Wrodzona nietolerancja na produkty zawierające gluten (gliadynę) jest schorzeniem rozpoznawanym u 1,0?3,0% niemowląt w Europie (14).
Opm stwierdza się u 5,0% noworodków i niemal 50,0% wcześnia-ków. Obydwa te schorzenia mają wiele wspólnych objawów klinicznych np.: niedobór masy ciała i wzrostu, niedokrwistość, brak łaknienia itp. (10, 13).
Patogeneza zzw nie została dotychczas poznana do końca. Niezależnie od lansowanych obecnie teorii jego powstania, czynnik immunologiczny wydaje się być istotnym elementem jego rozwoju. Podobne podłoże upatruje się obecnie w nefropatii refluksowej (NR). Odległe morfologiczne następstwa tych procesów, mogą być w nerce podobne do obserwowanych w zzw w jelitach, ale w odróżnieniu od tych ostatnich są one nieodwracalne (1, 2, 5, 12).
Znanych jest wiele zespołów chorobowych w trakcie których obserwuje się zaburzenia wchłaniania, najczęściej o przejściowym charakterze, są to tzw. wtórne zzw (wzzw). W trakcie wzzw zmiany morfologiczne w kosmkach jelitowych są takie same jak w pierwotnych zzw (pzzw), czyli chorobie trzewnej ? coeliakia. Zmiany te ustępują jednak po zlikwidowaniu przyczyn i okresowym stosowaniu diety bezglutenowej.
Jednym z najczęstszych schorzeń współistniejących w 30,0%?60,0% z zzw jest zakażenie dróg moczowych w tym również na podłożu organicznym opm (3, 4, 15).
MATERIAŁ I METODYKA
W okresie od 1983 do 1988 roku w ośrodku naszym leczono 310 dzieci z zzw w tym 29 (9,0%) z opm. Jednocześnie na 270 dzieci z opm, które leczono zachowawczo 11,0% stanowiły dzieci z zzw.
U każdego dziecka wykonano przed leczeniem podstawowe badania krwi i moczu, łącznie z posiewem, tolerancją dwucukrów, krzywą cukrową oraz oznaczono miano Ig A, G, M oraz B2mikroglobuliny (BMG) we krwi.
Poziom Ig oznaczano metodą immunodyfuzyjną wg Menciniego dla których norma wynosiła: Ig A ? 90-120 ?g/1, Ig G ? 920?1300 ?g/1, Ig M ? 50?120 ?g/1. BMG oznaczano metodą radioimmunologiczną używając testu IRPAR produkcji czeskiej, dla którego norma wynosiła 180?240 ?g/1.
Wszystkie dzieci były na diecie bezglutenowej. Za podstawowe kryterium diagnostyczne dla odróżnienia pzzw od wzzw uznano 3-krotne wykonanie biopsji ssącej zgodnie z ustaleniami ESPGAN w Interlaken w 1970 r. W myśl tego stwierdzenia całkowitego zaniku kosmków jelitowych przed dietą eliminacyjną z odrostem kosmków po kilku miesięcznej diecie bezglutenowej i ponowny jej zanik po tzw. prowokacji glutenem, uznano za dowód istnienia pzzw. Zmiany morfologiczne w kosmkach jelitowych oceniano wg IV° skali Shmerlinga.
Przed leczeniem lub na jego początku każde z dzieci miało wykonaną cystografię i urografię. Pod koniec każdej kuracji, trwającej 10 miesięcy, wykonywano ponownie cystografię i USG dróg moczowych. Po zakończeniu leczenia opm wykonywano ponownie urografię.
Badania bakteriologiczne moczu podobnie jak morfologia krwi, ciężar ciała i wzrost badane były na bieżąco w trakcie trwania kuracji.
Zaawansowanie opm oceniano w V° skali wg IRSC a stopień NR w IV° skali wg Smelie.
Wartości ciężaru i wzrostu dzieci nanoszono łącznie z wiekiem dziecka na siatkę centylową dla śląskich dzieci wg Norskiej, gdzie wartość do 10 centyli oznacza dystrofię, zaś do 35 centyli hipotrofię (8).
Analizę porównawczą częstości występowania zakażenia dróg moczowych w zzw oraz częstości występowania NR w zależności od stopnia zmian morfologicznych w jelicie przed leczeniem oznaczono testem ?U" w próbach powiązanych. Porównanie wartości średnich Ig A. G. i M oraz BMG przed i po leczeniu oznaczono przy pomocy testu t-Studenta, przyjmując poziom istotności p<0,05 dla dwu stopni swobody.
WYNIKI
Pośród 29 leczonych dzieci było 19 (86,0%) dziewczynek i 10 (34,0%) chłopców w wieku od 4 miesięcy do 3 lat, średnio 11 miesięcy. Przed ukończeniem 1-go roku życia rozpoczęto leczenie u 18 (62,0%) dzieci, w drugim roku życia u 7 (24,0%), a w 3 roku życia u dalszych 4 (14,0%). Wśród leczonych było 7 (24,0%) wcześniaków.
Obustronny opm stwierdzono u 11 (38,0%) a jednostronny u 18 (62,0%) dzieci w tym po prawej stronie u 13 (44,0%) a po lewej u 5 (18,0%).
Opm II° rozpoznano u 2(7,0%) dzieci, III° u 20(69,0%), IV0 u 5 (17,0%), a V° u 2 (7,0%) leczonych.
Chorobę trzewną rozpoznano u 8 (27,5%) dzieci, a wzzw u 21 (72,5%).
U 9 (31,0%) leczonych obserwowano inne wady rozwojowe w tym u 2 podwójny moczowód, u 2 moczowody olbrzymie, u 2 wodonercze, u 1 wnętrostwo. Dodatkowo u 2 dzieci stwierdzono niedorozwój psychoruchowy.
Po pierwszej kuracji opm cofnął się u 24 (82,5%) dzieci. Po drugiej u dalszych 2 chorych (89,5%). Po trzeciej kuracji cofnął się jeszcze u jednego dziecka (93,1). Spośród 21 dzieci z wzzw, opm cofnął się u wszystkich dzieci. Na 8 dzieci z pzzw nie cofnął się u 2, chociaż stopień zaawansowania jego zmniejszył się u jednego z dzieci, a u drugiego z dwustronnego przeszedł w jednostronny.
Obydwoje dzieci było z bardzo niską masą ciała, bez wyraźnego jej przyrostu w czasie leczenia.
W trakcie leczenia operowano 3 dzieci, ale tylko 1 z powodu opm V° do jednego z podwójnych moczowodów. U pozostałych 2 dzieci były to operacje kamicy nerek, towarzyszącej opm. U obydwu tych dzieci następowe leczenie zachowawcze opm doprowadziło do jego szybkiego ustąpienia.
NR stwierdzono u 14 (48,0%) dzieci przed i 16 (55,0%) po zakończeniu leczenia. Nie wykluczone że u tych 2 dzieci zmiany opisywane jako NR były następstwem uprzednio operowanej kamicy odlewowej.
Porównawcza analiza zmian NR z wynikami biopsji jelitowych przed leczeniem wykazała dużą ich zbieżność. U 3 dzieci z NR 3° biopsja jelit wykazała zmiany zanikowe III° i IV° u wszystkich tych dzieci. Spośród 6 dzieci z 2° NR u 4 stwierdzono III0 i IV0 zaniku kosmków, zaś u 5 z 1° NR u 2 obserwowano III° i IV° zmiany zanikowe kosmków. Zależność ta wykazuje cechy znamienności statystycznej. Tak więc na 14 dzieci z NR u 9 (64,0%) stwierdzono zmiany zanikowe kosmków jelitowych podczas gdy na 15 dzieci bez NR obserwowano to u 5 (33,0%).
U wszystkich dzieci przed leczeniem stwierdzano bakteriomocz, zaś u 16 (55,0%) ropomocz. Na 11 (38,0%) dzieci z bakteriomoczem rzędu 103 było 2 ze zmianami zanikowymi błony śluzowej jelit. Spośród 9 (31,0%) dzieci z mianem powyżej 105 było 6 z zanikiem kosmków, natomiast na 7 z mianem powyżej 107 również u 6 stwierdzono takie zmiany. Współzależność ta wykazuje cechy znamienności statystycznej. Najczęstszym powodem zakażenia były: E. coli u 13(45,0°/o), B. Klebsiellae u 7(24,0%), B. Proteus u 6(21,0%) inne u 3 (10,0%). Po zakończeniu leczenia bakteriomocz rzędu 105/ml stwierdzono u 3(10,0%) dzieci, w tym u obydwu ze złym wynikiem leczenia.
Spośród badań laboratoryjnych jedynie miano Ig A wzrosło po leczeniu z średnio 102,3 ?g/1 do średnio 127,8 ?g/1 (tj. o 24,0%). Natomiast BMG spadło średnio 319 ?g/1 do średnio 222 ?g/1 (tj. o 30,0%). Różnice te nie wykazują jednak cech znamienności statystycznej.
U 11 (38,0%) dzieci stwierdzono przed leczeniem niedokrwistość najczęściej typu hipochromatycznego i makrocytarnego. Po leczeniu niedokrwistość stwierdzono jedynie u 1 (4,0%) dziecka.
U 23 (76,0%) dzieci stwierdzono niedobór masy ciała, a u 21 (69,0%) niedobór wzrostu. Poniżej 10 punktów w skali centylowoj było przed leczeniem 11 (38,0%) dzieci, poniżej 35 centyli również 11 (38,0%). Po leczeniu odpowiednio poniżej 10 centyli było 3 (10,0%), a powyżej 35 było 4 (14,0%). Różnice te wykazują cechy znamienności statystycznej (p<0,001).
DYSKUSJA
W przeważającej liczbie schorzeń prowadzących do wzzw czynnik bakteryjny odgrywa istotną, jeżeli nie zasadniczą rolę. Również w pzzw jego rola wydaje się być bardzo duża. Potwierdzeniem tego może być występowanie zzw jak i opm przede wszystkim u wcześniaków i małych dzieci, które wykazują niesprawny lub niepełnosprawny układ odporności humoralnej. Ta niedojrzałość ogólnych jak i miejscowych układów odpornościowych u wcześniaków i dystrofików tłumaczy u nich łatwiejszy rozwój zakażenia bakteryjnego (6, 7, 9, 14).
Komórki nabłonka jelitowego zawierają w zewnętrznej warstwie błony komórkowej substancje glikoproteidowe (gliokaliks), którą uważa się na główny czynnik w mechanizmie wchłaniania komórkowego. To ona decyduje o własnościach immunologicznych enterocytów. Przypuszcza się, że niedobór glikoproteidów w enterocytach może być zasadniczą przyczyną patogenną choroby trzewnej, a jego brak prowadzi do wzrostu przeciwciał przeciwgliadynowych. Można by więc przypuszczać, że uwarunkowany genetycznie ogólnoustrojowy niedobór glikoproteidów błony komórkowej dotyczyć może tak enterocytów jak i komórek nefronu czy błony śluzowej dróg moczowych. Udowodniono, że w długotrwałych zakażeniach dróg moczowych wydalanie glikoproteidów z moczem jest wyraźnie obniżone (3, 5, 11).
Dla potwierdzenia tej koncepcji potrzebne byłyby zbliżone wyniki uzyskane w czasie jednoczesnych biopsji jelit i nerek, tego jednak nikt dotychczas nie wykonał.
Z obserwacji naszych wynika, że likwidacja zakażenia dróg moczowych z jednoczesną dietą bezglutenową dość szybko prowadzi do wyleczenia opm. Przy czym we wzzw jest to wyleczenie u 100% dzieci, natomiast w pzzw u 75,0%. Małe liczebnie grupy chorych nie pozwalają ocenić, czy zjawisko to jest statystycznie znamienne (4, 7, 10).
Potwierdzeniem wzajemnego oddziaływania obydwu schorzeń jest znamienna statystycznie różnica pomiędzy stopniem zmian zanikowych w śluzówce jelit, a stopniem NR, oraz wielkością bakteriomoczu, a stopniem zaniku śluzówki jelit (5, 6).
Czy likwidacja zakażenia dróg moczowych jest wystarczającym powodem cofania się opm i ustępowania zzw? Przeczą temu dane uzyskane w trakcie likwidacji zakażenia u dzieci z samym opm jak i u dzieci z samym zzw bez opm. Wyjałowienie moczu nie oznacza u pierwszych automatycznie wyleczenia z opm a tym bardziej z NR, a u drugich cofania się zmian zanikowych w jelitach (1, 10).
Obniżenie ciśnienia mikcyjnego i likwidacja zalegającego w pęcherzu moczu w następstwie leczenia opm, może mieć działanie osłaniające na dojrzewające do 10 ? 11 roku życia pęcherzowe ujścia moczowodów. Stosowane w tym samym czasie leczenie zzw znacznie przyspiesza rozwój fizyczny dziecka i dojrzałość immunologiczną ustroju. Nałożenie się w czasie obydwu tych procesów tłumaczyć może tak wysoki odsetek wyleczeń opm, przy jednoczesnym cofaniu się zzw. W analogicznej grupie wiekowej u dzieci bez zzw odsetek wyleczeń rzadko przekracza 70,0% i niemal zawsze nie dotyczy dzieci z IV° i V° opm. Również cofanie się zmian zanikowych w kosmkach jelitowych, przynajmniej w odniesieniu do wzzw trwa krócej niż u dzieci z nadal trwającym zakażeniem dróg moczowych (8).
Za taką interpretacją wyników przemawiać może statystycznie znamienny przyrost masy ciała i wzrostu oraz poprawa stanu immunologicznego u leczonych, czego objawem jest poprawa ogólnej kondycji fizycznej dzieci (morfologia krwi, immunoglobulina A oraz BMG).
Nie bez znaczenia wydaje się możliwość rozpoczęcia leczenia przed ukończeniem 1 roku życia. Obydwa niepowodzenia miały miejsce u dzieci leczonych w 2 roku życia (6, 10, 11).
Przypuszczać należy, że jedynie szczegółowa analiza jednoczesnego zachowania się nabłonka jelitowego i morfologicznych zmian w nerce może przybliżyć odpowiedź na te pytania.
WNIOSKI
1.U około ll,0°/o dzieci z opm obserwuje się jednoczesne występo
wanie zzw.
2.Bezglutenowa dieta połączona z kompleksowym leczeniem opm
pozwala na przyspieszenie fizycznego rozwoju dzieci i wyraźnie pozy tywnie wpływa na wzrost odsetka jak i czas wyleczenia obydwu scho rzeń.
3.Opisane leczenie prowadzi do cofania się opm u l.00% dzieci
z wzzw i 75,0% z pzzw.
4.Przed podjęciem leczenia zaobserwowano u tych dzieci statys
tycznie znamienną zbieżność pomiędzy stopniem NR jak i wielkością bakteriomoczu, a stopniem zaniku kosmków jelitowych.