ENDOMETRIOZA ŚRÓDŚCIENNEGO ODCINKA MOCZOWODU
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1990/43/3.

autorzy

Krzysztof Pych, Andrzej Borówka, Janusz Gołębiewski, Roman Pykało, Tadeusz Krzeski: Z Katedry i Kliniki Urologii Instytutu Chirurgii AM w Warszawie Kierownik Katedry i Kliniki: prof. zw. dr hab. med. T. Krzeski
Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. med. M. Szostek Z Zakładu Patomorfologia Instytutu Biostruktury AM w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. S. Kruś
Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. med. K. Ostrowski
Z I Zakładu Rentgenodiagnostyki Instytutu Radiologii AM w Warszawie
Kierownik Zakładu: doc. dr hab. med. B. Benendo-Kapuścińska
Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. med. W. Graban

streszczenie

Przedstawiono 31-letnią chorą z gruczolistością wewnątrzmaciczną (endometriosis) dolnego odcinka moczowodu. Chorobę rozpoznano przed operacją polegającą na wycięciu guza wraz z objętą przezeń częścią moczowodu i rąbkiem niezmienionej ściany pęcherza. Omówiono symptomatologię choroby oraz sposoby jej leczenia.

Gruczolistość wewnątrzmaciczną (endometriosis) polega na występowaniu ognisk prawidłowej błony śluzowej macicy (endometrium) poza jej jamą. Ektopowe gniazda endometrium znajdują się zwykle w ścianie macicy, jajowodzie lub jajniku. Mogą one również występować w jamie otrzewnej lub drogach moczowych. Endometria o różnym umiejscowieniu występuje u około 5,0?20,0% kobiet w wieku rozrodczym (5). Po menopauzie rozpoznaje się wyjątkowo (4). Gruczolistość narządów układu moczowego dotyczy zwykle pęcherza lub rzadko moczowodu, na ogół dolnego jego odcinka (2) i zdarza się u około 1,0?11,0% ogółu chorych na endometriozę (10).

OPIS PRZYPADKU

31-letnia chora O. N. (hist. chor. 2079/89) została przyjęta do Kliniki z powodu bólów w prawej okolicy lędźwiowej trwających od kilku miesięcy i nasilających się podczas miesiączek. Badania USG wykonane kilkakrotnie przed skierowaniem chorej do Kliniki wykazały poszerzenie prawego moczowodu i układu kielichowo--miedniczkowego prawej nerki większe w czasie miesiączek, mniejsze zaś w okresach między nimi. Badaniem fizykalnym stwierdzono bolesność na wstrząsanie prawej nerki. Badanie dwuręczne przez pochwę wykazało guz znajdujący się na prawo od szyjki macicy, związany ze ścianą pęcherza i wraz z nią ruchomy. Urografia wykazała poszerzenie prawego moczowodu na całej długości i prawostronne wodonercze. Ultrasonografia ujawniła litą masę o wymiarach 20Xl5X25mm obejmującą śródścienny odcinek prawego moczowodu (ryc. 1). W cystoskopii stwierdzono płaskowyniosły guz unoszący prawy kąt trójkąta pęcherza. Na szczycie guza znajdowało się ujście moczowodu. Badanie mikroskopowe wycinków pobranych z guza wykazało ognisko endometriozy otoczone włóknami mięśni gładkich.

Chorą operowano. Cięciem Pfannenstiela odsłonięto przednią i prawą ścianę pęcherza. W przestrzeni przypęcherzowej uwolniono poszerzony prawy moczowód. Preparując go ku dołowi dotarto do guza obejmującego przypęcherzowy i śródścienny odcinek moczowodu oraz sąsiadującą z nim ścianę pęcherza. Moczowód odcięto powyżej guza. Następnie otwarto pęcherz i guz wycięto w całości wraz z dolnym odcinkiem moczowodu i rąbkiem niezmienionej ściany pęcherza. Pęcherz w miejscu po usuniętym guzie zeszyto. Prawy moczowód wszczepiono do pęcherza przeciwodpływowo. Badanie histopatologiczne guza potwierdziło jego endometrialny charakter.

Chora pozostaje w obserwacji ambulatoryjnej. Nie zgłasza żadnych dolegliwości. Urografia wykonana w 6 miesięcy od operacji wykazuje ustąpienie prawostronnego wodonercza.

OMÓWIENIE

Endometrioza moczowodu objawia się zwykle bólami w dole brzucha nasilającymi się lub występującymi w czasie miesiączek. Charakterystycznym objawem wewnętrznego typu gruczolistości moczowodu oraz gruczolistości pęcherza jest krwiomocz występujący w czasie miesiączki. Powiększanie się guza spowodowane cyklicznymi krwawieniami do jego wnętrza oraz włóknienie tkanek wokół guza prowadzą do zwężenia moczowodu. Uszkodzenie nerki w chwili rozpoznania gruczolistości moczowodu jest zwykle znaczne. U około 40,0% chorych zachodzi potrzeba wycięcia nerki z powodu całkowitego jej zniszczenia (4, 5).

Opisana przez nas obserwacja wskazuje, że ultrasonografia może być przydatna dla zlokalizowania ogniska gruczolistości moczowodu. Wartość rozstrzygającą dla rozpoznania istoty choroby i różnicowania ze zmianą nowotworową ma jednak badanie histopatologiczne.

Gruczolistość moczowodu leczy się z wyboru operacyjnie (2, 3, 6).

Rodzaj operacji zależy od stopnia zniszczenia nerki drenowanej przez moczowód dotknięty endometriozą oraz od umiejscowienia i rozległości ogniska endometriozy. Jeśli stan nerki uzasadnia jej zachowanie, należy wyciąć guz z objętą przezeń częścią moczowodu. Moczowód wszczepia się następnie do pęcherza lub zespala się kikuty moczowodu koniec do końca. W razie zniszczenia nerki wycina się guz wraz z całym moczowodem i nerką. Uszkodzenie guza w czasie operacji stwarza ryzyko wszczepienia endometrium w obręb rany operacyjnej.

Leczenie zachowawcze polega na wyeliminowaniu krwawień miesięcznych poprzez zahamowanie czynności wewnątrzwydzielniczej jajników. Cel ten można osiągnąć stosując preparaty antygonadotropowe lub estrogeny w połączeniu z gestagenami (1, 7, 8). Leczenie zachowawcze przynosi przejściową poprawę. W następstwie włóknienia w obrębie i wokół ogniska gruczolistości dochodzi bowiem do wtórnego zwężenia moczowodu (2, 9). Operacyjne usunięcie jajników lub wyłączenie ich funkcji przez napromienianie rentgenowskie może znaleźć uzasadnienie wyłącznie u chorych, u których gruczolistość występuje wieloogniskowo i dotyczy nie tylko moczowodu.

piśmiennictwo