Przez ostatnie 25?30 lat, mimo licznych i znanych wad, operacja Brickera (6) była najczęściej stosowanym sposobem ponadpęcherzowego definitywnego odprowadzenia moczu. Zespolenie moczowodowo-esicze, jedną z wielu opisanych metod, czy też któraś z technik pęcherza odbytniczego stosowane były mniej chętnie i nigdy nie osiągnęły popularności operacji Brickera. Powodem był zbyt duży odsetek powikłań związanych z odmiedniczkowym zapaleniem nerk. Przetoka moczowodowo--moczowodowo-skórna (transureteroureterocutaneostomia) w przypadku szerokich moczowodów, czy też przetoki moczowodowo-skórne w przypadku nierokujących wyleczenia nowotworów pęcherza, ze względu na częste zwężanie się otworu skórnego przetoki oraz wynikającą z tego konieczność zaopatrywania cewnikami, stosowane były w ostateczności i traktowane jako zło konieczne.
Główną wadą zewnętrznych przetok moczowych jest trudne do zaakceptowała kalectwo powodujące u chorego odczucie deprecjacji własnej osobowości (self body image). Do tych efektów psychologicznych i znanych powikłań odległych (kamica, zakażenia), dołączają się kłopoty z pielęgnacją otworu przetoki oraz otaczającej go skóry, a także w wielu krajach trudności związane z zaopatrzeniem chorego w zbiorniki na mocz.
Świadomość tych obciążeń spowodowała, że po nieudanych próbach skonstruowania sztucznego pęcherza, nieustające w ciągu ostatniego pięt-nastolecia prace wielu ośrodków klinicznych i badawczych uwieńczone zostały wprowadzeniem i popularyzacją 2 nowych metod definitywnego odprowadzenia moczu jakimi są: szczelny zbiornik moczowy [continent urinary resewoir) i zastępczy pęcherz jelitowy (bladder substitution). Na etapie prób klinicznych znajduje się ?zbiornik jelitowo-odbytniczy", ulepszona wersja rectal bladder.
Zrozumienie fizjologii oparte na badaniach urodynamicznych oraz wprowadzane udoskonalenia w technice chirurgicznej spowodowały, że metody te uzyskały wysoki stopień niezawodności (szczelność), radykalne obniżenie się odsetka powikłań i związanych z nim reoperacji. W rezultacie szczelny zbiornik moczowy od kilku już lat, a zastępczy pęcherz jelitowy dosłownie w ostatnim okresie zaczęły zdobywać uznanie coraz liczniejszych ośrodków urologicznych wypierając stopniowo z codziennej praktyki operację Brickera. Droga prowadząca do aktualnego stanu wiedzy na ten temat zostanie prześledzona w niniejszym opracowaniu.
I. Szczelny zbiornik moczowy (urinary pouch, continent urinary reservoir), wytworzony wewnątrz jamy brzusznej służy do gromadzenia moczu, dzięki mechanizmowi, który uniemożliwia jego stały i niekontrolowany wypływ, a jednocześnie pozwala na okresowe opróżnianie cewnikiem poprzez przetokę skórną (w odróżnieniu od odcinka jelita w operacji Brickera umożliwiającej stały przepływ ? conduit). Do zaakceptowania i szerokiego rozpowszechnienia przyczyniły się niewątpliwie doświadczenia, które zgromadzono po wprowadzeniu samocewnikowania u chorych z pęcherzem neurogennym.
II. Pojęciem zastępczy pęcherz jelitowy określa się zbiornik wytworzony z dowolnego odcinka jelita, połączony z częścią błoniastą cewki moczowej po całkowitym usunięciu pęcherza wraz ze sterczowym odcinkiem cewki w odróżnieniu od ileocystoplastyki, w której zachowuję się co najmniej szyję pęcherza a więc zwieracz wewnętrzny. U kobiet operacja była wykonywana sporadycznie. Celem zabiegu jest uniknięcie jakiejkolwiek, nawet szczelnej, przetoki moczowej i umożliwienie mikcji przez cewkę.
Jedne z pierwszych prób wytworzenia szczelnego zbiornika moczowego przy użyciu ostatnich centymetrów jelita cienkiego i kątnicy, z wykorzystaniem zastawki Bauhina dla zapewnienia kontynencji, podejmował już sam Bricker, ale niepowodzenia skłoniły go do rezygnacji (6). Ciekawe, że w tym samym okresie (1950) takie same prace podjął Gilchrist (14), uzyskując u 40 pacjentów aż w 94,0% przypadków szczelność zbiornika po 10-letnim okresie obserwacji (44). Innym urologom nie udawało się jednak powtórzenie tych wyników i operacja została zapomniana na długie lata.
Zasługę powrotu do tej koncepcji, a nade wszystko opracowanie metody wytwarzania szczelnego zbiornika moczowego z jelita cienkiego, należy przypisać Kockowi. Po doświadczeniach, które zdobył wytwarzając szczelną przetokę jelitową u chorych po totalnej resekcji jelita grubego (20) oraz po serii bardzo wnikliwych prac doświadczalnych mających na celu wytworzenie szczelnej zastawki w zbiorniku na mocz, operował pierwszego chorego w 1975 roku (21). O tym, że idea przyjmowała się wolno świadczy fakt, że dopiero po 7 latach Kock opublikował swe pierwsze rezultaty dotyczące 12 chorych (22).
Chociaż Kock wytwarzał 2 zastawki (zapewniającą szczelność zbiornika i zapobiegającą odpływowi wstecznemu), to jednak momentem, który zapewnił dalszy rozwój metody, było wytworzenie względnie niezawodnej zastawki zapewniającej kontynencję. Uzyskuje się ją przez wgłobienie jelita, a zasługą Kocka było to, że wykorzystał w tym celu technikę znaną w chirurgii już od dawna dla wytworzenia szczelnej przetoki żołądkowej (Watsuji 1899 ? cyt. za 40), jelitowej (Perl 1949 ? cyt. za 40 i Basso 1952 ? cyt. za 43), pęcherzowej (1955 ? Smith ? 43), czy też zasadę wgłobienia moczowodu dla zapobieżenia odpływowi wstecznemu (15).
Przedstawimy pokrótce oryginalną technikę Kocka, \ gdyż obecny stan wiedzy zakłada się na zrozumieniu jej słabych punktów oraz przyszłych modyfikacji. Dla wytworzenia zbiornika Kock izolował segment jelita długości 70 cm w odległości 50 cm od zastawki Bauhina (ryc. la). Po złożeniu wydzielonej pętli w kształcie litery V pozostawiono Oba końce o długości 12?15 can, natomiast środkową część pętli po rozcięciu na brzegu przeciwległym do krezki zespalano (ryc. lb), wytwarzając w ten sposób rodzaj płytki (ryc lc). Na obu nierozciętych i niezespolonych końcach wytwarzano zastawki przez wgłobienie jelita w kierunku płytki (ryc. ld). Wgłobienie stabilizowano początkowo za pomocą szwów zakładanych po skaryfi-kacji surowicówki obu ścian zastawki a później kilkoma rzędami klamerek. Ze-
wnętrznie wzmacniano zastawkę za pomocą paska z powięzi tub tworzywa sztucznego przeciągniętego przez otwór w krezce u podstawy zastawki. Ramię odprowadzające wszywano w powłoki, posługując się w tym celu uprzednio założonym paskiem. Do ramienia doprowadzającego wszczepiano moczowody. Następnie zamykano płytkę jelitową w zbiornik (ryc. le).
Chociaż Kock wie już, że w wytworzonym przez niego zbiorniku panuje niskie ciśnienie, to jednak pełna świadomość znaczenia i wykorzystania tego faktu przyjdą dopiero później. Z pierwszych doniesień nie wynika (22, 40), aby rozcięcia pętli dokonywano w innym celu niż ułatwienie wytwarzania zastawek. Brak szczelności jak i odpływ wsteczny wiązany był głównie z ich wadami (brak trwałości wgłobienia) i u pierwszych 12 chorych Kocic zmuszony był aż ośmiokrotnie dokonywać korekty operacyjnej. Wysiłki wszystkich, którzy zaczęli stosować szczelny zbiornik moczowy, szły więc w kierunku wzmocnienia mechanizmu zastawkowego, gdyż początkowy odsetek reoperacji był nie do zaakceptowania.
Największe zasługi na tym polu położył Skinner (40) i przedstawiając jednolitą serię 50 chorych z własnymi modyfikacjami technicznymi, przyczynił się do popularyzacji metody. U 49 z 50 operowanych chorych uzyskał szczelność zbiornika zmniejszając do 10,0% odsetek reoperacji (40). Dla stabilizacji zastawki, tak jak i Kock zastosował 4 rzędy klamerek. Najważniejszym jednak momentem było przecięcie na długości 7?8 cm krezki wgłabianego odcinka, tuż przy jego ścianie (ryc. 2), co było zastosowaniem modyfikacji wprowadzonej po raz pierwszy przez Hludrena dla utrzymania trwałości wgłobienia jelita poprzez zastawkę Bauhina (18, 38, 39).
Zauważono bowiem, że najtrudniej jest utrzymać wgłobienie (ryc. 3), jeżeli między obiema ścianami tworzącymi zastawkę znajduje się zdwojona krezka (41).
Skinner podkreślał również znaczenie paska (początkowo merlex, obecnie dexon) zakładanego przez otwór w krezce u podstawy wytworzonej zastawki (ryc. 4). Zwrócił uwagę, że spełnia on bardzo ważną rolę w umocowaniu do powłok ramienia odprowadzającego zbiornika. Zapobiega on przepuklinom, zagięciom utrudniającym cewnikowanie oraz odwgłobieniu podczas nadmiernego wypełnienia zbiornika (24, 41)).
Zauważył również, że nie tylko samo zespolenie ścian zastawki, ale przede wszystkim zespolenie jej za pomocą dodatkowego rzędu klamerek z tylną ścianą zbiornika (ryc. 5) ma podstawowe znaczenie dla jej trwałości (41, 47). Przy konstruowaniu zastawki trzeba pamiętać, że kierunek wgłobienia powinien być zgodny, a przepływ moczu przeciwny do perystaltyki pobranej pętli.
Po doniesieniach Kocka, po udoskonaleniu i popularyzacji metody przez Skinnera, w wielu ośrodkach opracowywano własne rozwiązania szczelnego zbiornika moczowego. Poza pojedynczymi doniesieniami o zastosowaniu jelita cienkiego, esicy, czy poprzecznicy, większość metod opierała się na wykorzystaniu segmentu złożonego z końcowego odcinka jelita cienkiego, zastawki Bauhina i kątnicy. Ofiarowywał on możliwość wytworzenia zbiornika o dużej pojemności, łatwego w konstrukcji ze względu na fakt, że po przecięciu art. colica dextra uzyskiwano dobrze
ukrwiony przez art. ileo-colica odcinek jelita o dobrej ruchomości i długiej krezce. Użycie kątnicy stwarzało możliwości przeciwodpływowego przeszczepienia moczowodów i rezygnację z drugiej zastawki. Najbardziej rozpowszechniły się wówczas metody: Mainz-pouch (45 ? ryc. 6), Indiana-pouch (37 ? ryc. 7) i Florida-pouch (29).
Dla zapewnienia szczelności posługiwano się różnymi metodami, które można zaszeregować do 5 grup:
1)tworząc zastawkę przez wgłobienie jelita cienkiego (22, 40, 41,
45 ? ryc. 1, 6);
2)wykorzystując wzmocnienie zastawki Bauhina: albo poprzez wgło
bienie przez nią jelita cienkiego (18, 30, 49), czy nawet już gotowej zastawki z wgłobionego jelita typu Kocka (46);
3)stosując zasadę cienkiego przewodu Mitrofanoffa (12, 34).
Metoda ta zastosowana była po raz pierwszy dla uzyskania szczelnej
przetoki pęcherzowej za pośrednictwem wyrostka wszczepionego do pę cherza podśluzówkowo i drugim końcem połączonego z powłokami (ryc.
8). Podobny efekt uzyskać można stosując moczowód (12).
Ostatnio technika ta staje się coraz bardziej popularna. Wyrostek jako ramię odprowadzające, po uprzednim zagłobieniu kilku ostatnich centymetrów pod surowicówkę i mięśniówkę, stosuje ekipa z Mainz, w każdym przypadku, kiedy nadaje się on do wykorzystania. W porównaniu z tradycyjną techniką, Mainz-pouch osiąga się następujące korzyści: skrócenie operacji o 30 minut, zmniejszenie długości pobieranej pętli jelita cienkiego, uniknięcie powikłań związanych z odwgłabianiem się zastawki i użyciem staplerów. Badania urodynamiczne wykazały, że ?cienki przewód" potrafi zapewnić szczelność pewniej niż zastawka wytworzona poprzez wgłobienie (8, 13, 30);
4)w dwóch metodach Indiana-pouch (37) i Florida-pouch. (29) wy
korzystano sumowanie się efektu ?cienkiego przewodu" i fizjologicznej czynności zastawki Bauhina wzmocnionej przez założenie dodatkowych szwów modelujących na zewnątrz jelita;
5)oryginalną metodę wytwarzania zastawki z jelita cienkiego opra
cował Benchenkroun (1). Wstawiona między powłoki, a zbiornik wytwo rzony z nierozciętej kątnicy potrafi zapewnić jego szczelność dzięki kon strukcji umożliwiającej przedostawanie się moczu między obie jej ściany w trakcie wypełniania się pętli, co dodatkowo wzmacnia efekt wgłobie nia.
Z przeglądu powyższych metod wynika, że zapewniają one dość dużą niezawodność, niejednokrotnie nawet w przypadkach zbiorników z wysokim ciśnieniem wewnętrznym i niewielką pojemnością. Dlatego też, mimo że początkowo stosowano zbiorniki z nierozciętego jelita cienkiego i grubego, uzyskiwano w większości wypadków wystarczającą szczelność. Prawdziwe znaczenie pojęcia zbiornik niskociśnieniowy przyniosły badania kliniczne i urodynamiczne, ale przede wszystkim wiedza jaką nabyto wprowadzając do praktyki klinicznej metodę zastępczego pęcherza jelitowego.
Koncepcja zastępczego pęcherza jelitowego (zbiornika wytworzonego z jelita i zespolonego z cewką dla zapewnienia normalnych mikcji) została po raz pierwszy opracowana przez Couvelaire'a (10) w 1951 roku. W owym jednak czasie ten wielki zamysł nie mógł się udać, gdyż zbyt mało było wiadomo na temat urodynamiki, plastyk jelitowych, reanimacji pooperacyjnej, antybiotykoterapii i wielu innych dziedzin urologii. Dlatego też, nawet w rękach najlepszych urologów epoki, operacja ta kończyła się zbyt często utratą życia pacjentów, a zbyt rzadko pomyślnym wynikiem czynnościowym. Jeżeli nie brać pod uwagę pojedynczych opisów operacji podejmowanych głównie przez uczniów Couvelaire'a można by sądzić, że pomysł został zarzucony i zapomniany. Przez cały ten jednak czas Camey zupełnie samotnie kontynuował i ulepszał swą
koncepcję pęcherza zastępczego, stwarzając z niej technikę rutynową (7, 28). U większości chorych udawało mu się uzyskać trzymanie moczu podczas dnia, natomiast 80,0?90,0% z nich miało niekontrolowane wyciekanie moczu w nocy (ryc. 9).
Nieliczni osiągali szczelność także w nocy drogą uciążliwych ćwiczeń oraz za cenę kilkukrotnego budzenia się, aby okres między mikcjami nie przekroczył 2?3 godzin. Fakt ten powodował, że podejmowane ponownie próby wytwarzania zastępczego pęcherza jelitowego w licznych ośrodkach (36, 39), powodowały zniechęcenie i powrót do techniki szczelnego zbiornika moczowego, która osiągnęła w międzyczasie duży stopień niezawodności.
W tym samym czasie, głównie dzięki pracom Walsha (48), prostatektomia radykalna u chorych z rakiem stercza zyskała wielką popularność. Udoskonalenia techniki doprowadziły do zmniejszenia odsetka nietrzymania moczu po zabiegu do około 1,0% chorych.
Zaczęto poszukiwać odpowiedzi na pytanie dlaczego udaje się uzyskać szczelność po prostatektomii radykalnej i w przypadku szczelnych zbiorników moczowych, a jest to trudne do osiągnięcia po wytworzeniu zastępczego pęcherza jelitowego. Odpowiedź przyniosły badania urodynamiczne. Wyniki tych ustaleń można przedstawić w następujących punktach.
1. Przeciętnie ciśnienie zamknięcia {urethral closure pressure) w cewce po cystoprostatektomii lub prostatektomii radykalnej zależne jest od napięcia zwieracza zewnętrznego i mięśni krocza i wynosi około 48 cm H2O (40?80). W nocy, na skutek rozluźnienia mięśniówki krocza, obniża się ono przeciętnie o 10,0?20,0%. Tak więc już nawet krótkotrwały i niewielki wzrost ciśnienia powyżej 40 cm H2O może pokonać opór zwieracza (3, 36). W miarę upływu czasu od operacji, wytwarza się i wzmacnia odruch polegający na tym, że wzrost ciśnienia w pęcherzu zastępczym powoduje wzrost oporu w cewce i to na długo przed maksymalnym wypełnieniem, czy odczuwalną przez chorego potrzebą oddania moczu (5).
Niestety, nie obserwuje się tego mechanizmu podczas snu. W związku z powyższym zapewnienie szczelności może być poszukiwane jedynie na drodze obniżenia ciśnienia w pęcherzu zastępczym. W przypadku zastęp-
czego pęcherza jelitowego sytuacja różni się od tej, jaką spotykamy po prostatektomii radykalnej, kiedy zachowany zostaje mechanizm zwrotny (drogą nerwów krzyżowych) i każde podniesienie ciśnienia w pęcherzu zwiększa automatycznie opór cewkowy i zapewnienie szczelności jest wówczas nieporównywalnie łatwiejsze.
Trzeba jednak podkreślić, że sposób preparowania cewki tylnej zaproponowany przez Walsha dla prostatektomii radykalnej, przez fakt, że oszczędza ukrwienie i unerwienie, przygotowuje sprawniejszy czynnościowo zwieracz zewnętrzny.
2. Średnie ciśnienie przy zastawce Kocka, przy odcinku wgłobienia nie krótszym od 3?4 cm wynosi 58, 8 cm H2O (?21) a nieco więcej w przypadku ?wąskiego przewodu" Mitrofanoffa i nie obniżają się podczas snu (9).
Uzyskanie szczelności w zastępczym pęcherzu było więc znacznie trudniejsze niż w szczelnym zbiorniku moczowym i stanowiło wyzwanie, aby był to pęcherz prawdziwie niskociśnieniowy, o dużej pojemności. Warunki te określił bardzo przejrzyście Hinman (19). ?Idealny pęcherz zastępczy powinien być skonstruowany w ten sposób, aby wykorzystując jak najkrótszy odcinek jelita, stworzyć zbiornik o dobrej pojemności (częstość mikcji lub cewnikowań do zaakceptowania) i stałym niskim ciśnieniu poniżej oporu cewki i ciśnienia w górnych drogach moczowych".
Należy pamiętać, że zbiorniki wytwarzane z jelita nie mają zdolności magazynowania moczu stężonego powyżej 350 mosm (31). Powyżej tego stężenia jelito zaczyna wydzielać płyn celem obniżenia osmolarności, co powoduje, że dobowe wydalanie moczu musi wynosić 2,9 1. Stanowi to oczywiście dodatkowe utrudnienie i w pewien sposób wymusza zwiększoną pojemność pęcherza zastępczego, jeżeli nie chcemy by chory moczył się w nocy, a jednocześnie nie był zmuszony wstawać w zbyt krótkich odstępach czasu.
Warunki urodynamiczne jakie udaje się osiągnąć w szczelnym zbiorniku lub pęcherzu zastępczym określa przede wszystkim: pojemność zbiornika, ciśnienie spoczynkowe i ciśnienie maksymalne oraz pojemność, przy której pojawiają się pierwsze skurcze. O parametrach tych decydują głównie: kształt zbiornika, elastyczność oraz przebieg włókien mięśniowych w jego ścianie.
Elementem jednakowym dla nierozciętego jelita cienkiego i grubego jest rozchodzący się wzdłuż mięśniówki podłużnej impuls powodujący jej skurcz, ale jednocześnie wywołujący i kontrolujący kolejno po sobie następujące kurczenie się odpowiednich odcinków mięśniówki okrężnej. Wynikiem jest zamknięcie światła jelita, przesuwanie się fali perystaltycznej oraz podniesienie ciśnienia wewnątrz pętli. Wynosi ono w momencie skurczu 40?90 cm H2O dla jelita grubego (13) i około 10?70 cm H2O dla jelita cienkiego (13, 36). Pomiędzy skurczami ciśnienie spoczynkowe w pętli (baseline pressure) jest niskie i nie przekracza na ogół 25?30 cm H2O. Pojawienie się skurczów podnoszących ciśnienie jest zależne od wypełnienia i pojemności zbiornika. Dla przykładu, Roehrborn (36), który przebadał 14 pęcherzy zastępczych typu Camey I (jelito cienkie nierozcęte) o średniej pojemności 362 ml stwierdził, że pierwsze skurcze pojawiały się dopiero po wypełnieniu około 150 ml. W miarę dalszego wypełniania rosło ciśnienie spoczynkowe (26 cm H2O przy pojemności 200 ml, 37 cm H2O przy pełnej pojemności), zwiększała się częstotliwość i amplituda skurczów.Wysokość ciśnienia spoczynkowego ma podstawowe znaczenie dla ochrony nerek, gdyż nawet przy sprawnym mechanizmie przeciwodpływowym ?przeciw niemu" odbywa się zarówno filtracja, jak i transport moczu z nerek do pęcherza. Krótkotrwałe zwyżki ciśnienia w czasie skurczów nie stanowią zagrożenia dla nerek, mają natomiast decydujący wpływ na szczelność, gdyż mogą przewyższać opór zastawki lub zwieracza.
Tak więc korzystny pod względem urodynamicznym szczelny zbiornik moczowy lub zastępczy pęcherz moczowy powinny:
4)mieć dobrą pojemność,
5)mieć dobrą akomodację, tzn. zapewnić możliwość osiągnięcia du
żej pojemności bez wzrostu ciśnienia spoczynkowego,
6)być wolnym od fal perystaltycznych, powodujących okresowe
zwyżki ciśnienia.
Podstawowe znaczenie dla spełnienia tych 3 warunków ma tzw. ?de-tubularyzacja" to znaczy rozcięcie jelita wzdłuż brzegu przeciwległego do krezki, a więc przerwania ciągłości mięśniówki okrężnej. Po podłużnym rozcięciu jelita zbiornik może być odtworzony albo przez wstawienie łaty z rozciętego segmentu innego fragmentu jelita (Mainz-pouch, Indiana-pouch, Florida-pouch), albo przez wytworzenie łaty i zeszycie jej brzegów po poprzecznym złożeniu (Kock, S-bladder). Przerwanie ciągłości włókien okrężnych powoduje niemożność zamknięcia światła jelita (ryc. 10).
Efekt ten wzmaga się, jeżeli dodatkowo zaburzymy układ włókien podłużnych przez jedno lub dwukrotne złożenie rozciętej pętli (double folding). Znosi to zupełnie możliwość rozchodzenia się fali perystaltycznej. W czasie endoskopii widać wyraźnie ruch robaczkowy fragmentu ściany wygasający na linii szwów i nie obejmujący całego zbiornika. Opróżnienie zawartości może odbywać się na drodze cewnikowania (szczelny zbiornik) lub tłoczni brzusznej (zastępczy pęcherz). Istnieje oczywiście realne niebezpieczeństwo dużego rozciągnięcia pętli i zalegania moczu.
Obserwacje Bergelunda i Kocka (2) wskazują, że pojemność szczelnego zbiornika z jelita cienkiego wynosząca 100 ml po zakończeniu zabiegu powiększa się do 268 ml po miesiącu i 735 ml po roku i dalej już nie wzrasta (niektóre obserwacje sięgają 7 lat). Decydujący wpływ na pojemność ma oczywiście częstość cewnikowań, które zapobiega nadmiernemu rozciąganiu. Zdaniem Kocka nie powinna ona przekraczać 4?5 cewnikowań na dobę, co sprawia, że chory wykorzystuje około 60% pojemności zbiornika podczas dnia i 100% w nocy.
Detubularyzacja jest oczywiście szczególnie istotna w pęcherzu zastępczym, gdyż opór zwieracza jest mniejszy niż opór zastawki w szczelnym zbiorniku. Próby pozostawienia niewielkiego nawet nierozciętego fragmentu celem zespolenia z cewką kończyły się inkontynencją, gdyż był on miejscem powstania fali perystaltycznej, powodującej wzrost ciśnienia i pokonywanie oporu cewki. Dlatego też we wszystkich licznych odmianach pęcherza zastępczego, pętla rozcięta jest całkowicie a zespolenie odbywa się nie z pozostawionym fragmentem rury, ale z otworem wytworzonym w ścianie tej części zbiornika, który udaje się najniżej sprowadzić w kierunku cewki (ryc. 11).
Rozcięcie i podwójne złożenie pętli przed uformowaniem jej w zbiornik powoduje, że z tego samego fragmentu jelita można uzyskać czterokrotnie większą pojemność, co ma podstawowy wpływ na wysokość ciśnienia spoczynkowego (ryc. 12).
Dodatkową korzyścią wynikającą z użycia krótszego fragmentu pętli dla zapewnienia takiej samej pojemności jest obniżenie wchłaniania zwrotnego i związanych z nim zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej a także mniejsza produkcja śluzu. Rozcięcie i podwójne złożenie pętli ma ponadto tę jeszcze zaletę, że uzyskuje się zbiornik o większym promieniu (zgodnie z prawem Laplace'a ? T=PXr; T ? napięcie ściany, P ? ciśnienie, r ? promień) ma on znacznie lepszą akomodację, to znaczy możliwość powiększenia pojemności bez wzrostu ciśnienia, niż zbiornik o mniejszym promieniu. Przy przestrzeganiu tych wszystkich zasad (detabularyzacja, podwójne złożenie, itd), uzyskuje się prawdziwie nis-kociśnieniowe zbiorniki niezależnie od tego, czy wytwarzane są z jelita cienkiego czy grubego. Chociaż niektórzy (21, 22, 24) uważają nadal, że warunki urodynamiczne w zbiornikach i pęcherzach jelitowych wytwa-nych z jelita cienkiego za najlepsze (ciśnienie spoczynkowe wynosi średnio 0?10 cm H2O i prawie nigdy nie przekracza 20 cm H2O) to jednak główne argumenty przemawiające za jego użyciem są inne.
7)Jednoczesne użycie zastawki Bauhina oraz ostatnich 20 cm jelita
cienkiego stwarza najniekorzystniejsze warunki metaboliczne i czyn nościowe dla przewodu pokarmowego.
8)Użycie jelita grubego powoduje częstsze i trudniejsze w leczeniu
zakażenia moczu (krypty!). Dlatego też obserwuje się ostatnio coraz, większą popularność szczelnych zbiorników moczowych, czy zastępczych pęcherzy jelitowych wytwarzanych z jelita cienkiego.
Z ostatnich doniesień zjazdowych i publikacji można zauważyć następujące tendencje w udoskonalaniu obu technik.
A. Szczelny zbiornik moczowy.
a. Coraz większa liczba urologów rezygnuje z wytwarzania zastawki
przeciwodpływowej, stosując w przypadku jelita grubego wytworzenie kanału przeciwodpływowego na taśmie (tenia), a w przypadku jelita cien kiego wszczepienie moczowodów sposobem Le Duca (7) (ryc. 9a). Sku teczność takiego postępowania w obserwacjach odległych sięga 80,0°/o, natomiast uzyskuje się znaczne skrócenie czasu operacji, oraz zmniej szenie długości pobierania pętli.
b. Otwór zewnętrzny przetoki skórnej umieszcza się w pępku a nie
tak jak dawniej w dole biodrowym, uzyskując znakomity efekt kosme tyczny (4, 16).
c. Coraz częściej spotyka się próby konwersji przewodu jelitowego
Brickera w szczelny zbiornik moczowy (np. technika ?sandwich" ? 16).
d. W przypadku niepowodzenia w uzyskaniu szczelności zbiornika
korzystnym rozwiązaniem bywa zastosowanie sztucznego zwieracza (25).
B. Zastępczy pęcherz jelitowy.
a. Najczęściej stosowanym materiałem jest jelito cienkie.
b. Najczęstszym sposobem formowania pęcherza jest zbiornik wy
twarzany przez ułożenie pętli w kształcie litery S (ryc. 11), użyty po raz pierwszy przez Parksa w celu rekonstrukcji odbytnicy (35). Ma on te same zalety urodynamiczne co zbiornik Kocka (zespolony z cewką), ale ułożenie krezki pozwala na sprowadzenie jego najniższego punktu w kierunku cewki pod mniejszym napięciem (47). Stosowane są różne odmiany zbliżonych rozwiązań.
c. Dla zespolenia pęcherza zastępczego z cewką wytwarza się w naj
niższym fragmencie jego ściany otwór o średnicy 1 cm (ryc. 11c).
d. Szwy zespalające zbiornik z cewką, a przynajmniej te zakładane
na tylną ścianę, zawiązuje się do światła pęcherza, co znakomicie ułatwia wykonanie zespolenia.
Zastępcze pęcherze jelitowe nowego typu rozwiązują problem definitywnego odprowadzenia moczu u mężczyzn ze sprawnym zwieraczem zewnętrznym. Uważa się, że chorzy z nowotworem w trójkącie pęcherza i w cewce sterczowej oraz ci z rakiem śródnabłonkowym nie są dobrymi kandydatami do tej metody i powinni mieć raczej wytwarzany szczelny zbiornik moczowy, chociaż jest to stanowisko dyskusyjne.
Definitywne odprowadzenie moczu u kobiet stanowi w dalszym ciągu wyzwanie dla chirurgów. Nieliczne udane próby uzyskania naturalnych mikcji u kobiet po wycięciu pęcherza (47), stanowią wyjątek w regule, że bezpieczny i niezawodny zastępczy pęcherz moczowy dla kobiet nie został dotychczas opracowany. Rozwiązaniem pośrednim, obarczonym jednak zbyt wysokim odsetkiem skomplikowanych powikłań jest podłączenie zbiornika jelitowego do cewki z jednoczesnym użyciem sztucznego zwieracza (26, 27, 32).
Postępowaniem rutynowym jest szczelny zbiornik moczowy z otworem zewnętrznym umieszczonym w pępku, co stanowi rozwiązanie bardziej estetyczne. Z myślą o kobietach i tej grupie mężczyzn, u których występują przeciwwskazania do zastosowania zastępczego pęcherza jelitowego Kock i Ghoneim (23) opracowali ?zbiornik jelitowo-odbytniczy" (ryc. 13).
Ogólna zasada polega na szerokim połączeniu niskociśnieniowego zbiornika jelitowego z odbytnicą lub esicą. Powyżej zespolenia wgłabia się esicę wytwarzając zastawkę zbliżoną do zastawki Kocka (ryc. 13a), który zapobiega odpływowi moczu do jelita grubego. Ma ona na celu zapobieżenie ujemnym następstwom wchłaniania moczu, wadzie wszystkich operacji typu Coffeya. Odpływowi do nerek zapobiega się przez, umieszczenie moczowodów między obiema ścianami wgłobionej esicy (ryc. 13b) lub wytwarzając zastawkę na jelicie cienkim jak w klasycznej metodzie Kocka (ryc. 13d).
Liczne prace eksperymentalne (33), które potwierdziły, że warunki urodynamiczne w tak skonstruowanym zbiorniku są zadowalające, pierwsze udane operacje u ludzi (23, 42), zaczynają przełamywać główne zastrzeżenie do metody jakim była konieczność wgłabiania esicy. Wyniki odległe nie są jeszcze dostępne, operacja znajduje się ciągle na etapie prób klinicznych prawda, że stosowanych coraz szerzej i chętniej, pokazuje jednak jeden z kierunków poszukiwań znalezienia zadowalającej metody definitywnego odprowadzenia moczu u kobiet.
Od czasu wprowadzenia zespolenia moczowodowo-esiczego, operacji Brickera, czy ileocystoplastyk, doniesiono o ponad 100 przypadkach rozwinięcia się nowotworu jelita blisko miejsca wszczepienia moczowodów (17). Powodem mogą być substancje chemiczne powstałe podczas kontaktu moczu z treścią jelitową (nitrozaminy) lub drażniące działanie moczu. Podnosi się problem, że mimo iż proces karcinogenezy trwa około 20 lat, szerokie stosowanie szczelnych zbiorników moczowych i zastępczych pęcherzy jelitowych spowoduje konieczność stałej radiologicznej, endoskopowej i cytologicznej kontroli chorych. Zastrzeżenia te powinny być brane pod uwagę szczególnie w momencie wyboru metody definitywnego odprowadzenia moczu u dzieci z powodów innych niż nowotwór pęcherza.
Nowe, mniej okaleczające metody definitywnego odprowadzenia moczu przez podniesienie komfortu życia u chorych z wyciętym pęcherzem, przyczynią się niewątpliwie do rozszerzenia, a przede wszystkim przyspieszenia wskazań do cystektomii u chorych na raka pęcherza. Wycięcie pęcherza w niższym okresie zaawansowania choroby powinno znaleźć w przyszłości odbicie w przedłużeniu przeżycia. Jak na razie okres stosowania nowych form odprowadzenia moczu jest zbyt krótki, aby można było zaobserwować korzystną, znamienną statystycznie różnicę przeżycia w stosunku do chorych, u których stosowano metody tradycyjne (11).