PRZEZCEWKOWE ZABIEGI USUWAJĄCE PRZESZKODĘ PODPĘCHERZOWA U CHORYCH Z USZKODZENIEM RDZENIA KRĘGOWEGO I KORZENI NERWOWYCH
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1990/43/3.

WSTĘP

Używano silikonowych protez jądrowych firmy Dow Corning, pro-po uszkodzeniu rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych jest głównym celem postępowania urologicznego (1, 6). Rozumiemy przez to całko­wite opróżnianie pęcherza moczowego przy zachowaniu fizjologicznych wartości ciśnienia mikcyjnego (6). Jest to możliwe tylko przy prawidło­wych wartościach oporów podpęcherzowych. Wzrost oporu wydalania moczu, często z powodu dyssynergii między wypieraczem a zwieraczami pęcherza, typowy dla uszkodzeń rdzenia kręgowego i korzeni nerwo­wych, prowadzi do zmian morfologicznych pęcherza i górnych dróg mo­czowych w postaci beleczkowatego przerostu mięśniówki, później mars­kości i powstawania uchyłków rzekomych pęcherza moczowego oraz wtórnego wstecznego odpływu moczu do moczowodów i nerek. Wzrasta również częstość występowania zakażeń dróg moczowych i nerek (2).

Jeżeli postępowanie farmakologiczne nie zapobiegnie wzrostowi oporu wydalania moczu i doprowadzi do zalegania moczu, to niezbędne staje się postępowanie operacyjne, jeszcze przed wystąpieniem wtórnych uszko­dzeń pęcherza i dróg moczowych (3).

Wskazania do operacji ustala się na podstawie wywiadu oraz wyni­ków badań urodynamicznych (6, 8). Ocena spastyczności mięśniówki przepony moczowo-płciowej (zwieracza zewnętrznego p.m.) za pomocą badania EMG oraz cystouretrografia mikcyjna udokumentowana tech­niką wideograficzną są podstawą wyboru miejsca i sposobu operacyj­nego usunięcia przeszkody podpęcherzowej za pomocą zabiegu przezcew­kowego (6, 8).

MATERIAŁ I METODA

W latach 1982?1988 w Centrum Leczenia Paraplegii w Hamburgu operowano 426 chorych przeprowadzając u nich 1527 operacji, z tego 1225 zabiegów przezcewkowych u 387 chorych w celu usunięcia prze­szkody podpęcherzowej. W naszym opracowaniu zwróciliśmy uwagę na częstość przeprowadzonych operacji przezcewkowych oraz ich kombina­cję (operacje jednoczasowe) w zależności od poziomu i stopnia uszko­dzenia rdzenia kręgowego, wieku i płci chorych oraz czasu między występowaniem uszkodzenia rdzenia kręgowego, a operacją.

WYNIKI I OMÓWIENIE

Przecięcie, a właściwie nacięcie, zwieracza zewnętrznego (Sphincteroto­mia externa) według techniki opisanej przez Madersbachera i Scotta (na ?godzinie 12") było najczęstszą operacją (ryc. 1).

Nieco rzadszą operacją było nacięcie szyi pęcherza moczowego spo­sobem Turner-Warwicka (na ?godzinie 5 i 7"), wyjątkowo sposobem Per-kasha (na ?godzinie 11 i 1 ? 9). Jeżeli nie prowadziło to do wystar­czającego poszerzenia, to zabieg uzupełniano elektroresekcją szyi pę­cherza leżącej pomiędzy nacięciami (7).

Powiększenie gruczołu krokowego na tle rozrostu lub przewlekłego zapalenia prowadzące do upośledzenia odpływu moczu było wskazaniem do jego elektroresekcji. U chorych w wieku powyżej 50 lat i po zakoń­czeniu planowanej prokreacji oraz obciążonych współistniejącą cukrzycą lub zapaleniem najądrzy w wywiadzie wykonywano równocześnie prze­cięcie nasieniowodów.

Większość operowanych wymagała wykonania jednoczasowo 2 i wię­cej operacji lub powtórzenia tej samej operacji po pewnym czasie, czę­sto uzupełnionego o inne operacje. Wieloetapowe postępowanie opera­cyjne wymagało każdorazowo przeprowadzenia kontrolnego badania uro-

dynamicznego średnio w 3 miesiące po operacji. Umożliwiało to ocenę skuteczności leczenia i rozważenie konieczności powtórzenia operacji. Jednoczasowe przeprowadzenie kilku operacji wymagało tylko jednora­zowego znieczulenia u chorych z zachowanym czuciem w obszarze po­rażenia ruchowego i jednorazowego okresu pooperacyjnego.

Większość chorych (52,0%) była operowana po raz pierwszy w ciągu 12 miesięcy od chwili wystąpienia uszkodzenia rdzenia kręgowego i ko­rzeni nerwowych, 35,0% w ciągu pierwszych 6 miesięcy. Aż 37,0% chorych operowano dopiero po upływie 3 lat od uszkodzenia (ryc. 2).

Analiza rodzaju przeprowadzonych zabiegów zależnie od poziomu i stopnia uszkodzenia rdzenia kręgowego wykazuje, że uszkodzenia cał­kowite wymagają częstszego postępowania operacyjnego niż częściowe. Chorzy z całkowitymi uszkodzeniami szyjnego i górnego piersiowego od­cinka rdzenia (C3?Th5) wymagali częstszego postępowania operacyjnego niż pozostali, w tej grupie przeprowadzono 48,0% wszystkich operacji. Nacięcie zwieracza zewnętrznego przeprowadzono u 50,0% chorych tej grupy. Przy uszkodzeniach poniżej piątego segmentu piersiowego liczba operacji przypadająca na jednego chorego była niższa, również rzadziej wykonywano nacięcie zwieracza zewnętrznego.

Analiza wieku chorych w chwili pierwszego zabiegu wykazuje, że do 30 roku życia najczęściej wykonywanym zabiegiem jest nacięcie zwie­racza zewnętrznego (60,0%). Częstość operacji przezcewkowej elektro­resekcji gruczołu krokowego wzrasta z wiekiem i już w grupie 30?39 lat wynosi 18,0% przeprowadzanych zabiegów. U chorych powyżej 40 lat resekcję gruczołu krokowego oraz częściową elektroresekcję szyi pę­cherza wykonywano częściej niż nacięcie szyi, w grupie wiekowej po­wyżej 60 roku życia również częściej niż nacięcie zwieracza zewnętrz­nego.

Intensywna opieka urologiczna chorych po uszkodzeniach rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych oraz szczegółowa diagnostyka urodyna­miczna, jako podstawowy warunek kwalifikacji i oceny wyniku leczenia operacyjnego, mają podstawowe znaczenie w zapobieganiu ciężkim i nie­odwracalnym powikłaniom (marskość pęcherza moczowego i Odmiednicz­kowe zapalenie nerek). U żadnego z chorych leczonych w Centrum w ostatnich 7 latach nie wystąpiła konieczność operacyjnego wytworzenia trwałego, nadpęcherzowego odprowadzenia moczu.

Operacyjne usunięcie przeszkody podpęcherzowej wywarło korzystny wpływ na wtórne, wsteczne odpływy pęcherzowo-moczowodowe (I0 we­dług międzynarodowej klasyfikacji International Reflux Study Commit­tee dotyczącej pierwotnych wstecznych odpływów pęcherzowo-moczo­wodowych) oraz pęcherzowo-nerkowe (II°?V°), które wykryliśmy u 62 chorych, u 11 obustronnie (4). U 44 chorych był to odpływ pęcherzo­wo-nerkowy. Po leczeniu operacyjnym stwierdziliśmy całkowite ustą­pienie 30 odpływów wstecznych (41,0% ? 19 odpływów pęcherzowo--nerkowych i 11 pęcherzowo-moczowodowych) u 24 chorych. U dwóch chorych stwierdziliśmy przekształcenie się odpływu pęcherzowo-nerko­wego w pęcherzowo-moczowodowy (ryc. 3).

WNIOSKI

1.Zabiegami przezcewkowymi, prowadzącymi do usunięcia przesz­ kody podpęcherzowej u chorych z uszkodzeniami rdzenia kręgowego i korzeni nerkowych, są w kolejności częstości przeprowadzania: prze­ cięcie zwieracza zewnętrznego, nacięcie szyi pęcherza, elektroresekcja gruczołu krokowego i częściowa elektroresekcja szyi pęcherza.

2.U większości chorych konieczne jest jednoczasowe dwóch i wię­

cej operacji lub powtórzenie tej samej po pewnym czasie, często uzu­ pełnionej o inne operacje.

3.Częstość przeprowadzanych operacji oraz ich jednoczasowe kom­ binacje zależą od poziomu i stopnia uszkodzenia rdzenia kręgowego, wie­ ku i płci chorych oraz czasu między wystąpieniem uszkodzenia rdzenia, a wykonaniem operacji.

4.Operacyjne usunięcie przeszkody podpęcherzowej wywiera ko­ rzystny wpływ na ustępowanie wstecznych odpływów pęcherzowo-moczo­ wodowych i pęcherzowo-nerkowych.

1. 1. Bohatyrewicz A., Burgdoerfer H.: Współczesne zasady postępowania urolo­gicznego u chorych z urazowym uszkodzeniem kręgosłupa i rdzenia kręgowego. Pol. Tyg. Lek. (w druku). ? 2. Burka J., Kłosiński P.: Problem leczenia współistniejących złamań kręgosłupa i porażeń pęcherza moczowego. Urol. Pol., 1987,, 40, 4, 285. ?
2. 1.Haftek J.: Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego. PZWL, Warszawa, 1986, 132. ?
3. 2.International Reflux Study Committee: Medical versus surgical treatment of
4. primary vesicoureteral reflux. Prospective international reflux study in children.
5. J. Urol., 1981, 125, 277,. ? 5. Madersbacher H., Scott F. B.: The twelve o'olock
6. sphincterotomy: techniąue, indications, results. Paraplegia, 1976, 13, 2S1. ? 6. Mei-
7. necke F. W.; Bericht ueber die Unfallmiedizinisiche Tagung in Reinbek am 3?4
8. November 1983. Hauptverband der gawerblichen Berufagenosisenschaften. Boran,
9. 1984, 303,. ? 7. Stoehrer M.: Urologie bei Rueokemmarikverletziten. Springer. Berlin,
10. 1979, 8(1. ? 8. Stoehrer M.: Blaisenlaehmung. Thiema. Stuttgart, New York, 1984,
11. 111. ? 9. Turner-Warwick R., Whiteside C. G., Worth P. H. L., Milroy E. J. G.,
12. Bates C. P.: A urodynamic view of the clinical problems associated with bladder
13. neck dysfunction and its treatment by endoscopic incision and trans-trigonal
14. posterior prostatectomy. Brit. J. Urol., 1973, 45, 44.