LIGATURA URETERIS
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1990/43/3.

Zajmując się od lat chirurgią reparacyjną moczowodów (S.W.), in­teresuję się zagadnieniem, po jakim czasie od podwiązania moczowodu nerka jest jeszcze zdolna do odzyskania swej czynności? Shapiro i Ben-net (1976) przedstawili 3 przypadki niedrożności moczowodu, trwającej 28, 28 i 150 dni. Po usunięciu przeszkody nerki odzyskały swoją funkcję, poprawę czynności nerki stwierdzono urografią i scyntygrafią. W na­szym drugim przypadku nerka zdolna była odzyskać swoją czynność przeszło w rok od podwiązania moczowodu.

A. W. Badenoch (1963) podaje: ?The old teaching has been that a com­pletely obstructed ureter should be relieved within three weeks as after this length oj time the kidney is at senere risk..."

OPIS PRZYPADKÓW

Przypadek 1. Chora R. B., 41 lat, Nr hist. chor. 10641/88 została przyjęta 28. 08. 1988 r. do Szpitala Wojewódzkiego z powodu bólów w prawej okolicy lędźwiowej i gorączki. Dolegliwości te wystąpiły po operacji wykonanej w Szpitalu Rejonowym 12. 05. 1989: Extripatio uteri cum adnexibus propter carcinomam colli uteri. Laesio renae iliacae ext. et plexus sacralis. Endoprothesis venae iliqcae ext. Przebieg pooperacyjny powikłany ewentracją. Od razu po operacji wystąpiły bóle w prawej okolicy lędźwiowej i gorączka. Stan ogólny chorej zły, wyniszczona. Utrzymują się stany podgorączkowe, dochodzące niekiedy do 39°C. Wyczuwalna duża, bolesna prawa nerka. Leukocytoza 12500, OB po 1 godz. 75. Urografia: prawa nerka nieczynna, lewa prawidłowa. USG: prawostronne wodonercze. Rozpoznano: prawostronne wodonercze zakażone, powstałe na skutek podwiązania moczowodu podczas poprzedniej operacji.

Zdecydowano odsłonić prawą nerkę i uzależnić dalsze postępowanie operacyjne od jej stanu. 6.09.1988 ? Lumbotomia explorativa dextra: nerka duża, zawiera dużo miąż­szu zmienionego zapalnie, przekrwiona, chełbotania ani ropni korowych nie stwier­dzono. Moczowód rozszerzony. Wobec takiego stanu nerki zdecydowano się na od­tworzenie ciągłości moczowodu. Wykonano operację Boariego. W moczowodzie pozo­stawiono dren Redona. Pęcherz zeszyto szczelnie i podciągnięto ku górze, umoco­wując go do m. iliopsoas. Pozostawiono w pęcherzu cewnik Couvelaire'a, a obok niego dren Redona. Usunięto je po 15 dniach. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Urografia kontrolna w miesiąc po operacji: prawa nerka nieczynna przed operacją, obecnie odzyskała swoją funkcję i wydziela sprawnie mocz cieniujący. Nie stwier­dza się utrudnionego odpływu z nerki do pęcherza (ryc. 1).

Badanie scyntygraficzne (Hipuran J131) wykonano dwukrotnie: w miesiąc i 5 miesięcy po operacji. Stwierdza się: w badaniu dynamicznym nerek utrzymuje się asymetria w narastaniu radioaktywności na niekorzyść nerki prawej. Asymetria wynosi 53% (norma do 15%). W porównaniu do pierwszego badania stwierdza się poprawę funkcjonowania nerki prawej (poprzednio asymetria wynosiła 74%). Dal­szy przebieg choroby niepomyślny. Chora zmarła 29. 03. 1980. Przyczyną zgonu była postępująca choroba nowotworowa.

Omówienie. Po operacji ginekologicznej wystąpiły wyraźne obja­wy utrudnionego odpływu moczu z prawej nerki towarzyszące zazwy­czaj uszkodzeniu moczowodu: bóle nerki, gorączka. Dlaczego nie wy­konano wtedy urografii, która od razu wyjaśniłaby sprawę, a trzymano chorą przez 3 miesiące bez odpowiedniej pomocy, mając w sąsiedztwie oddział urologiczny. Niedrożność prawego moczowodu trwała u tej cho­rej 117 dni. Badania urograficzne i scyntygraficzne, wykonane w 1 i 5 miesięcy po operacji Boariego wykazało stale zwiększającą się czynność nerki.

Przypadek 2. Chora G. P., 41 1, Nr hist. chor. 4147/89 została przyjęta do szpitala w dniu 28. 03. 1989 z powodu bólów w prawej okolicy lędźwiowej. Przed rokiem operowana (Eztirpatio uteri cum adnexibus-Ca), następnie kobaltoterapia. Stan ogólny chorej zły, wyniszczona. Mocznik 13,2:8 mmol/l, kreatynina 168 mmol/l. Urografia: Ureterohydronephrosis dext. Lewa nerka prawidłowa, moczowód lewy widoczny (ryc. 2). Ureterografia prawostronna wykazała dolny odcinek moczowodu sięgający aż do skrzyżowania z naczyniami biodrowymi. Zestawiając obraz urografii i ureterografii, stwierdzono, że zwężenie moczowodu jest stosunkowo krótkie i być może uda się, po wycięciu zwężenia, zespolić moczowód ?koniec do końca". 30. 0.3. 1989 operacja. Cięciem skośnym dotarto do prawego moczowodu, grubości kciuka, odcięto go ponad zwężeniem. Wobec niemożności odtworzenia ciągłości moczowodu postanowiono wyciąć nerkę wraz z moczowodem. Obmacywaniem stwier-

1. 1. Badenoch A. W.: Obserations of the management of the obstructed ureter. Brit. J. Urol., 1963, 35, 386. ? 2. Badenoch D.F., Tiptaft R.C., Thakar D. R., Fowler C. G., Blandy J. P.: Early repair of accidental injury to (the ureter of bladder following gynaecological surgery. Brit. J. Urol., 1987, 50, 516. ? 3. Shapiro R. S., Bennet A. H.: Recovery of renal function after prolonged unilateral ureter ob­struction. J. Urol., 1976, 115, 136. ? 4. Wesołowski S.: Operacja Boariego. Pam. Dnia Urol. 1962, 411.