski 4 osoby: profesorowie Tadeusz Krzeski i Andrzej Borkowski z Warszawy, dr Jerzy Sokołowski z Wrocławia i niżej pod­pisany.