WYNIKI LECZENIA RAKA JASNOKOMÓRKOWEGO NEREK PRZY POMOCY OPERACJI ORGANOOSZCZĘDZAJĄCYCH
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1990/43/3.

Radykalne postępowanie operacyjne w nowotworach nerek jest jak dotąd jedynym właściwym i ogólnie przyjętym sposobem leczenia.

W ostatnich 20 latach coraz więcej autorów zaczęło stosować wy­łuszczenie guza lub wycięcie części nerki wraz ze zmianą nowotworową. Skoro sposób ten stosowany już od dawna w guzach jedynej, czynnej nerki lub w obustronnych, jednoczasowo występujących nowotworach nerek nie budzi sprzeciwu to stosowanie go u chorych z drugą zdrową nerką, napotyka często jeszcze na sprzeciwy (4, 7, 8).

Zastrzeżenia te dotyczą z jednej strony zjawiska wieloogniskowości raka jasnokomórkowego nerki, które ocenia się na 30,0% chorych. Z dru­giej strony istnieją zastrzeżenia dotyczące radykalności tak wykonanych operacji. Przy coraz wyraźniejszej tendencji do poszerzania nefrektomii nowotworowej, postępowanie takie wydaje się być wielce ryzykownym (6).

Jest zrozumiałe, że tak z technicznego jak i klinicznego punktu wi­dzenia operacji takiej nie można wykonywać u każdego chorego z no­wotworem nerki (2).

MATERIAŁ I METODYKA

Analizowano 12 chorych z guzem nerki, u których przeprowadzono operacje organooszczędzające nerek od 1982 do 1988 roku.

Chorych podzielono na 3 grupy: do I zaliczono 4 chorych, u których ten typ operacji był koniecznością życiową. Byli to chorzy z obustron­nym, jednoczasowym rakiem (2 chorych) oraz jedyną nerką (2 cho­rych). Do II grupy zaliczono 3 chorych, u których druga nie objęta nowotworem nerka była niepełnosprawna. Do III grupy zaliczono 5 cho­rych, u których nowotwór rozpoznano przypadkowo (ca incidentale) a druga nerka była zdrowa.

U 9 chorych, u których guz posiadał własną, pseudotorebkę włók­nistą Wyłuszczono go, a u 3 bez wyraźnej, własnej torebki, wycięto część miąższu z guzem. U 2 chorych z obustronnym guzem usunięto jednoczasowo nerkę z większą zmianą nowotworową.

Każdy z operowanych miał wykonaną ultrasonografię nerek (USG), a u większości również urografię. U 7 wykonano w drugiej kolejności tomografię komputerową (TK) nerek, a u 5 aortografię nerkową (AN).

U wszystkich chorych wykonano podstawowe badania laboratoryjne. W trakcie operacji pobrano u 8 chorych do badania drobnowidowego nie tylko guz po jego wyłuszczeniu, ale również po 3 wycinki z loży w miąż­szu. Postępowanie takie traktujemy obecnie jako rutynowe, nawet w najmniejszych guzach. W razie dodatniego wyniku doraźnego, badania drobnowidowego, nerkę w całości usuwamy.

Każdy z chorych pozostaje w kontroli pooperacyjnej w Przyklinicz­nej poradni. U chorych bez objawów patologicznych wykonano USG co 3?4 miesiące, a zdjęcia klatki piersiowej co pół roku. Inne badania, w tym poziom kreatyniny i mocznika, wykonywano na bieżąco. Pełną diagnostykę łącznie z TK i rtg kośćca wykonywano raz w roku.

WYNIKI

Pośród 12 operowanych było 7 mężczyzn i 5 kobiet w wieku od 28 do 68 lat, średnio 49,5 lat. Wielkość zmian nowotworowych wynosiła od 20 do 75 mm średnicy, przeciętnie 41,5 mm (tabela I).

U 9 chorych po wyłuszczeniu guza, przeciętna średnica guza wyno­siła 40,5 mm, zaś u 3, po częściowym wycięciu miąższu, 43 mm. Badania histopatologiczne wykazały w 11 guzach ca clarocellulare, a w 2 ca soli­dum adenogenes. U 5 chorych stwierdzono I° złośliwości wg Brodersa, u 6 II° i tylko u 1 III°, nie licząc guzów z 2 wyciętych nerek, w któ­rych stwierdzono III° złośliwości *.

U 3 chorych wystąpiły pooperacyjne powikłania. Dwaj chorzy byli z I grupy, a jeden z II. Jednym z nich był 68 letni chory (nr 6 tabela I), u którego w 8 dobie po operacji wystąpił bezmocz. W 10 dobie wyko­nano reoperację jedynej już wtedy lewej nerki usuwając zakrzep z tęt­nicy nerkowej. Pomimo stałej dializy otrzewnowej i jednorazowej, po­zaustrojowej bezmocz trwał do 17 doby po operacji. Przy poziomie krea­tyniny we krwi rzędu 628 umol/l pojawił się wielomocz. Obecnie 25 miesięcy po operacji kreatynina nie przekracza 141 umol/1 (ryc. 1, 2, 3, 4). U drugiego chorego (nr 9 tabela I) z wysoką przedoperacyjną mocz­nicą, w 49 miesiącu po operacji poziom kreatyniny we krwi wynosił 130 umol/1. U trzeciej chorej (nr 3 tabela I) mocznica cofnęła się w 7 mie­siącu po operacji.

U 2 chorych obserwowano obniżenie się ciśnienia tętniczego krwi z wartości 190?200/100 mm Hg do poziomu 140?150/90 mm Hg.

Spośród 12 obserwowanych, jedna chora zmarła w 69 miesiącu po operacji bez cech wznowy i przerzutu z wydolną częścią jedynej nerki. Pozostali chorzy żyją nadal, bez wznów miejscowych i przerzutów. Wszy­stkie pozostawione nerki są czynne urograficznie, bez zastoju.

Pełny 3-letni okres obserwacji minął u 7 (58,0°/o) chorych w tym u 2 ponad 5-letni. U pozostałych nie przekroczył 26 miesięcy.

Spośród 12 operowanych 2 było emerytami, a 3 przeszło na rentę zaś 7 wróciło na podstawie własnej decyzji do pracy zawodowej w tym 2 do górnictwa. Nadal pracuje 5 spośród nich.

DYSKUSJA

W ciągu ostatnich kilku lat nastąpiła znamienna poprawa wyników leczenia guzów (nowotworowych nerek, a tym samym perspektyw pro­gnostycznych dla tych chorych. Poza zwiększeniem radykalności opera­cji, wprowadzeniem chemio- i immunoterapii pooperacyjnej, za główną przyczynę tego stanu należy uznać wyraźny wzrost rozpoznań ca inci­dentale. Nastąpiło to dzięki wprowadzeniu USG i TK do diagnostyki schorzeń jamy brzusznej. To w dużej mierze wzrost wczesnych roz­poznań bez lub skąpo objawowych, małych guzów nerek, uzyskany czę­sto przypadkowo w trakcie diagnostyki różnych chorób, poprawił per­spektywy wyleczenia (1, 5, 10).

Fakt ten sprawił, że wielu urologów zaczęło mieć wątpliwości czy usunięcie guza o średnicy 1?2 cm musi być połączone z wycięciem całej nerki. Czy usunięcie takiej zmiany w bezpiecznych onkologicznie granicach nie poprawi komfortu życia wielu spośród nich?

Liczne prace doświadczalne i obserwacje kliniczne dowodzą, że u pewnej liczby chorych jednostronne wycięcie nerki prowadzi nie tylko do białkomoczu i nadciśnienia tętniczego, jako następstwa nadczynności wydzielniczej pozostałej nerki, ale również do jej niewydolności (3).

Z drugiej strony samo usunięcie nerki z guzem, nawet niewielkim, nie zawsze jest wystarczająco radykalną operacją z onkologicznego punk-

tu widzenia. Opisano wielu chorych z kilkumilimetrowymi guzami ne­rek, które dały przerzuty do płuc i kośćca (9).

Nie wielkość guza, a jego możliwości rozprzestrzeniania się w orga­nizmie są wykładnikiem potencjalnych możliwości do przerzutu i wzno­wy. Zapewne dlatego aż 92,0% wyciętych przez nas guzów miało I° i II° złośliwości wg Brodersa.

Doniesienia dotyczące tego tematu dowodzą, że 6-letnie przeżycia sięgają 74,0%, a 2-letnie 100,0%. U chorych z jedną nerką ponad 5-let-nie przeżycie sięga 90,0%, a w guzach obustronnych 53,0%. Odsetek ten jest jeszcze wyższy przy ca incidentale i nawet w obustronnych gu­zach sięga 66,0% po 5 latach (4, 7, 8).

Dla zwiększenia dokładności i rozmiarów operowanych w ten spo­sób guzów niektórzy autorzy wykonują tą operację poza ustrojem (ex vivo), dokonując następnie autotransplantacji takiej nerki.

Zincke i Sen uzyskali na tej drodze 69,0% dobrych wyników przy średnim czasie obserwacji 45 miesięcy. Po operacji samego wyłuszczenia guza odsetek wznów miejscowych nie przekroczył u nich 6,0% (11).

Porównanie wyników postępowania organooszczędzającego i radykal­nego jest niemożliwe, ze względu na brak podobieństwa tak wielkości jak i stopnia złośliwości obu grup operowanych guzów (2).

WNIOSKI

1.Operacje organooszczędzające w raku nerki można stosować je­ dynie u wybranych chorych z małym, pojedynczym, obwodowo położo­ nym i dobrze zróżnicowanym morfologicznie guzem.

2.Postępowanie organooszczędzające w raku nerki wskazane jest nie tylko w guzach obydwu nerek, nerki jedynej lub jedynej czynnej, lecz także w większości ca incidentale. Nie bez znaczenia jest tu aspekt społeczno-ekonomiczny takiej operacji.

3.Wśród obserwowanych przez nas chorych średni czas przeżycia bez wznowy i przerzutów wynosi 40 miesięcy.

4.Chorzy po organooszczędzających operacjach raka nerki muszą pozostawać w pooperacyjnej kontroli klinicznej i radiologicznej.

1. 1. Bazeed M. A., Scharfe T., Becht E., Jurincie C, Alken P., Thiiroff J. W.: Conservative surgery of renal cell carcinoma. Eur. Urol., 1986, 12, 235. ? 2. Carini M., Solli E., Barbaszti G., Lapini A., Turini D., Constantini A.: Con,servatwe sur­gical treatment of renal cell carcinoma. Clinical experiences and reappraisal of midication. J.Urol., 1988, 140, 725. ? 3. Hakim R.M., Goldszer R.S., Brenner E.M.: Hypertension and proteinuria: long-term seąuelae of unineiDhreatoimy in humans. Kidney int., 19?4, 25. 930. ? 4. Jaeger N., Weisbach L, Wahlensieck W.: Value of enucleation of tumor in Solitary kidneys. Eur. Urol., 1988, 11, 368. ? 5. Karp K., Eckelund L., Olafsson C, Olsson A.: Cotnpiuteral tomography, angiography and ultrasiaund in staging of renal celi carcinoma-. Acta radiol., 1972, 10, 229. ? 6. Mu-kamel K., Koniczesky M-, Engelstein D., Servadio C: Incidental smali tumors accompanying Clinically overt renal cell carcinoma J. Urol., 1988, 140,, 23,. ? 7* Novick A. C, Streem S., Montie J. E., Pontes J. E., Sigel S., Montaąue D. K., Goor-mastic M.: Coniservative surgery for renal cell carcinoma. A siingle-center expe-rience with 100 patients. J. Urol, 1089, 14:1, 836. ? 8. Pallmer J. M., Swenson L. M.: Cotniservaitive surgery in Solitary and bilateral renal carcinoma and technical con­sideration. J. Urol., 1S7B, 12.0, 113. ? 9. Talamo T. S., Shannard J. W.: Small renal adenocarcinoma with metastases. J. Urol., 1980, 124, 132. ? 10. Thompson J-, Pack M.; Im;proiveimianit in isurvival of patients with renal cell oaroinoima, the role of the serendiptouisly detected tumor. J. Urol., 1988, 14,0, 487.
2. 11. Zincke R. S., Sen K.: Ejoperiemoe with extracorporal surgery and auto­transplantation for renal cell and transitional cell cancer of the kidney. J. Urol., 1988,, 140, 25,