Stopień przeszkody na poziomie połączenia miedniczkowo-moczowodowego czy moczowodowo-pęcherzowego decyduje o wyborze chirurgicznego rodzaju leczenia lub pozwala na prowadzenie obserwacji chorego w warunkach ambulatoryjnych.
Urografia, powszechnie stosowana i dostępna metoda oceny górnych dróg moczowych, nie zawsze dostarcza wystarczających informacji do podjęcia tej decyzji, zwłaszcza jeśli nie wykonano późnych zdjęć urograficznych. Nie odzwierciedla ona też w stopniu wystarczającym dynamiki przepływu w obrębie dróg moczowych.
Zastosowanie w tych sytuacjach renoscyntygrafii diuretycznej, mało inwazyjnej metody diagnostycznej, daje możliwość oceny nie tylko lokalizacji, lecz także stopnia przeszkody w odpływie moczu oraz czynności nerki.
METODA
Badanie wykonano gammakamerą Nuclear Ohio Sigma 410 wyposażoną w seriograf firmy Siemens oraz komputer PDP 11/34.
Nawadniano dzieci doustnie 30 min przed badaniem płynem w ilości 10 ml/kg ciężaru ciała. Chorych, u których istniały trudności w nawiązaniu kontaktu lub szczególnie niespokojnych znieczulano ogólnie i wówczas nawadniano dożylnie.
Dzieci badano w pozycji leżącej na plecach (projekcja P?A). Znacznik (99 mTc DTPA) podawano dożylnie w dawce 11,1 MBq/kg ciężaru ciała. Obrazy rejestrowano przez minimum 30 minut lub dłużej, w zależności od momentu podania i reakcji nerki na diuretyk.
Diuretyk (furosemid) podawano tylko u dzieci, u których stwierdzono zaleganie znacznika w układzie kielichowo-miedniczkowym i/lub moczowodzie. Furosemid wstrzykiwano dożylnie w dawce 0,5 mg/kg ciężaru ciała, nie przekraczając dawki 20 mg. U dzieci znieczulanych podawano furosemid około 20?30 minuty badania i kontynuowano rejestrację obrazów do 30 minut od wstrzyknięcia diuretyku.
U dzieci, które nie znieczulano, zapisywano obraz scyntygraficzny w czasie około 2?3 godzin po badaniu dynamicznym. Gdy stwierdzono zaleganie znacznika podawano furosemid i rejestrowano kolejne obrazy w 10, 20 i 30 minucie po wstrzyknięciu diuretyku.
Wydalanie oceniano obserwując zaleganie znacznika w układach kielichowo-miedniczkowych i/lub moczowodach podczas badania dynamicznego, w badaniu statycznym po 2?3 godzinach oraz obrazach rejestrowanych po podaniu furosemidu. W tych ostatnich oceniano czy i w jakim czasie od momentu wstrzyknięcia furosemidu ustąpiło zaleganie znacznika. Poza tym, jak w każdym rutynowym badaniu dynamicznym nerek, obliczano komputerowo odsetkowy wychwyt znacznika każdej z nerek odpowiadający wartości względnej filtracji (względne GFR), gdzie 100% stanowi wartość filtracji obu nerek (GFR).
SPOSTRZEŻENIA WŁASNE
W Zakładzie Medycyny Nuklearnej CZD wykonano około 200 badań renoscyntygraficznych z furosemidem. Analizując wyniki dzieci operowanych czułość metody oceniono na 83,0% (10).
W pracy tej przedstawiamy dwóch spośród chorych, u których badanie scyntygraficzne odegrało istotną rolę w wyborze sposobu leczenia.
Chory 1: S. A., (Nr hist. chor. 05619/84) 10-letnia dziewczynka, u której do przeprowadzenia diagnostyki układu narządów moczowych skłoniło nagłe wystąpienie bólów brzucha ze wzrostem temperatury. Stwierdzono wówczas zakażenie dróg moczowych (E. coli powyżej 105 k/ml) z masywnym ropomoczem, a w urogramach duże lewostronne wodonercze. Ze względu na brak późnych zdjęć urograficznych wykonano renoscyntygrafię diuretyczną przed podjęciem decyzji leczenia operacyjnego i stwierdzono zaleganie znacznika po podaniu furosemidu w poszerzonej miedniczce. Przemawiało to za przeszkodą na poziomie połączenia miedniczkowo-moczowodowego i dziecko zakwalifikowano do plastyki miedniczkowo-moczowodowej (ryc. 1).
W kontroli ambulatoryjnej po leczeniu operacyjnym nie obserwowano zakażeń i dolegliwości ze strony narządów układu moczowego. USG nerek wykonane 3 miesiące po operacji pokazało zmniejszenie się poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego lewej nerki, a w renoscyntygrafii dynamicznej, wykonanej rok po operacji, stwierdzono poprawę wydalania i wzrost względnego GFR z 37,0% (przed operacją) do 46,0% (po operacji).
Chory 2: S. M., (Nr hist. chor. 00812/84) wysoko gorączkujący jednoroczny chłopiec z masywnym ropomoczem, został przyjęty do II Oddziału Zachowawczego CZD z podejrzeniem posocznicy pochodzącej z układu narządów moczowych. Na późnych zdjęciach urograficznych uwidoczniła się lewa nerka z wodonerczowo poszerzonymi kielichami bez zakontrastowania miedniczki i moczowodu.
W celu oceny miąższowej lewej nerki, poziomu i stopnia przeszkody w odpływie moczu wykonano renoscyntygrafię diuretyczną (ryc. 2).
Stwierdzono obecność przeszkody na poziomie połączenia moczowodowo-pęche-rzowego lewego z brakiem odpływu znacznika do 30 minut od podania furosemidu. Układ kielichowo-miedniczkowy i moczowód były znacznie poszerzone. Względne GFR dla lewej nerki wynosiło 25,0%.
Dla odbarczenia lewej nerki i wobec złego stanu ogólnego dziecka wytworzono przetokę moczowodowo-skórną m. Sobera. Po roku uzyskano zmniejszenie się wodonercza. Przeszczepiono wówczas moczowód metodą przeciwodpływową i zamknięto przetokę moczowodowo- skórną. Chłopiec pozostaje w kontrolach pooperacyjnych bez zakażeń układu narządów moczowych i bez dolegliwości. Kontrolne USG nerek, wykonane 3 miesiące po operacji, nie wykazało poszarzenia układu kielichowo-miedniczkowego i moczowodu lewego.
Renoscyntygrafia, wykonana po roku od zamknięcia przetoki Sobera i przeszczepienia moczowodu, wykazała znaczną poprawę funkcji wydalniczej i miąższowej lewej nerki (względny GFR wzrósł do 40,0o/o).
OMÓWIENIE
Duża liczba doniesień dotyczących oceny przeszkód w wydalaniu moczu oraz propozycje różnych metod diagnostycznych wskazują, że brak jest metody idealnej.
Badania radiograficzne oraz ultrasonograficzne dostarczają głównie informacji anatomicznych, nie odzwierciedlają natomiast w stopniu wystarczającym dynamiki przepływu w obrębie dróg moczowych.
Spośród stosowanych od dawna metod, ureteropielografia uwidacznia poziom przeszkody i pomaga w określeniu jej stopnia. Jest to jednak badanie instrumentalne (możliwość uszkodzenia moczowodu lub miedniczki), a tym samym inwazyjne, które może być dodatkowo powikłane zakażeniem układu narządów moczowych.
Obciążający jest również test Whitakera (1, 2), polegający na pomiarze ciśnienia w miedniczce nerkowej poprzez jej nakłucie przy stałym przepływie płynu z szybkością 10 ml/min (ciśnienie wzrasta w zablokowanym, bądź utrudnionym wydalaniu moczu z miedniczki). W wielu pracach wykazano wysoką zgodność wyników diuretycznej renoscyntygrafii i testu Whitakera (1, 2, 5).
Stopień utrudnienia wydalania moczu za pomocą badań izotopowych próbowano oceniać od wielu lat (3, 7). Za twórcę diuretycznej renoscyntygrafii uważa się O'Reillyego, który proponował wykonanie tego badania po urografii, a przed ewentualnymi badaniami bardziej inwazyjnymi (4).
Przedstawieni chorzy ilustrują przydatność badania u dzieci z wodonerczem spowodowanym przeszkodą na poziomie połączenia miedniczkowo-moczowodowego oraz moczowodowo-pęcherzowego i u dzieci, u których istnieją wątpliwości co do konieczności operacji. Metoda umożliwia również ocenę skuteczności leczenia operacyjnego lub kontrolę obserwowanych ambulatoryjnie chorych. Największe trudności sprawia interpretacja badań, gdy czynność nerki jest znacznie upośledzona, a jej reakcja na furosemid nie daje się ocenić (6, 8, 9). Wtedy podanie furosemidu 2?3 godziny po badaniu dynamicznym, gdy nerka zgromadzi odpowiednią ilość znacznika, ułatwia ogromnie ocenę reakcji na diuretyk. Postępowanie takie zmniejsza liczbę błędnych i wątpliwych wyników. Istotnym parametrem uzyskiwanym z badania dynamicznego nerek, niezależnie od testu furosemidowego, jest względny GFR. Możliwość ilościowej oceny udziału w oczyszczaniu badanej nerki ułatwia podjęcie decyzji co do sposobu leczenia (szczególnie, gdy w grę wchodzi usunięcie nerki) oraz pozwala monitorować wartość nerki u obserwowanych ambulatoryjnie bądź leczonych operacyjnie dzieci.
WNIOSKI
1.Renoscyntygrafia diuretyczna umożliwia lokalizację przeszkody
w wydalaniu moczu w obrębie górnych dróg moczowych.
2.Badanie to ułatwia odpowiedź na pytanie, czy zaburzenie w wy
dalaniu jest spowodowane przeszkodą wymagającą leczenia chirurgicz nego, czy też można poprzestać na obserwacji ambulatoryjnej chorego.
3.Metoda jest mało inwazyjna, zwłaszcza w porównaniu z badania
mi radiograficznymi lub testem Whitakera, i odznacza się dużą czułością. Można ją stosować wielokrotnie jako badanie kontrolne po zastosowanym leczeniu.
4.Pozwala ocenić ilościowo wartość nerki ? jej udział w oczyszczaniu, co jest istotne zwłaszcza przy podejmowaniu decyzji nefrektomii.