Sposobów oceny przebiegu leczenia raka stercza jest wiele o dość zróżnicowanej skali dokładności, zarówno w określaniu miejscowego zaawansowania procesu nowotworowego w narządzie jak i stanu rozwoju choroby w ustroju. Ultrasonografia czasu rzeczywistego (USG) stercza z zastosowaniem głowicy przezodbytniczej, stała się w ostatnich latach, jedną z podstawowych metod diagnostycznych w wykrywaniu i ocenie miejscowego rozrostu procesu nowotworowego (1, 3, 6, 7, 8). Jednoczasowe badanie USG z użyciem głowicy sektorowej ocenia stan dróg odprowadzających mocz i nerek (2, 9).
Celem pracy była ocena wartości badań ultrasonograficznych w przebiegu leczenia raka stercza.
MATERIAL I METODYKA BADAŃ
W listopadzie 1986 roku w Klinice Urologii AM w Łodzi, rozpoczęto systematyczne badania USG chorych na raka stercza celem monitorowania rozpoczętego leczenia. Po roku obserwacji i uzyskaniu pomyślnych wyników badań kontynuowano i wdrożono je u następnych chorych do maja 1989 roku. Przebadano 42 chorych w wieku od 50 do 82 lat. Każde badanie USG składało się z dwóch części. W pierwszym etapie głowicą sektorową 3 MHz oceniano stan układu moczowego i pozostałych narządów jamy brzusznej, obliczając wielkość zalegania moczu w pęcherzu po mikcji. Następnie głowicą przezodbytniczą 5 MHz oceniano co 5 mm poszczególne warstwy stercza i miednicy mniejszej. Ocenę wielkości stercza określano na podstawie sumowania objętości poszczególnych warstw poprzecznych gruczołu i przetworzeniu danych przez komputer aparatu. Zwracano uwagę na następujące patologiczne zmiany miejscowe: asymetrię w budowie stercza, zmiany echostruktury o typie zmian hiper- lub hipoechogenicznych ogniskowych lub rozlanych, deformację zarysów obrazu USG stercza, uszkodzenie torebki sterczowej i naciekanie nowotworu na tkanki okołosterczowe i narządy sąsiednie.
Przyjęto następujący model badań USG: badanie pierwsze wykonywano przed leczeniem. Badanie drugie w 6 tygodni od rozpoczęcia leczenia hormonalnego lub po wytrzebieniu, a w 3 miesiące po radioterapii. Następne badania wykonano co 3 miesiące w ciągu 18-tu miesięcy obserwacji.
Dla oceny stadium klinicznego zaawansowania choroby nowotworowej wykonywano oprócz badania klinicznego następujące badania dodatkowe:
badanie krwi podstawowe i biochemiczne, stężenie zasadowej i kwaśnej fosfatazy, stężenia testosteronu i prolaktyny, badanie rtg płuc, urografię i scyntygrafię kośćca, weryfikację histopatologiczną pobranych wycinków.
Stan kliniczny zaawansowania choroby nowotworowej oceniano wg klasyfikacji Whitmore'a i Catalony. Do stadium A zaliczono 3 chorych, B 12, C 20, D 9 chorych. Kierując się stanem klinicznym i w/w badaniami dodatkowymi oraz badaniem histopatologicznym wdrażano radioterapię u 8 chorych, leczenie hormonalne (dziennie fostrolin 200 mg + + parlodel 5 mg lub dwuetylostilboestrol 3 mg) u 20, a wytrzebienie u 14 chorych z dodatkowym leczeniem uzupełniającym 1 mg dwuetyl-stilboestrolu dziennie lub 750 mg fugerelu.
WYNIKI
Wszyscy badani pozostawali pod ścisłą okresową kontrolą kliniczną, którą porównywano z aktualną oceną choroby w badaniach USG. Zestawienie najczęściej występujących zmian w badaniu USG przedstawiono w tabeli I.)
Należy dodać, że badaniem USG rozpoznano również u 9 chorych (21,0%)) wodonercze jedno- lub obustronne potwierdzone badaniem urograficznym. Zatrzymanie moczu obserwowano u 19 chorych. W grupie tej u 8 wykonano elektroresekcję przezcewkową stercza, a u 11 zatrzymanie moczu ustąpiło pod wpływem leczenia. Utrzymujące się zaleganie moczu w pęcherzu rozpoznano dodatkowo u 10 chorych; ustępowało ono lub zmniejszała się jego objętość pod wpływem leczenia. Jednym z najbardziej obiektywnych parametrów w badaniu USG była ocena objętości guza nowotworowego stercza (ryc. 1, 2).
Największe guzy stwierdzano najczęściej w grupie chorych najbardziej zaawansowanych (C i D) poddanych wytrzebieniu ? od 24 do 96 ml, średnio 52,3 ml. W drugiej grupie leczonych hormonalnie objętość guza stercza była mniejsza i wynosiła od 21 do 66 ml, średnio 38,3 ml. Najmniejsze guzy leczono napromieniowaniem, wynosiły one od 26 do
34 ml, średnio 32,5 ml. Zaobserwowano w każdej z tych trzech grup chorych stopniowe zmniejszanie się masy guza pod wpływem leczenia i porównano ten spadek objętości wyrażany w odsetkach pierwotnej masy guza w każdej z nich (ryc. 3).
Największy spadek średniej objętości masy guza stercza obserwowano w grupie pierwszej tj. chorych poddanych wytrzebieniu, aż do 60,0% objętości wyjściowej. W następnych guzach dynamika zmian była mniejsza, w drugiej leczonej hormonalnie do 71,0% i w trzeciej napromienianych do 75,0% objętości wyjściowej.
DYSKUSJA
Badaniem klinicznym per rectum stercza podejrzanego o rozrost złośiiwy możemy wykryć zmiany dotyczące tylko jego części obwodowej dostępnej badaniu pod postacią twardych guzków, zamiany spoistości, powiększenia całego narządu lub naciekania tkanek otaczających. Zgodność badania klinicznego ze stanem faktycznym rozległości procesu nowotworowego oceniają autorzy w granicach 50,0°/o?80,0% (9). Dopiero badanie USG z zastosowaniem sondy przezodbytniczej pozwala na bardziej dokładniejszą ocenę zaawansowania procesu miejscowego raka stercza. Czułość tej metody badania ze stanem faktycznym (?staging") procesu nowotworowego zweryfikowana operacyjnie (prostatectomia radicalis) i badaniem histopatologicznym ocenia się od 57,0% do 86,0%,. a swoistość od 78,0% do 100,0% (5). Badaniem USG, oprócz zmian w sterczu, oceniamy również zmniejszenie lub ustępowanie zalegania moczu w pęcherzu moczowym obserwowane przez nas u 10 chorych oraz zmniejszenie zastoju w moczowodach i nerkach stwierdzane u 9 chorych. Ustępowanie istniejących zmian w sterczu obserwowaliśmy później w badaniach USG niż poprawę stanu klinicznego tj. po 3?4 miesiącach po wdrożonym leczeniu, podobnie jak to opisał Fujino (4). Obserwowane przez nas największe zmniejszenie objętości guza nowotworowego stercza w grupie chorych poddanych wytrzebieniu jest również zgodne z danymi przedstawionymi przez Carpentiera (3). W naszej grupie badanych był on wolniejszy i mniejszy do 60% pierwotnej masy guza. Natomiast średnia objętość badanych guzów tej grupy była większa przed leczeniem i wynosiła 52,5 ml. Zmniejszenie objętości guza w grupie chorych leczonych hormonalnie do 71,0% i poddanych radioterapii do 75,0% masy pierwotnej są nieco większe niż podane przez Resnicka i Fujino (4, 8). Z powodu mniejszej grupy obserwowanych chorych nie stwierdziliśmy zależności między powolnym zmniejszaniem się masy guza, a objawami nawrotu choroby nowotworowej jak podaje Carpentier (3). W obserwowanych przez nas trzech grupach różnie leczonych chorych postęp choroby nowotworowej po przejściowym kilkumiesięcznym jej zatrzymaniu lub ustępowaniu stwierdziliśmy u 6 (30,0%) chorych w grupie 20 leczonych hormonalnie i u 4 (28,0%) poddanych wytrzebieniu. Nie zaobserwowaliśmy zmian nawrotu nowotworu w grupie 8 chorych po radioterapii. W trakcie naszych badań zmarło 4 chorych z powodu uogólnienia choroby nowotworowej. Zaobserwowany przez nas kontrolnymi badaniami USG u 5 chorych postęp zmian nowotworowych miejscowych pod postacią zalegania moczu w pęcherzu, zaczynającego się wodonercza, powiększanie się guza stercza przy braku jakichkolwiek dolegliwości subiektywnych oraz zmian w badaniu klinicznym pozwolił nam na wcześniejszą zmianę sposobu leczenia.
WNIOSKI
1.Badania USG stercza są badaniami dokładnie oceniającymi stan
miejscowego zaawansowania nowotworu i jego wpływ na drogi wypro wadzające mocz.
2.Bezobjawowy, nie potwierdzony badaniem klinicznym, miejscowy
nawrót choroby nowotworowej stercza może być wykryty wcześniej ba daniami USG.
3.Dokładność badań USG, nieinwazyjność i powtarzalność, uzasad
nia ich szerokie zastosowanie w monitorowaniu leczenia raka stercza.