CHIRURGICZNE LECZENIE TRANSSEKSUALISTÓW TYPU MĘŻCZYZNA?KOBIETA
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1990/43/4.

Transseksualizm polega na rozbieżności między poczuciem psychicz­nym płci a morfologiczno-biologiczną budową ciała, oraz płcią socjalną (metrykalną, prawną), odczuwanymi jako ?obce" i należące do płci prze­ciwnej. Klinicznie rozróżnia się dwa typy transseksualistów: typ kobie­ta?mężczyzna (psychiczne poczucie przynależności do płci męskiej przy kobiecej budowie ciała) i typ mężczyzna?kobieta (psychiczna przyna­leżność do płci żeńskiej przy męskiej budowie ciała). Transseksualiści czują odrazę do swojego ciała oraz pragną akceptacji społecznej w roli zgodnej z płcią przeżywaną psychicznie. Często dążenie do metrykalnej i anatomicznej zmiany płci staje się celem ich życia. Wbrew powszech­nemu mniemaniu zainteresowania seksualne transseksualistów schodzą na dalszy plan. Etiologia transseksualizmu nie została dotychczas wyjaś­niona, brany jest pod uwagę wpływ czynników genetycznych, endokry­nologicznych, neuroprzekaźnikowych i środowiskowych. Objawy nie-akceptacji płci ujawniają się już w wieku przedszkolnym, a nasilają w okresie pokwitania. Częstość występowania transseksualizmu według badań światowych szacuje się na 1 : 60 000, w Polsce 1 : 150 000. Niewy­jaśnioną sprawą jest różnica w częstości występowania typów transsek­sualistów ? na świecie przeważa typ mężczyzna?kobieta, zaś w Polsce zdecydowanie częściej obserwuje się typ kobieta?mężczyzna (1, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 16).

W okresie 5 lat (1984?1989 r.) do Kliniki Chirurgii Plastycznej AM w Łodzi zgłosiło się 180 chorych z transseksualizmem typu kobieta?mężczyzna i tylko 20 z odwrotną postacią. Podstawowym warunkiem przyjęcia transseksualisty do leczenia chirurgicznego jest postanowienie sądu o sprostowaniu aktu urodzenia i sporządzony na jego podstawie do­wód osobisty. Skierowanie z Zakładu Seksuologii i Patologii Więzi Mię­dzyludzkich CMKP w Warszawie stanowi dla nas gwarancję rzetelnego zbadania i odpowiednio długiej obserwacji klinicznej chorego przed po­stawieniem rozpoznania ?transseksualizm". Wobec braku literatury na temat kompleksowego leczenia chorych z transseksualizmem opracowano własny plan postępowania chirurgicznego. W planowaniu i wykonywa­niu tych pionierskich w Polsce operacji brali udział chirurdzy plastycy, urolodzy i ginekolodzy. U transseksualistów typu mężczyzna?kobieta napotykamy kilka problemów leczniczych: zmiana zewnętrznych narzą­dów płciowych z męskich na żeńskie, powiększenie piersi, ?złagodzenie" rysów i likwidacja owłosienia twarzy oraz zmiana głosu. Część z nich rozwiązuje leczenie hormonalne, po którym następuje zmiana głosu i rozmieszczenia owłosienia skóry oraz powiększenie piersi. Operacje pla­styczne w obrębie twarzy i piersi wybitnie zmieniają wygląd pacjentki. Najpoważniejszym etapem leczenia transseksualistów jest zmiana narzą­dów płciowych zewnętrznych. U leczonych przez nas chorych przyjęto dwuetapowe postępowanie chirurgiczne. Pierwsza operacja ma na celu amputację prącia i jąder, przeniesienie ujścia cewki moczowej pod spo­jenie łonowe oraz wytworzenie pochwy. Druga operacja polega na wy­tworzeniu warg sromowych ze skóry moszny. W pierwszym etapie naj­większym problemem jest wytworzenie pochwy. Odrzucono metody wy­twarzania pochwy stosowane w niedorozwoju narządów rodnych kobiet, jak wyścielanie kanału pomiędzy cewką moczową a odbytnicą wolnymi przeszczepami skóry, płatami z jelita lub pęcherza moczowego, uszy­pułowanymi płatami skórnymi lub skórno-mięśniowymi (2, 4, 5, 6, 8, 11, 12, 13, 14, 15, 17, 18, 19, 20). Spośród nielicznych prac przedstawia­jących wytwarzanie pochwy u transseksualistów wybrano operację wg Edgertona, polegającą na wyścieleniu kanału pochwy wynicowaną, uszy­pułowaną skórą amputowanego prącia. Pozostawiona żołądź prącia imi­tuje szyjkę macicy (4, 5) (ryc. 1).

W Klinice Urologii AM w Łodzi od 1985 roku do 1989 roku leczono operacyjnie w I etapie 10 transseksualistów. Zespól operacyjny składał się z urologów i ginekologa.

Opis operacji: pacjent w ułożeniu ginekologicznym, w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym. Cewnik Foleya założony do pęcherza. Z cięcia łukowatego na spojeniu łonowym u podstawy prącia odpreparowano skó­rę z prącia i wynicowano ją (ryc. 2). Oddzielono cewkę moczową na całym jej przebiegu od ciał jamistych. Odcięto żołądź od ciał jamistych i cewki, pozostawiając wynicowaną i uszypułowaną skórę prącia. Wy-preparowane odnogi ciał jamistych odcięto od kości łonowych. Usunięto oba jądra przez ranę operacyjną. Między cewką a ścianą odbytnicy, na tępo, wydrążono kanał w kierunku jamy Douglasa. Skórę wynicowaną z prącia wprowadzono w wytworzony kanał i umocowano szwem dexo-nowym, założonym pomiędzy ciałem gąbczastym żołędzi a otrzewną ścien­ną jamy Douglasa. Drenażu przestrzeni okołopochwowej dokonano dre­nem wprowadzonym na szczycie żołędzi przez ujście odciętej cewki mo­czowej. Pozostawiony kikut cewki wszyto w górny biegun rany szwami dexonowymi. Ranę operacyjną zamknięto pojedynczymi szwami. Do pochwy zakładano seton nasycony olejem silikonowym. W przebiegu po­operacyjnym, natychmiast po usunięciu setonu, zakładano protezę od­powiednią do rozmiaru pochwy. W etapie tym zastosowano własną mo­dyfikację, bez konieczności użycia wolnego przeszczepu skóry na spo­jeniu łonowym (ryc. 3).

W Klinice Chirurgii Plastycznej wykonywano II etap operacji, po 6?8 tygodniach, tj. po wgojeniu się skóry prącia w kanał wytworzo­nej pochwy i ustąpieniu obrzęku moszny.

Opis operacji: pacjent w ułożeniu ginekologicznym, w znieczuleniu zewnątrzoponowym. Cięcie skóry okalało ujście cewki moczowej i przed­sionek wytworzonej pochwy, dalej przebiegało podłużnie wzdłuż szwu moszny, kończąc się ok. 4 cm przed kanałem odbytu. Powstały 2 szypułowane płaty skórne, które po wycięciu nadmiarów skóry przemiesz­czono ku górze i wszyto wokół ujścia pochwy i cewki moczowej. Prze­mieszczona w ten sposób skóra moszny imituje wargi sromowe więk­sze (ryc. 4).

Spośród 20 zarejestrowanych chorych z transseksualizmem typu męż­czyzna?kobieta operowano 10 osób. U wszystkich transseksualistek uzy­skano dobre wyniki estetyczne, choć jedna z pacjentek skarży się na zbyt . wysokie umiejscowienie ujścia zewnętrznej cewki moczowej i brak warg sromowych mniejszych. Uzyskano gorsze wyniki czynnościowe z powodu znacznej tendencji do obkurczania chirurgicznie wytworzonej pochwy. Pomimo wyścielenia kanału dobrze unaczynionym płatem skóry prącia, obkurczenie okolicznych tkanek miękkich spłyca i zwęża pochwę. Proces ten może być zahamowany długotrwałym protezowaniem pochwy i wcze­snym podjęciem stosunków płciowych po operacji. U 2 pacjentek zaob­serwowano zmniejszenie światła kanału pochwy mimo stosowania pro­tez. Powikłanie to opisywano po wszystkich typach operacji wytworzenia pochwy (2, 4, 8, 11, 13, 14, 15, 17, 19, 20). Nie obserwowano natomiast przetok pomiędzy wytworzoną pochwą a cewką moczową lub odbytnicą, opisywanych w literaturze (6, 11, 17, 19). Osiem z dziesięciu leczonych przez nas chorych jest bardzo zadowolonych z uzyskanych wyników este­tycznych i czynnościowych, a zmiana płci metrykalna i anatomiczna od­mieniła ich życie (ryc. 5).

WNIOSKI

1.Podjęte przez nas leczenie chirurgiczne transseksualistów typu mężczyzna?kobieta wynika z konieczności pomocy osobom, które egzy­ stują w społeczeństwie jako kobiety, posiadając męskie narządy płciowe.

2.Zespołowe, wielospecjalistyczne leczenie transseksualistów gwa­ rantuje uzyskanie możliwie najlepszych wyników.

3.Przyjęty przez nas plan leczenia i zastosowane metody chirur­ gicznej zmiany płci daje dobre wyniki estetyczne i czynnościowe.

1. 1 Boczkowski K.: Płeć transseksualistów. Pol. Tyg. Lek., 1985, 40, 1361. ? 2. Chen Z., Chen M., Chen Ch., Wu N.: Vaginal reconstruction with an axial sub-cutane.cius pedicle flap from the inferior abdominal wall: a new method. Plastic reconstr. Surg., 1989, 83, 1005. ? 3. Dulko S.: Klinika transseksualizmu. Pam. III Konf, Seksuologów, Warszawa, 1984, 168. ? 4. Edgerton M.T., Bull J.: Surgical con­struction of the vagina and labia in male transsexuals. Plastic reconstr. Surg., 1970, 46, 529. ? 5. Edgerton M. T., Meyer J. K.: Surgical and psychiatric aspects of trans-sexuali,sm. W: Horton Ch. H. (Red.): Plastic and reconstruction surgery of the genital area. Little, Brown Co., Boston 197.3, 117. ? 6. Eicher W.: Transsexualis-mus. Stuttgart, New York 1984, 98. ? 7. Filar M.: Prawne i społeczne aspekty transseksualizmu. Pam. Symp. ?Prawo a medycyna u progu XXI wieku, TNT, Toruń,
2. 1987, 83. ? 8. Glenn J. F.: One-stage operation for male transsexuals. J. Urol.,
3. 1980, 1,23, 396. ? 9. Imieliński K., Dulko S.: Przekleństwo Amdrogyne. Transseksua­
4. lizm ? mity i rzeczywistość. PWN, Warszawa, 1988. ? 10. Imieliński K., Dulko S.;
5. Apokalipsa pici. Glob, Szczecin, 1989.
6. 11. Jayaram B. N., Stuteuille D. H., Bush J. M.: Complications and unde-sirable results of sex-reassignment surgery in male to female transsexuals. Axch. Sex. Behaviour, 1978, 8, 337. ? 12. Krzeski T., Borkowski A.: Wytworzenie poch-wy z uszypułowanego płata pęcherza moczowego. Gin. Pol., lr9S3, 54, 55. ? 13. Mc Craw J.B., Massez F.M., Shanklin K. D.; Vaginal reconstruction with gracilis myocutaneous flaps, Plaistk reconstr. Surg., 1976, 58, 176. ? 14. Meyer R., Kessel-rang U. K,: One-stage reconstruction of the vagina with penile skin as an island flap in male transsexuals. Plastic reconstr. Surg., 1980, 66, 40l. ? 15. Ohlsen E., Vedung S.: Skoog's techniąue for constructing female genitalia in the male txans-sexual develoiped in 24 operated cases. Chir. plastica, 1981, G, 1. ? 16. Rajchel Z., Mędraś M., Gruszka S., Winowski J.: Analiza cech antropometrycznych osób trans-sekssualnych. Pol. Tyg. Lek., 1985, 40, 1362. ? 17, Stark R. B.: Congenital absence of the vagina and other abnormalities of the external female genitalia: W: Con-verse J. M. (Red.): Reconstructive plastic surgery. Saunders Co., Philadelphia, Lon­don, 1964, V, 2075. ? 18. Tobin G. R., Dax T. G.: Vaginal and pelvic reconstruc­tion with distaly based abdominis myocutaneaus flaps. Plastic reconstr. Surg.,
7. 1988, 81, 62. ? 19. Turner V.G., Edlich R.E., Edgerton M.T.: Male transsexualism.
8. A review of genital surgical recomstouction. Amer. J. Obstet. Gynec, 1973, 132, 119?
9. 20. Wesser D.: A single stage operation techniąue for castration, vaginal construc­
10. tion and penineoplasty in transsexuals. Arch. Sex. Behaytour, 1973, 7, 309.