WRAŻENIA Z POBYTU W KLINICE UROLOGICZNEJ UNIWERSYTETU W LILLE (FRANCJA)
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1990/43/3.

Uczestnictwo w 83 Naukowym Zjeździe Urologów Francuskich (15?17 listo­pad 1989) w Paryżu połączyłem z okazją odbycia 3-tygodniowego stażu naukowo--szkolenioiwego w Klinice Urologicznej Uniwersytetu w Lilie, kierowanej przez prof. dr med. Etienne Mazemana. Celem mojego pobytu było zapoznanie się z peł­nym programem pracy Kliniki z uwzględnieniem nowoczesnych zabiegów w cho­robach nowotworowych.

Klinika znajduje się w Szpitalu Huriez, jednego z trzech, wchodzącego w skład Centre Hospitalier Regional de Lilie posiadającego około 3000 łóżek. Pomieszcze­nia Kliniki znajdują się na pierwszym piętrze szpitala, odpowiednio unowocześ­nione i zaadoptowane wg najlepszych standardów światowych. Klinika składa się z 4 oddziałów o 80 łóżkach łącznie, bloku operacyjnego, sal endoskopowych, sali do ESWL, oraz ambulatorium wyposażonego w pracownie: ultrasonograficzną i do badań urodynamicznych. Z Kliniką współpracuje ściśle Zakład Radiologii szpitala i stąd łatwa dostępność do badań radiologicznych naczyniowych, tomografii komputerowej (TK) i rezonansu magnetycznego (NMR).

W skład zespołu wchodzi dwóch profesorów urologii, trzeci J. P. Bailleul stale współpracujący ? prowadzi pracownię badań urodynamicznych, 4 ?chefs de cli-niąue", pediatry i 6 asystentów.

Praca w Klinice rozpoczyna się od godz. 7.30 obchodami na poszczególnych oddziałach i omówieniu nowo przyjętych chorych. O godz. 8.15 zaczynają się zabiegi na bloku operacyjnym; składa się on z dwóch sal czystych i jednej saptycznej dla operacji krwawych i dwóch sal dla zabiegów endoskopowych. Przezskórne krusze­nie kamieni w nerce (PCN) wykonywane jest w Zakładzie Radiologii w specjalnie do tego zabiegu zaadoptowanej sali. Program operacyjny ustalany z jednodniowym wyprzedzeniem składa się z 3'?5 operacji otwartych. 2?3 TUR, 5?6 zabiegów en­doskopowych na cewce, pęcherzu lub moczowodzie, 4?5 ESWL.

Do ścisłej współpracy z Kliniką jest oddelegowanych 5 anestezjologów, któ-rizy, oprócz znieczulania chorych do zabiegu, zajmują się również ich przygotowa­niem przedoperacyjnym i prowadzeniem po zabiegach, współpracując z urologiem. Od godziny 9.00 do 17.00 czynne jest również ambulatorium z trzema gabinetami przyjęć. W prowadzeniu pracy administracyjnej Kliniki, mimo jej skomputeryzo­wania, jest zatrudnionych 7 sekretarek medycznych. Teoretycznie czas pracy w Klinice trwa do godz. 1710O, ale praktycznie wszyscy asystenci pozostają znacz­nie dłużej.

Leczenie nowotworów narządów moczowo-płciowych jest jednym z tematów wiodących w Klinice i w stosunku do nich przyjęto następujące metody postę­powania.

Nowotwory pęcherza moczowego ? w guzach powierzchownych o niskim stopniu złośliwości wykonuje się elektroresekcje przezcewkowa, ale rzadko z uży­ciem lasera (Neodym YAG) z następowym podawaniem profilaktycznym adria-blastyny. Dopęcherzowe podawanie BCG jest również stosowane w podobnych przy­padkach jak i w rakach ?in situ".

W nowotworach bardziej zaawansowanych T2 i T3 preferowanym sposobem leczenia jest cystektomia radykalna z wytworzeniem pęcherza zastępczego nisko-ciśnieniowego sposobem Cameya lub Hautmana z ułożeniem pętli jelitowej de-tubularyzowanej w kształcie litery ?M". U niektórych chorych stosowano odpro­wadzenie moczu typu ?ileal coduit" sposobem Brickera w modyfikacji Wallace. Każdy chory z zaawansowaną postacią raka pęcherza był bardzo dokładnie diagnozowany łącznie z NMR. Na 5 dni przed wykonaniem cystektomii radykalnej, u każ­dego chorego wykonywano retroperitoneoskopię w celu pobrania węzłów chłon­nych biodrowych do badania histopatologicznego. Z podziwem patrzyłem na mis­trzowskie wykonanie tego zabiegu przez Kierownika Kliniki Gastrologicznej, pod­czas którego z dwóch oddzielnych cięć w podbrzuszu i dostępów do miednicy mniejszej, iaparoskopeim Storza potrafił usunąć większość węzłów biodrowych.

Ten sposób postępowania jest stosowany z powodzeniem w Klinice od 5 lat i wydaje się być godnym polecenia, gdyż pozwala od razu wdrożyć odpowiednie leczenie, a chory unika stresów związanych z zdyskwalifikowaniem do zabiegu w wyniku śródoperacyjnego stwierdzenia przerzutów w węzłach. W bardziej za­awansowanych stadiach choroby stosowana jest chemioterapia: cisplatyna 100 mg/im2+metotrelkisiat 40 mg/m2 we wlewie kroplowym eo trzy tygodnie. Z obser­wowanych w ciągu 4 lat 40 chorych leczonych tym sposobem u 1:7 uzyskano częś­ciową lub całkowitą remisję. U 4 z tej grupy chorych wykonano cystektomię ra­dykalną po 3 cyklach leczenia, u pozostałych prowadzono leczenie do 8 cykli, kon­tynuując później podawanie tylko metotreksatu.

Rak gruczołu krokowego: u każdego chorego z podejrzeniem raka stercza w ba­daniu palpacyjnym lub ultrasonograficznym wykonuje się oznaczenie antygenu PSA. Biopsję cienkoigłową obydwu płatów stercza wykonuje się w przypadku po­dejrzeń w badaniu palpacyjnym, ultrasonograficznym lub przy podwyższonym stę­żeniu PSA, tj. kiedy miano jest większe od 0,3 ng/ml na 1 gram tkanki stercza.

Chorych w stadium A2 i B w dobrym stanie ogólnym leczy się operacyjnie, wykonując radykalną prostatektomię z uwzględnieniem modyfikacji zaproponowa-nej przez Walsha, oszczędzającej pęczki nerwowe. W stadium C ? operowani są chorzy bez zajętych pęcherzyków nasiennych i braku przerzutów w węzłach chłon­nych. U chorych tych wykonuje się przed zabiegiem retroperitoneoskopię celem pobrania węzłów chłonnych do badania anatomopatologicznego oraz badanie NMR miednicy -mniejszej.

Pozostałych chorych nie zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego lub nie wyrażających na nie zgody leczy się stosując analogii LH-RH i antyandrogeny lub estrogenoterapię. Chorym w stadium D proponowana jest kastracja, a przy braku jej akceptacji estrogenoterapia. Chemioterapia jest stosowana pod postacią estra­cytu. Klinika bierze udział w badaniach EORTC nad rakiem stercza.

Rak nerki ? stosowane leczenie chirurgiczne ? nefrektomia radykalna. Embo­lizacja jest wykonywana rzadko w bardzo dużych guzach. Nefrektomię wykonuje się z dostępu przezotrzewnowego zawsze z limfadenektomią.

Rak jądra: zasady postępowania są podobne jak w innych ośrodkach urolo- gicżnych na Zachodzie. W stadium I, IIa, IIb, nienasieniakowatych guzów wyko­ nuje się limfadenektomię zaotrzewnową radykalną lub zmodyfikowaną z oszczę­ dzeniem nerwów w okolicy rozwidlenia aorty. Dokładne zasady postępowania w tej chorobie były tematem Dni Urologicznych w Lilie (listopad 1989) z udziałem prof.

Donohue z USA. Każdy chory po limfadenektomii z wykrytymi przerzutami do węzłów jest poddawany adjuwaintnej chemioterapii wg Einhorna, zazwyczaj 3 cykle. W stadium IIc i III chorzy są leczeni chemicznie wg schematu Einhorna z dodatkiem vepesidu. Jeżeli po tym leczeniu powiększone węzły zmniejszają się do wymiarów prawidłowych w tomografii komputerowej, odstępuje się od limfa­ denektomii.

Leczenie kamicy moczowej Klinika posiada wszystkie możliwości nowoczesne­go leczenia kamicy. Kamica nerkowa odlewowa i bardzo duże złogi w miedniczce są usuwane metodą PCN. Zabieg ten przeprowadzany jest często z użyciem endo--kamery video, kiedy operator wykonuje go śledząc kolorowy obraz na ekranie monitora, jest to korzystne dla lekarzy szkolących się w tych zabiegach. Mniejsze złogi w nerce są kwalifikowane do leczenia metodą ESWL na litotryptorze firmy EDAP LT-01 będącego w wyposażeniu Kliniki. Urządzenie to pracuje cicho i jest proste w obsłudze, złogi lokalizuje się za pomocą ultrasonografii. Czas trwania seansu około 30 min.

Według relacji pracowników Kliniki około 75% zakwalifikowanych kamieni mo­czowych było leczonych z powodzeniem, u pozostałych chorych mimo kilku sean­sów doszło tylko do częściowej dezintegracji złogów lub całkowitego braku reakcji na wysyłane fale. Kamica moczowodowa w górnym i dolnym odcinku jest również leczona za pomocą ESWL. Złogi w górnym odcinku starano się przesunąć do miedniczki nerkowej metodą przepłukiwania przy użyciu specjalnego cewniczka moczowodowego. Złogi w dolnym odcinku moczowodu kruszono za pomocą ESWL, po wypełnieniu pęcherza i dobrym uwidocznieniu złogu w obrazie ultrasonogra­ficznym aparatu EDAP. Kamienie w środkowym odcinku moczowodu i uwięźnięte, poddawano rozbijaniu za pomocą lasera pulsującego kolorowego firmy Candela MPL.

Stosowana w tym laserze wybiórcza fala o długości 504 mm nie uszkadza ściany moczowodu i nie wymaga jego wziernikowania. Ureterolitotrypsja (URS) przezpęcherzowa jak i przeznerkową przy takim wyposażeniu Kliniki w sprzęt, miała w tej sytuacji mniejsze zastosowanie.

Urologia dziecięca. Klinika posiada na etacie pediatrę panią dr Foissac, która zajmuje się przygotowaniem dzieci i noworodków do zabegu jak i opieką poopera­cyjną. W wyniku doskonałej współpracy położników i urologów, wszystkie nowo­rodki z wykrytymi wadami układu moczowego podczas ciąży są natychmiast po porodzie przekazywane do kliniki urologicznej. Od 1982 roku leczono około 160 noworodków z takimi wadami, w tym 116 z nich operowano.

Najczęściej spostrzeganymi wadami były: zwężenie połączenia miedniczkowo­-moczowodowego 90, moczowody olbrzymie 16, odpływy pęcherzowo-moczowodowe 13, ureterocele 13. Jdenym ze sposobów czasowego odprowadzenia moczu u dzieci w wodonerczu jest stosowana nefrostomia przeskórna pod kontrolą ultrasonografii. Wykonano ją już u 26 dzieci lub noworodków w wieku od 6 dnia do 13 roku życia o masie od 1600 gram do 40 kg.

Nie obserwowano żadnych powikłań, uzyskiwano poprawę czynności nerki, zmniejszenie objawów zakażenia. Dzieci te były operowane w okresie 2?3 mie­sięcy od wytworzenia przetoki. Operacje zwężeń połączenia imiedniczkowo-imoczo-wodowego są wykonywane tylko sposobem Hynesa?Andersona z pozostawieniem czasowym przetoki nerkowej Mazemana (firmy Porges) ? perforowanej, azynu-jącej również górny odcinek moczowodu. Operacje przeciwodpływowe wykony­wane są w III, IV i V stopniu choroby najczęściej sposobem Cohena, rzadko Leadbetter-Połitano lub Lich-Gregoira. Metoda Gil-Verneta nie jest stosowana, ani metody endoskopowe.

Leczenie zabiegowe gruczolaka stercza wykonywane jest w zasadzie na drodze endoskopowej. Elektroresekcję przezcewkową wykonuje się dość często również z użyciem endo-kamery video. Większe gruczolaki u młodszych wiekiem pacjentów są usuwane sposobem Millina.

Leczenie urazów nerek. Od 5 lat Klinika stosuje leczenie zachowawcze, nawet w dużych urazach z pęknięciem nerki, rozerwaniem kielichów lub miedniczki z krwiakiem i zaciekiem moczowym. Wykonywane jest natychmiast po urazie badanie w tomografii komputerowej celem dokładnej lokalizacji uszkodzeń w nerce

1 rozległości krwiaka. Wskazaniem do zabiegu jest utrzymujące się krwawienie nie poddające się leczeniu zachowawczemu, gorączka z zakażonego zacieku lub brak poprawy w następnymi badaniu komputerowym po 16 dniach leczenia. W razie ustępowania zmian pourazowych w nerce, jak i zmniejszanie się krwiaka okołoner­ kowego, chory zwykle po 3 tygodniach jest wypisywany do domu.

Obserwowano w ciągu ostatnich 5 lat 20 chorych z rozległymi urazami nerek, leczonych zachowawczo z dobrym wynikiem. Nie stwierdzono w badaniach kon­trolnych zrostów w okolicy zaotrzewnowej, nadciśnienia tętniczego lub wodonercza uszkodzonej nerki. Jednocześnie obserwowałem w Klinice, oprócz wyżej wymie­nionego sposobu leczenia, również operację urazowej nerki, gdzie wystąpiło oder­wanie szypuły nerkowej i wykonano po kilku godzinach ponowne jej zespolenie z dobrym wynikiem pooperacyjnym.

Dzięki życzliwości prof. E. Mazemana, serdecznej atmosferze w Zespole Kli­niki oraz dobrej organizacji pracy, mogłem tak wiele skorzystać w czasie tego dość krótkiego stażu.