PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

OCENA WARTOŚCI BADAŃ ULTRASONOGRAFICZNYCH W PRZEBIEGU LECZENIA RAKA STERCZA
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1990/43/4.

autorzy

Marek Sosnowski, Marek Salagierski, Leszek Jeromin
Z Kliniki Urologii Instytutu Chirurgii AM w Łodzi
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. L. Jeromin
Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. med. A, Sołtysiak

streszczenie

Oceniono przydatność badań ultrasonograficznych głowicą sektoro­wą i przezrektalną w rozpoznawaniu i monitorowaniu leczenia cho­rych na raka stercza. Stwierdzili w każdej z trzech grup leczonych (ra­dioterapia, wytrzebianie, hormonoterapia) stopniowe zmniejszanie się objętości guza stercza. Największe zmniejszenie objętości stercza (40,0%) zaobserwowali w grupie chorych poddanych wytrzebieniu, mniejsze (29,0%) u leczonych hormonalnie i 25,0% u chorych poddanych radio-terapii. Badanie USG uważają za czulą, dokładną i nieinwazyjną me­todę godną polecenia w monitorowaniu leczenia raka stercza.

Sposobów oceny przebiegu leczenia raka stercza jest wiele o dość zróżnicowanej skali dokładności, zarówno w określaniu miejscowego za­awansowania procesu nowotworowego w narządzie jak i stanu rozwoju choroby w ustroju. Ultrasonografia czasu rzeczywistego (USG) stercza z zastosowaniem głowicy przezodbytniczej, stała się w ostatnich latach, jedną z podstawowych metod diagnostycznych w wykrywaniu i ocenie miejscowego rozrostu procesu nowotworowego (1, 3, 6, 7, 8). Jednocza­sowe badanie USG z użyciem głowicy sektorowej ocenia stan dróg od­prowadzających mocz i nerek (2, 9).

Celem pracy była ocena wartości badań ultrasonograficznych w prze­biegu leczenia raka stercza.

MATERIAL I METODYKA BADAŃ

W listopadzie 1986 roku w Klinice Urologii AM w Łodzi, rozpo­częto systematyczne badania USG chorych na raka stercza celem moni­torowania rozpoczętego leczenia. Po roku obserwacji i uzyskaniu po­myślnych wyników badań kontynuowano i wdrożono je u następnych chorych do maja 1989 roku. Przebadano 42 chorych w wieku od 50 do 82 lat. Każde badanie USG składało się z dwóch części. W pierwszym etapie głowicą sektorową 3 MHz oceniano stan układu moczowego i po­zostałych narządów jamy brzusznej, obliczając wielkość zalegania mo­czu w pęcherzu po mikcji. Następnie głowicą przezodbytniczą 5 MHz oceniano co 5 mm poszczególne warstwy stercza i miednicy mniejszej. Ocenę wielkości stercza określano na podstawie sumowania objętości po­szczególnych warstw poprzecznych gruczołu i przetworzeniu danych przez komputer aparatu. Zwracano uwagę na następujące patologiczne zmiany miejscowe: asymetrię w budowie stercza, zmiany echostruktury o typie zmian hiper- lub hipoechogenicznych ogniskowych lub rozlanych, de­formację zarysów obrazu USG stercza, uszkodzenie torebki sterczowej i naciekanie nowotworu na tkanki okołosterczowe i narządy sąsiednie.

Przyjęto następujący model badań USG: badanie pierwsze wykonywano przed leczeniem. Badanie drugie w 6 tygodni od rozpoczęcia le­czenia hormonalnego lub po wytrzebieniu, a w 3 miesiące po radio­terapii. Następne badania wykonano co 3 miesiące w ciągu 18-tu mie­sięcy obserwacji.

Dla oceny stadium klinicznego zaawansowania choroby nowotworo­wej wykonywano oprócz badania klinicznego następujące badania do­datkowe: badanie krwi podstawowe i biochemiczne, stężenie zasadowej i kwaśnej fosfatazy, stężenia testosteronu i prolaktyny, badanie rtg płuc, urografię i scyntygrafię kośćca, weryfikację histopatologiczną pobranych wycinków.

Stan kliniczny zaawansowania choroby nowotworowej oceniano wg kla­syfikacji Whitmore'a i Catalony. Do stadium A zaliczono 3 chorych, B 12, C 20, D 9 chorych. Kierując się stanem klinicznym i w/w bada­niami dodatkowymi oraz badaniem histopatologicznym wdrażano radio­terapię u 8 chorych, leczenie hormonalne (dziennie fostrolin 200 mg + + parlodel 5 mg lub dwuetylostilboestrol 3 mg) u 20, a wytrzebienie u 14 chorych z dodatkowym leczeniem uzupełniającym 1 mg dwuetyl-stilboestrolu dziennie lub 750 mg fugerelu.

WYNIKI

Wszyscy badani pozostawali pod ścisłą okresową kontrolą kliniczną, którą porównywano z aktualną oceną choroby w badaniach USG. Ze­stawienie najczęściej występujących zmian w badaniu USG przedstawio­no w tabeli I.)

Należy dodać, że badaniem USG rozpoznano również u 9 chorych (21,0%)) wodonercze jedno- lub obustronne potwierdzone badaniem uro­graficznym. Zatrzymanie moczu obserwowano u 19 chorych. W grupie tej u 8 wykonano elektroresekcję przezcewkową stercza, a u 11 za­trzymanie moczu ustąpiło pod wpływem leczenia. Utrzymujące się za­leganie moczu w pęcherzu rozpoznano dodatkowo u 10 chorych; ustę­powało ono lub zmniejszała się jego objętość pod wpływem leczenia. Jednym z najbardziej obiektywnych parametrów w badaniu USG była ocena objętości guza nowotworowego stercza (ryc. 1, 2).

Największe guzy stwierdzano najczęściej w grupie chorych najbar­dziej zaawansowanych (C i D) poddanych wytrzebieniu ? od 24 do 96 ml, średnio 52,3 ml. W drugiej grupie leczonych hormonalnie objętość guza stercza była mniejsza i wynosiła od 21 do 66 ml, średnio 38,3 ml. Najmniejsze guzy leczono napromieniowaniem, wynosiły one od 26 do 34 ml, średnio 32,5 ml. Zaobserwowano w każdej z tych trzech grup chorych stopniowe zmniejszanie się masy guza pod wpływem leczenia i porównano ten spadek objętości wyrażany w odsetkach pierwotnej masy guza w każdej z nich (ryc. 3).

Największy spadek średniej objętości masy guza stercza obserwowano w grupie pierwszej tj. chorych poddanych wytrzebieniu, aż do 60,0% objętości wyjściowej. W następnych guzach dynamika zmian była mniej­sza, w drugiej leczonej hormonalnie do 71,0% i w trzeciej napromienia­nych do 75,0% objętości wyjściowej.

DYSKUSJA

Badaniem klinicznym per rectum stercza podejrzanego o rozrost złoś­iiwy możemy wykryć zmiany dotyczące tylko jego części obwodowej dostępnej badaniu pod postacią twardych guzków, zamiany spoistości, powiększenia całego narządu lub naciekania tkanek otaczających. Zgod­ność badania klinicznego ze stanem faktycznym rozległości procesu no­wotworowego oceniają autorzy w granicach 50,0°/o?80,0% (9). Dopiero badanie USG z zastosowaniem sondy przezodbytniczej pozwala na bar­dziej dokładniejszą ocenę zaawansowania procesu miejscowego raka ster­cza. Czułość tej metody badania ze stanem faktycznym (?staging") pro­cesu nowotworowego zweryfikowana operacyjnie (prostatectomia radi­calis) i badaniem histopatologicznym ocenia się od 57,0% do 86,0%,. a swoistość od 78,0% do 100,0% (5). Badaniem USG, oprócz zmian w sterczu, oceniamy również zmniejszenie lub ustępowanie zalegania mo­czu w pęcherzu moczowym obserwowane przez nas u 10 chorych oraz zmniejszenie zastoju w moczowodach i nerkach stwierdzane u 9 cho­rych. Ustępowanie istniejących zmian w sterczu obserwowaliśmy później w badaniach USG niż poprawę stanu klinicznego tj. po 3?4 miesią­cach po wdrożonym leczeniu, podobnie jak to opisał Fujino (4). Obser­wowane przez nas największe zmniejszenie objętości guza nowotwo­rowego stercza w grupie chorych poddanych wytrzebieniu jest również zgodne z danymi przedstawionymi przez Carpentiera (3). W naszej gru­pie badanych był on wolniejszy i mniejszy do 60% pierwotnej masy guza. Natomiast średnia objętość badanych guzów tej grupy była więk­sza przed leczeniem i wynosiła 52,5 ml. Zmniejszenie objętości guza w grupie chorych leczonych hormonalnie do 71,0% i poddanych radio­terapii do 75,0% masy pierwotnej są nieco większe niż podane przez Resnicka i Fujino (4, 8). Z powodu mniejszej grupy obserwowanych cho­rych nie stwierdziliśmy zależności między powolnym zmniejszaniem się masy guza, a objawami nawrotu choroby nowotworowej jak podaje Car­pentier (3). W obserwowanych przez nas trzech grupach różnie leczo­nych chorych postęp choroby nowotworowej po przejściowym kilku­miesięcznym jej zatrzymaniu lub ustępowaniu stwierdziliśmy u 6 (30,0%) chorych w grupie 20 leczonych hormonalnie i u 4 (28,0%) poddanych wytrzebieniu. Nie zaobserwowaliśmy zmian nawrotu nowotworu w gru­pie 8 chorych po radioterapii. W trakcie naszych badań zmarło 4 cho­rych z powodu uogólnienia choroby nowotworowej. Zaobserwowany przez nas kontrolnymi badaniami USG u 5 chorych postęp zmian nowotwo­rowych miejscowych pod postacią zalegania moczu w pęcherzu, zaczyna­jącego się wodonercza, powiększanie się guza stercza przy braku ja­kichkolwiek dolegliwości subiektywnych oraz zmian w badaniu klinicz­nym pozwolił nam na wcześniejszą zmianę sposobu leczenia.

WNIOSKI

1.Badania USG stercza są badaniami dokładnie oceniającymi stan miejscowego zaawansowania nowotworu i jego wpływ na drogi wypro­ wadzające mocz.

2.Bezobjawowy, nie potwierdzony badaniem klinicznym, miejscowy nawrót choroby nowotworowej stercza może być wykryty wcześniej ba­ daniami USG.

3.Dokładność badań USG, nieinwazyjność i powtarzalność, uzasad­ nia ich szerokie zastosowanie w monitorowaniu leczenia raka stercza.

piśmiennictwo

  1. .1. Andriole G.L., Kavoussi L. R., Torrence R.J., Lepor H., Catalona W.J.: Transrectal ultrasonography in the diagnosis and staging of carcinoma of the prostate. J. Urol., 1988, 140, 758. ? 2. Bartsch G., Janetschek G., Egender C: The importance of transrectal Sonography and sonometrics of the prostate for diag­nosis and follow-up in prostatic carcinoma. 79-th Anmial Meeting of the Ame­rican Urological Association, May 6?10 1984, New-Orleans, Louisiana, USA. ? 3. Carpentier P. J., Schroder F. II.: Transrectal ultrasonography in the followup of prostatic carcinoma patients; a new Prognostic parameter. J.Urol., 1984, 131, 903.? 4. Fujino A., Scardino P. T.: Transrectal ultrasonography for prostatic cancer its value in staging and monitoring the response to radiotherapy and Chemiotherapy. J. Urol., 1985, 133, 806. ? 5. Hastak S. M., Gammelgaard J., Holm H. H.: Transrec­tal ultrasonic volume determination of the prostate ? a preoperative and post-operative study. J.Urol., 1982, 127, 1115. ? 6. Mazurek L.J.: Onkologia urologicz-na, pod redakcją J. Zielińskiego, PZWL, Warszawa, 1986, 235. ? 7. Pontes J. E.t Ohe H., Watanabe H., Murphy G.P.: Transrectal ultrasonography of the prostatae. Cancer, 1984, 53, 1369. ? 8. Resnick M. I., Willard J.W., Boyce W.H.: Transrectal ultrasonography in the evaluation of patients with prostatic carcinoma. J. Urol., 1980, 124, 482. ? 9. Sanders R. C. ,Hamper U. M., Dahnert W. F.: Update on pros­tatic ultrasound. Urol. Radiol,, 1987, 9, 110.