OCENA STOSOWANYCH METOD ZNIECZULENIA U CHORYCH OPEROWANYCH W KLINICE UROLOGII INSTYTUTU CHIRURGII WAM W ŁODZI
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1990/43/4.

autorzy

Anna Bednarek, Marek Pisarski, Czesław Pawlak: Z Kliniki Urologii Instytutu Chirurgu Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Eeugeniusz Miękoś Z Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wojskowej Akademii Medycznej
w Łodzi Szef Katedry: prof. dr hab. med. Wojciech Gaszyński

streszczenie

Poddano analizie przydatność stosowanych w Klinice Urologii Instytutu Chirurgii WAM w Łodzi metod znieczulenia 826 chorych operowanych ze wskazań urologicznych. U wszystkich chorych sposób znieczulenia wynikał z charakteru schorzenia, metody operacji i oceny sprawności układu krążenia, układu oddechowego, wydolności nerek oraz zmian anatomicznych w obrębie układu kostno-stawowego. Oceniano, że miało to istotny wpływ na sprawny przebieg operacji i nie-powikłany okres leczenia pooperacyjnego.

Rozszerzenie wskazań do leczenia operacyjnego chorych pionu uro-logicznego wynika z kwalifikowania chorych o zwiększonym ryzyku do takiego leczenia, a także z rozwoju endourologii, która umożliwiła wykonywanie zabiegów, u mężczyzn dotychczas z różnych powodów dyskwalifikowanych (1, 5, 7, 9).

Występująca zmniejszona tolerancja na anestetyki, przedłużone działanie środków zwiotczających, częsta hiperkaliemia i niedokrwistość to najczęstsze problemy lecznicze u chorych urologicznych. Dodatkowo obciążającym jest fakt, że wielu z operowanych jest w podeszłym wieku ze znacznie zaawansowanymi zmianami w układzie krążendowo-odde-chowym i niewydolnością nerek (1, 4, 10).

MATERIAŁ I METODY

Analizie poddano stosowane w Klinice Urologii ICh WAM w latach 1986?1988 rodzaje znieczulenia pod kątem ich przydatności w codziennej działalności operacyjnej, z uwzględnieniem występujących powikłań.

Chorych ze względu na rodzaj operacji podzielono na trzy grupy (tab. I).: operacje nerek i moczowodów, operacje pęcherza moczowego, gruczołu krokowego, cewki moczo wej, operacje prącia, jąder i powrózków nasiennych.

W analizowanym okresie wykonano 55 nefrektomii, w tym z powodu nowotworu 37. Z powodu kamicy moczowej oraz zwężenia przejścia miedniczkowo-moczowodowego operowano 134 chorych, natomiast 74 operacje wykonano z powodu kamicy oraz zwężeń moczowodu.

Sposób znieczulenia ogólnego dotchawiczego zastosowano u 259 chorych (99,0%) tej grupy. Wszystkich chorych po zakwalifikowaniu do leczenia operacyjnego konsultował w przeddzień operacji anestezjolog. W 45 min. przed rozpoczęciem znieczulenia podawano premedykację drogą domięśniową.

Dla chorych do 60 roku życia stosowano dolargan 1 mg/kg ciężaru ciała, relanium ? 10 mg oraz atropiną ? 0,5 mg.

Powyżej 60 roku chorzy otrzymywali premedykację złożoną z 10 mg relanium oraz 0,5 mg atropiny. Wprowadzenie do znieczulenia ogólnego uzyskiwano stosując dożylnie 1,0% metoheksal (brietal ? Lilly) w dawce 0,5?1,0 mg/kg ciężaru ciała.

W trakcie znieczulenia stosowano dehydrobenzperidol oraz fentanyl w sposób frakcjonowany oraz mieszaninę podtlenku azotu z tlenem 2 : 1 przy przepływie 6l/min.

Zwiotczenie mięśni szkieletowych uzyskiwano stosując chlorek d-tu-bokuraryny w dawce początkowej 0,3?0,4 mg/kg, a następnie w dawkach frakcjonowanych po 5 mg w miarę ustępowania zwiotczenia co 30 min. Przez cały czas znieczulenia prowadzono oddech kontrolowany mechaniczny zachowując stałe parametry oddechowe: objętość oddechowa 12 ml/kg, częstość oddechów 14/min.

W celu odkuraryzowania podawano prostygminę (polstygminę ?? Polfa) w dawce 1 mg/10 mg podanej d-tubokuraryny.

W drugiej grupie analizowanych chorych wykonano 65 adenomektomii metodą otwartej operacji m. Juvara bądź Millina, a wiek operowanych wahał się w granicach 54?81 lat.

Przezcewkową elektroresekcję gruczolaka stercza wykonano u 100 chorych w wieku 50?86 lat, a elektroresekcję przezcewkową guzów pęcherza moczowego u 76 chorych w wieku 33?85 lat.

Inne operacje w pęcherzu moczowym (kruszenie kamieni moczowych) u 38, natomiast rozcięcie zwężonej cewki moczowej wykonano u 19 chorych.

Na ogólną liczbę 318 operacji w tej grupie operowanych wykonano u 278 (78,7%) znieczulenie podpajęczynówkowe, u 21 chorych znieczulenie ogólne dotchawicze, a u pozostałych chorych zastosowano znieczulenie ogólne dożylne i miejscowe. Znieczulenie podpajęczynówkowe jest bardziej korzystne u chorych o wyższym stopniu ryzyka. Zastosowanie środków o długim i silnym działaniu umożliwia przeprowadzenie każdej operacji niezależnie od czasu jej trwania. Jest ono bezpieczne, nie powoduje depresji oddechowej i krążeniowej, zmniejsza krwawienie, zapewnia dobre zwiotczenie w miejscu operowanym, utrzymany jest stały kontakt z chorym i zapewnia dobrą analgezję pooperacyjną.

Identyfikację przestrzeni wykonywano przeważnie w pozycji siedzącej jeżeli stan ogólny chorego pozwalał na to, bądź w pozycji leżącej na lewym lub prawym boku z podkurczonymi kończynami w stawach biodrowych i kolanowych. Po odkażeniu i znieczuleniu skóry wprowadzano igłę do przestrzeni L3?L4. Chorym do adenomektomii stosowano 0,5 marcainę w dawce od 4?7 ml w zależności od masy ciała i wieku chorego. Chorym, u których elektroresekcja przezcewkowa miała na celu wycięcie guza pęcherza moczowego lub guza stercza stosowano 5,0% xylocainę w dawce 2?3 ml.

W trzeciej grupie operowanych chorych poddanych analizie wykonano łącznie 212 operacji, tj. 38 orchidektomii, 37 operacji plastycznych wodniaka jądra, 25 operacji plastycznych żylaków powrózka nasiennego m. Palomo-Robba, 63 operacji plastycznych stulejki, 22 biopsje przez-kroczowe stercza oraz inne mniejsze operacje urologiczne.

Po zakwalifikowaniu do leczenia operacyjnego operowano w znieczuleniu miejscowym l,0°/o xylocainą 7 (3,5°/o) chorych, w znieczuleniu podpajęczynówkówym i pozostałych 61 (30,0°/o) w krótkotrwałym dożylnym znieczuleniu ogólnym. Wytrzebienie podtorebkowe z powodu guza stercza wykonywano w krótkotrwałym znieczuleniu dożylnym. Rodzaj znieczulenia dobierano w zależności od stanu ogólnego i psychicznego chorych oraz przewidywanego czasu trwania operacji.

OMÓWIENIE

U chorych, których operowano w znieczuleniu ogólnym nie wystąpiły powikłania zagrażające życiu oraz inne opisywane najczęściej, tj. uszkodzenia nerwów obwodowych, stawów, tarcz międzykręgowych związanych głównie z przedłużonym, niefizjologicznym ułożeniem chorych urologicznych (4, 6).

Oddzielną grupę stanowiły średnie operacje nerki jak wytworzenie przezskórnej przetoki moczowej pod kontrolą ultrasonografii oraz nakłucie przezskórne torbieli nerek.

W analizowanym okresie wykonano 34 operacji tego typu u chorych w wieku 17?76 lat. Operowano zawsze w miejscowym znieczuleniu wszystkich warstw powłok okolicy nerkowej 1,0% xylocainą w miejscu planowanego nakłucia nerki. Znieczulenie to dawało całkowite zniesienie uczucia bólu i było dobrze tolerowane przez chorych. U nikogo nie obserwowano miejscowych i ogólnych powikłań związanych z nadwrażliwością na zastosowany lek.

Nie obserwowano także powikłań w drugiej grupie chorych, których operowano w znieczuleniu podpajęczynówkówym, poprzedzonym preme-dykacją. Powikłania nie wystąpiły w czasie operacji i w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Chorzy tolerowali znieczulenie dobrze. Występujące podczas znieczulenia spadki ciśnienia tętniczego krwi wyrównywano dożylnym przetaczaniem płynów oraz podawaniem leków obkurczają-cych naczynia krwionośne głównie efedryny w dawce 10?15 mg dożylnie. Objawy bradykardii usuwano atropiną o dawce 0,3?0,5 mg dożylnie. Nie obserwowano u chorych zapaści, niedotlenienia ważnych dla życia ośrodków lub zaburzeń czynności układu oddechowego.

Opisywane przez wielu autorów popunkcyjne bóle głowy występowały w niewielkim odsetku (8,0%) chorych, trwały około 3?5 dni po operacji i ustępowały po zastosowaniu wlewów dożylnych płynu wielo-elektrolitowego w objętości 500 ml/dobę.

Dolegliwości te nie wpływały na ewentualne wydłużenie procesu gojenia. U żadnego chorego nie obserwowano powikłania pod postacią czasami opisywanego zapalenia korzeni nerwowych, bądź objawów klinicznych ich mechanicznego uszkodzenia, zapalenia rdzenia kręgowego bądź objawów uszkodzenia ogona końskiego (2, 3, 6, 8).

Nie rozpoznaliśmy powikłań stanowiących zagrożenia dla życia chorego lub powikłań przybierających charakter schorzenia trwałego. Nikt z operowanych nie wymagał pobytu w oddziale intensywnej opieki ze względów anestezjologicznych.

WNIOSKI

1. Stała współpraca z anestezjologiem w okresie przed i okołooperacyjnym oraz wybór właściwego dla chorego sposobu znieczulenia wpływają zasadniczo na brak powikłań oraz uzyskiwanie pozytywnych wyników leczenia operacyjnego.

piśmiennictwo