PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

WYNIKI ZACHOWAWCZEGO LECZENIA ODPŁYWÓW PĘCHERZOWO-MOCZOWODOWYCH U DZIECI Z ZESPOŁEM ZABURZEŃ WCHŁANIANIA
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1990/43/4.

autorzy

Mieczysław Fryczkowski, Maria Łukasik, Andrzej Paradysz
Z II Katedry i Kliniki Urologii SAM w Zabrzu
Kierownik: prof. dr hab. n. med. M. Fryczkowski
z Wojewódzkiej Poradni Gastroenterologicznej dla Dzieci w Zabrzu
Kierownik: dr n. med. M. Łukasik

streszczenie

Obserwacje obejmują 29 małych dzieci z odpływem pęcherzowo­-moczowodowym (opm), u których współistniał zespół zaburzeń wchła­niania (zzw). U dzieci tych stwierdzono lepsze wyniki leczenia opm jak u dzieci bez zzw, przy czym we wtórnych zzw były one lepsze niż w celiakii.

Wrodzona nietolerancja na produkty zawierające gluten (gliadynę) jest schorzeniem rozpoznawanym u 1,0?3,0% niemowląt w Europie (14).

Opm stwierdza się u 5,0% noworodków i niemal 50,0% wcześnia-ków. Obydwa te schorzenia mają wiele wspólnych objawów klinicznych np.: niedobór masy ciała i wzrostu, niedokrwistość, brak łaknienia itp. (10, 13).

Patogeneza zzw nie została dotychczas poznana do końca. Niezależ­nie od lansowanych obecnie teorii jego powstania, czynnik immunolo­giczny wydaje się być istotnym elementem jego rozwoju. Podobne pod­łoże upatruje się obecnie w nefropatii refluksowej (NR). Odległe mor­fologiczne następstwa tych procesów, mogą być w nerce podobne do obserwowanych w zzw w jelitach, ale w odróżnieniu od tych ostatnich są one nieodwracalne (1, 2, 5, 12).

Znanych jest wiele zespołów chorobowych w trakcie których obser­wuje się zaburzenia wchłaniania, najczęściej o przejściowym charakte­rze, są to tzw. wtórne zzw (wzzw). W trakcie wzzw zmiany morfologiczne w kosmkach jelitowych są takie same jak w pierwotnych zzw (pzzw), czyli chorobie trzewnej ? coeliakia. Zmiany te ustępują jednak po zlikwidowaniu przyczyn i okresowym stosowaniu diety bezglutenowej.

Jednym z najczęstszych schorzeń współistniejących w 30,0%?60,0% z zzw jest zakażenie dróg moczowych w tym również na podłożu orga­nicznym opm (3, 4, 15).

MATERIAŁ I METODYKA

W okresie od 1983 do 1988 roku w ośrodku naszym leczono 310 dzieci z zzw w tym 29 (9,0%) z opm. Jednocześnie na 270 dzieci z opm, które leczono zachowawczo 11,0% stanowiły dzieci z zzw.

U każdego dziecka wykonano przed leczeniem podstawowe badania krwi i moczu, łącznie z posiewem, tolerancją dwucukrów, krzywą cu­krową oraz oznaczono miano Ig A, G, M oraz B2mikroglobuliny (BMG) we krwi.

Poziom Ig oznaczano metodą immunodyfuzyjną wg Menciniego dla których norma wynosiła: Ig A ? 90-120 ?g/1, Ig G ? 920?1300 ?g/1, Ig M ? 50?120 ?g/1. BMG oznaczano metodą radioimmunolo­giczną używając testu IRPAR produkcji czeskiej, dla którego norma wynosiła 180?240 ?g/1.

Wszystkie dzieci były na diecie bezglutenowej. Za podstawowe kry­terium diagnostyczne dla odróżnienia pzzw od wzzw uznano 3-krotne wykonanie biopsji ssącej zgodnie z ustaleniami ESPGAN w Interlaken w 1970 r. W myśl tego stwierdzenia całkowitego zaniku kosmków jeli­towych przed dietą eliminacyjną z odrostem kosmków po kilku mie­sięcznej diecie bezglutenowej i ponowny jej zanik po tzw. prowokacji glutenem, uznano za dowód istnienia pzzw. Zmiany morfologiczne w kosmkach jelitowych oceniano wg IV° skali Shmerlinga.

Przed leczeniem lub na jego początku każde z dzieci miało wyko­naną cystografię i urografię. Pod koniec każdej kuracji, trwającej 10 miesięcy, wykonywano ponownie cystografię i USG dróg moczowych. Po zakończeniu leczenia opm wykonywano ponownie urografię.

Badania bakteriologiczne moczu podobnie jak morfologia krwi, cię­żar ciała i wzrost badane były na bieżąco w trakcie trwania kuracji.

Zaawansowanie opm oceniano w V° skali wg IRSC a stopień NR w IV° skali wg Smelie.

Wartości ciężaru i wzrostu dzieci nanoszono łącznie z wiekiem dziec­ka na siatkę centylową dla śląskich dzieci wg Norskiej, gdzie wartość do 10 centyli oznacza dystrofię, zaś do 35 centyli hipotrofię (8).

Analizę porównawczą częstości występowania zakażenia dróg moczo­wych w zzw oraz częstości występowania NR w zależności od stopnia zmian morfologicznych w jelicie przed leczeniem oznaczono testem ?U" w próbach powiązanych. Porównanie wartości średnich Ig A. G. i M oraz BMG przed i po leczeniu oznaczono przy pomocy testu t-Studenta, przyjmując poziom istotności p<0,05 dla dwu stopni swobody.

WYNIKI

Pośród 29 leczonych dzieci było 19 (86,0%) dziewczynek i 10 (34,0%) chłopców w wieku od 4 miesięcy do 3 lat, średnio 11 miesięcy. Przed ukończeniem 1-go roku życia rozpoczęto leczenie u 18 (62,0%) dzieci, w drugim roku życia u 7 (24,0%), a w 3 roku życia u dalszych 4 (14,0%). Wśród leczonych było 7 (24,0%) wcześniaków.

Obustronny opm stwierdzono u 11 (38,0%) a jednostronny u 18 (62,0%) dzieci w tym po prawej stronie u 13 (44,0%) a po lewej u 5 (18,0%).

Opm II° rozpoznano u 2(7,0%) dzieci, III° u 20(69,0%), IV0 u 5 (17,0%), a V° u 2 (7,0%) leczonych.

Chorobę trzewną rozpoznano u 8 (27,5%) dzieci, a wzzw u 21 (72,5%).

U 9 (31,0%) leczonych obserwowano inne wady rozwojowe w tym u 2 podwójny moczowód, u 2 moczowody olbrzymie, u 2 wodonercze, u 1 wnętrostwo. Dodatkowo u 2 dzieci stwierdzono niedorozwój psycho­ruchowy.

Po pierwszej kuracji opm cofnął się u 24 (82,5%) dzieci. Po drugiej u dalszych 2 chorych (89,5%). Po trzeciej kuracji cofnął się jeszcze u jednego dziecka (93,1). Spośród 21 dzieci z wzzw, opm cofnął się u wszystkich dzieci. Na 8 dzieci z pzzw nie cofnął się u 2, chociaż stopień zaawansowania jego zmniejszył się u jednego z dzieci, a u drugiego z dwustronnego przeszedł w jednostronny.

Obydwoje dzieci było z bardzo niską masą ciała, bez wyraźnego jej przyrostu w czasie leczenia.

W trakcie leczenia operowano 3 dzieci, ale tylko 1 z powodu opm V° do jednego z podwójnych moczowodów. U pozostałych 2 dzieci były to operacje kamicy nerek, towarzyszącej opm. U obydwu tych dzieci na­stępowe leczenie zachowawcze opm doprowadziło do jego szybkiego ustą­pienia.

NR stwierdzono u 14 (48,0%) dzieci przed i 16 (55,0%) po zakoń­czeniu leczenia. Nie wykluczone że u tych 2 dzieci zmiany opisywane jako NR były następstwem uprzednio operowanej kamicy odlewowej.

Porównawcza analiza zmian NR z wynikami biopsji jelitowych przed leczeniem wykazała dużą ich zbieżność. U 3 dzieci z NR 3° biopsja jelit wykazała zmiany zanikowe III° i IV° u wszystkich tych dzieci. Spośród 6 dzieci z 2° NR u 4 stwierdzono III0 i IV0 zaniku kosmków, zaś u 5 z 1° NR u 2 obserwowano III° i IV° zmiany zanikowe kosm­ków. Zależność ta wykazuje cechy znamienności statystycznej. Tak więc na 14 dzieci z NR u 9 (64,0%) stwierdzono zmiany zanikowe kosmków jelitowych podczas gdy na 15 dzieci bez NR obserwowano to u 5 (33,0%).

U wszystkich dzieci przed leczeniem stwierdzano bakteriomocz, zaś u 16 (55,0%) ropomocz. Na 11 (38,0%) dzieci z bakteriomoczem rzędu 103 było 2 ze zmianami zanikowymi błony śluzowej jelit. Spośród 9 (31,0%) dzieci z mianem powyżej 105 było 6 z zanikiem kosmków, na­tomiast na 7 z mianem powyżej 107 również u 6 stwierdzono takie zmia­ny. Współzależność ta wykazuje cechy znamienności statystycznej. Naj­częstszym powodem zakażenia były: E. coli u 13(45,0°/o), B. Klebsiellae u 7(24,0%), B. Proteus u 6(21,0%) inne u 3 (10,0%). Po zakończeniu leczenia bakteriomocz rzędu 105/ml stwierdzono u 3(10,0%) dzieci, w tym u obydwu ze złym wynikiem leczenia.

Spośród badań laboratoryjnych jedynie miano Ig A wzrosło po le­czeniu z średnio 102,3 ?g/1 do średnio 127,8 ?g/1 (tj. o 24,0%). Nato­miast BMG spadło średnio 319 ?g/1 do średnio 222 ?g/1 (tj. o 30,0%). Różnice te nie wykazują jednak cech znamienności statystycznej.

U 11 (38,0%) dzieci stwierdzono przed leczeniem niedokrwistość naj­częściej typu hipochromatycznego i makrocytarnego. Po leczeniu nie­dokrwistość stwierdzono jedynie u 1 (4,0%) dziecka.

U 23 (76,0%) dzieci stwierdzono niedobór masy ciała, a u 21 (69,0%) niedobór wzrostu. Poniżej 10 punktów w skali centylowoj było przed leczeniem 11 (38,0%) dzieci, poniżej 35 centyli również 11 (38,0%). Po leczeniu odpowiednio poniżej 10 centyli było 3 (10,0%), a powyżej 35 było 4 (14,0%). Różnice te wykazują cechy znamienności statystycznej (p<0,001).

DYSKUSJA

W przeważającej liczbie schorzeń prowadzących do wzzw czynnik bakteryjny odgrywa istotną, jeżeli nie zasadniczą rolę. Również w pzzw jego rola wydaje się być bardzo duża. Potwierdzeniem tego może być występowanie zzw jak i opm przede wszystkim u wcześniaków i małych dzieci, które wykazują niesprawny lub niepełnosprawny układ odpor­ności humoralnej. Ta niedojrzałość ogólnych jak i miejscowych układów odpornościowych u wcześniaków i dystrofików tłumaczy u nich łatwiej­szy rozwój zakażenia bakteryjnego (6, 7, 9, 14).

Komórki nabłonka jelitowego zawierają w zewnętrznej warstwie błony komórkowej substancje glikoproteidowe (gliokaliks), którą uważa się na główny czynnik w mechanizmie wchłaniania komórkowego. To ona decyduje o własnościach immunologicznych enterocytów. Przypusz­cza się, że niedobór glikoproteidów w enterocytach może być zasadniczą przyczyną patogenną choroby trzewnej, a jego brak prowadzi do wzro­stu przeciwciał przeciwgliadynowych. Można by więc przypuszczać, że uwarunkowany genetycznie ogólnoustrojowy niedobór glikoproteidów błony komórkowej dotyczyć może tak enterocytów jak i komórek nefro­nu czy błony śluzowej dróg moczowych. Udowodniono, że w długotrwa­łych zakażeniach dróg moczowych wydalanie glikoproteidów z moczem jest wyraźnie obniżone (3, 5, 11).

Dla potwierdzenia tej koncepcji potrzebne byłyby zbliżone wyniki uzyskane w czasie jednoczesnych biopsji jelit i nerek, tego jednak nikt dotychczas nie wykonał.

Z obserwacji naszych wynika, że likwidacja zakażenia dróg moczo­wych z jednoczesną dietą bezglutenową dość szybko prowadzi do wyle­czenia opm. Przy czym we wzzw jest to wyleczenie u 100% dzieci, na­tomiast w pzzw u 75,0%. Małe liczebnie grupy chorych nie pozwalają ocenić, czy zjawisko to jest statystycznie znamienne (4, 7, 10).

Potwierdzeniem wzajemnego oddziaływania obydwu schorzeń jest znamienna statystycznie różnica pomiędzy stopniem zmian zanikowych w śluzówce jelit, a stopniem NR, oraz wielkością bakteriomoczu, a stop­niem zaniku śluzówki jelit (5, 6).

Czy likwidacja zakażenia dróg moczowych jest wystarczającym po­wodem cofania się opm i ustępowania zzw? Przeczą temu dane uzys­kane w trakcie likwidacji zakażenia u dzieci z samym opm jak i u dzie­ci z samym zzw bez opm. Wyjałowienie moczu nie oznacza u pierwszych automatycznie wyleczenia z opm a tym bardziej z NR, a u drugich co­fania się zmian zanikowych w jelitach (1, 10).

Obniżenie ciśnienia mikcyjnego i likwidacja zalegającego w pęche­rzu moczu w następstwie leczenia opm, może mieć działanie osłaniające na dojrzewające do 10 ? 11 roku życia pęcherzowe ujścia moczowodów. Stosowane w tym samym czasie leczenie zzw znacznie przyspiesza ro­zwój fizyczny dziecka i dojrzałość immunologiczną ustroju. Nałożenie się w czasie obydwu tych procesów tłumaczyć może tak wysoki odsetek wyleczeń opm, przy jednoczesnym cofaniu się zzw. W analogicznej gru­pie wiekowej u dzieci bez zzw odsetek wyleczeń rzadko przekracza 70,0% i niemal zawsze nie dotyczy dzieci z IV° i V° opm. Również co­fanie się zmian zanikowych w kosmkach jelitowych, przynajmniej w od­niesieniu do wzzw trwa krócej niż u dzieci z nadal trwającym zaka­żeniem dróg moczowych (8).

Za taką interpretacją wyników przemawiać może statystycznie zna­mienny przyrost masy ciała i wzrostu oraz poprawa stanu immunolo­gicznego u leczonych, czego objawem jest poprawa ogólnej kondycji fi­zycznej dzieci (morfologia krwi, immunoglobulina A oraz BMG).

Nie bez znaczenia wydaje się możliwość rozpoczęcia leczenia przed ukończeniem 1 roku życia. Obydwa niepowodzenia miały miejsce u dzie­ci leczonych w 2 roku życia (6, 10, 11).

Przypuszczać należy, że jedynie szczegółowa analiza jednoczesnego zachowania się nabłonka jelitowego i morfologicznych zmian w nerce może przybliżyć odpowiedź na te pytania.

WNIOSKI

1.U około ll,0°/o dzieci z opm obserwuje się jednoczesne występo­ wanie zzw.

2.Bezglutenowa dieta połączona z kompleksowym leczeniem opm pozwala na przyspieszenie fizycznego rozwoju dzieci i wyraźnie pozy­ tywnie wpływa na wzrost odsetka jak i czas wyleczenia obydwu scho­ rzeń.

3.Opisane leczenie prowadzi do cofania się opm u l.00% dzieci z wzzw i 75,0% z pzzw.

4.Przed podjęciem leczenia zaobserwowano u tych dzieci statys­ tycznie znamienną zbieżność pomiędzy stopniem NR jak i wielkością bakteriomoczu, a stopniem zaniku kosmków jelitowych.

piśmiennictwo

  1. 1. Hodson J.C.: Rellux nephropathy. Am. J. Roentgen., 1981, 137, 96,1. ?
  2. 2. Hawdle P., Lasoiosky M.: The immunology of coeliac disease. Baillieres Clin.
  3. Gastroentesrol., 1987, 1, 507. ? 3. Ignyś J., Socha J., Jeżowa L.: Zakażenia układu
  4. mocaowego w zespołach złego wchłaniania u dzieci. Materiały VIII Konferencji
  5. Naukowo-Szkoleniowej Pediatrów Polski Południowej. Rzeszów, 1975. ? 4. Karda-
  6. sowa A,: Vesico-ureteral reflux in coeliac disease. Ćesk. Pediatria, 1985, 40, 234. ?
  7. 5. Krzeska I., Krzeski T.: Nefropatia refluksowa u dzieci. PZWL., Warszawa, 1987.
  8. ,? 6. Normand C, Smellie Y. T.: Disappearence of vesico-ureteral reilux during
  9. longterm prophylaxis of urinary tract infection in children. Br. J. Med., 1977, 2,
  10. 285. ? 7. Marier R., Fasth A.: Antibody to Tamm-Honsfall protein in patients
  11. with urinary tract obstruction and vesico-ureteral reflux. J. Infect. Dis., 1978, 138,
  12. 781. ? 8. Norska I.: Wewnątrzmaciczna dystrofia płodu. PZWL., Warszawa, 1978.?
  13. 9. Plaża J., Fryczkowski M., Paradysz A.: Wyniki zachowawczego leczenia odpływu
  14. pęcherzowo-moczowodowego u niemowląt i małych dzieci. Pol. Tyg. Lek., 1978, 42,
  15. 549. ? 10. Radzikowski A.: Dynamika wzrostu i stanu odżywienia u dzieci cho­
  16. rych na celiakię. Ped. Pol., 1988, 63, 518.
  17. 11, Roberts J.A., Riopella A.J.: Vesico-ureteral reflux in the premature. II.
  18. Maburation of the uretero-vesical junction. Pediatrics, 1977, 54, 566. ? 12. Thom-
  19. sen H. S.: Vesico-ureteral reflux and reflux nephropathy. Acta Radiol. Diagnostic,
  20. 1985, 26, 1. ? 13. Worotynczewa N.V., Mazonkow L.N., Abdullajew S.Ch,: O po-
  21. infekcjonnom syndromie naruszennogo kiszocznogo wsasywania u dietiej rannego
  22. wozrosba. Pediatrija, 1988, 7, 42. ? 14. Zalewski T.: Choroby przewodu pokarmo­
  23. wego u dzieci. PZWL., W-wa, 1985, 234. ? 15. Zieleżnik E., Kubańska E., Woś H.:
  24. Zespoły upośledzonego wchłaniania u dzieci ze schorzeniami układu moczowego.
  25. Materiały Naukowe XIX Ogólnopolskiego Zjazdu Pediatrów. Poznań, 1979, 87.