SILIKONOWE PROTEZY JĄDRA U DZIECI I MŁODZIEŻY
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1990/43/3.

Brak jednego czy obu jąder w mosznie, niezależnie od wieku i przy­czyny, może prowadzić do zaburzeń psychicznych, nasilonych przez współistniejącą często niepłodność. Przyczyną braku jądra może być nie­dorozwój, martwica wskutek skrętu, ucisku i urazu oraz usunięcie jądra z powodu nowotworu pierwotnego lub wtórnego. Najczęściej obecnie używane protezy silikonowe przedstawiono w polskim piśmiennictwie już poprzednio (2).

Podobnie jak Markiewicz i Mazurkiewicz uznaliśmy wynik estetycz­ny operacji jako bardzo dobry. Przedstawiamy własne doświadczenia z powodu zmian konstrukcyjnych protez oraz obserwowane powikłania, ważne dla przyszłych użytkowników.

OPIS METODY

Używano silikonowych protez jądrowych firmy Dow Coming, pro­dukowanych w 4 wielkościach: child, youth, adult (2 rodzaje). Jeden z biegunów protezy zaopatrzony jest w uszko, służące do zamocowania. W protezach poprzednio opisanych zamiast uszka przytwierdzony był , materiał dakronowy. Celem zabezpieczenia powłoki protezy przed przy­padkowym przekłuciem, przez uszko przeprowadzony jest plastikowy pasek, który usuwa się po założeniu szwu mocującego.. Protezy dostar-czne są w jałowym opakowaniu. Możliwa jest sterylizacja według in­strukcji producenta.

Dla wprowadzenia protezy wykonywano niskie cięcie skórne w pach­winie, tuż powyżej szyi moszny. Wytwarzano loże w mosznie preparując ostrożnie na tępo dla zapobieżenia wystąpienia krwiaka. Wynicowano następnie mosznę przez ranę i wszywano biegun mocujący protezy szwem Vicryl 4?0 do błony kurczliwej dna moszny. Wejście do mosz­ny zamykano kapciuchowym szwem katgutowym. Zwracano uwagę na staranne przygotowanie pola operacyjnego i jałową technikę operacyjną. Chory przebywał na oddziale około 5 dni po operacji, a następnie zo­stawał zwolniony z zaleceniem ograniczenia zajęć fizycznych na około 1 miesiąc.

MATERIAŁ I WYNIKI

W latach 1982 do 1989 wprowadzono 18 protez jądrowych u 17 chłopców w wieku od 5 do 16 lat (tab. I).

U jednego chorego wprowadzono protezę dwukrotnie, po wypadnię­ciu poprzedniej. U 16 chorych rana zagoiła się przez rychłozrost. U 1 doszło do rozejścia się rany i wydzielenia protezy na piąty dzień po operacji. U tego chorego wprowadzono protezę przez cięcie na mosznie. U 1 chorego proteza wypadła po 6 tygodniach po operacji. Przyczyną niepowodzenia była martwica skóry moszny spowodowana pozostawio­nym paskiem plastikowym w uszku protezy.

Okresowa kontrola pooperacyjna wykazała u niektórych chorych nie­co wyższe położenie protezy niż jądra po przeciwnej stronie, wskutek względnie mniejszej moszny po stronie operowanej lub odwrócenia bie­gunów protezy i wszycia bieguna mocującego w okolicę szyi moszny.

DYSKUSJA

Wskazaniem do protezowania jest brak jądra powodujący lub mo­gący powodować w przyszłości zaburzenia psychiczne. Zarówno w na­szym materiale, jak i przedstawionym poprzednio dotyczyło ono naj­częściej chłopców z wnętrostwem (2). Pobieżna ocena pozwala przy­puszczać, że liczba operowanych mogłaby ulec zwielokrotnieniu pod wa­runkiem posiadania protez. Zwraca uwagę niewielka liczba chorych po usunięciu nowotworu jądra. Wydaje się, że powaga schorzenia podsta­wowego oraz występowanie nowotworów jąder u małych dzieci odsuwa decyzję protezowania na okres późniejszy.

Najwłaściwsze z punktu widzenia psychologicznego wydaje się pro­tezowanie jednoczasowe, tj. przy okazji rewizji kanału pachwinowego. Wyrażenie zgody rodziców na założenie protezy jest przy tym konieczne. W naszym materiale wiek protezowania zależał w głównej mierze od dostępności odpowiedniej protezy. Z tego samego powodu niemożliwe było etapowe protezowanie w miarę dorastania i najczęściej ?dopasowy­wano" chorych do protezy.

Zasadniczo brak przeciwskazań do wszczepienia protezy jądra. Względne przeciwwskazanie występuje u tych chorych, u których stwier­dzono niedorozwój moszny. Miało ono miejsce u jednego, nie ujętego w tym opracowaniu chorego.

Wobec wysokich wymagań technicznych w stosunku do protezy, ta­kich jak spoistość, rozmiar, ciężar, trwałość, wytrzymałość na ucisk i brak reakcji tkankowych używa się najczęściej protez silikonowych (3). W przeszłości, od czasu pierwszej operacji w 1885 roku, używano protez z gumy, kości słoniowej, marmuru, szkła i tworzyw sztucznych (3). Jesz­cze obecnie stosuje się protezy wykonane sposobem chałupniczym z akry­lu lub dakronu.

Technika protezowania jest prosta. Producent pozostawia pewną do­wolność chirurgowi, polecając technikę przez nas przedstawioną. Od­wrócenie biegunów protezy pozwala wprawdzie na łatwiejszą wymianę, lecz możliwe staje się podciągnięcie protezy do nasady moszny w miarę wzrastania chorego. Prentiss i Sorensen przestrzegają przed wprowadze­niem protezy pod błonę kurczliwą (3). Wprawdzie wynik estetyczny jest wówczas bardzo dobry, lecz zwiększa się ryzyko martwicy skóry mosz­ny. Z tego samego powodu nie zaleca się cięcia przez mosznę przy wpro­wadzaniu protezy. Dodatkowo, możliwość zakażenia rany moszny jest większa niż po cięciu w pachwinie. Zakażenie i rozejście rany moszny było przyczyną naszego jedynego wczesnego powikłania.

Można przypuszczać, że przyszłość protezowania chorych z niedo­rozwiniętą moszną związana będzie z zastosowaniem ekspanderów dla jej powiększenia, jak to ma się dla uzyskania dodatkowej powierzchni skóry głowy (1).

1. 1. Argenta L.C., Austad E.D.: Tissue expansion. Clin. plastic surg., 1987, 14.? 2. Markiewicz C., Mazurkiewicz I.: Zastosowanie protezy jądra u dzieci i młodzie-ży. Urol. Pol., 1880, 33, 3ll. ? 3. Prentiss R. J., Sorensen M. B.: Testicular prothe-sis in plastic and reconstructive surgery of the genital area. Horton C. E., Little, Brown, Boston, 197i3>, 53, 649.