ZESPOLENIE KIELICHOWO-MOCZOWODOWE W LECZENIU WTÓRNEGO ZWĘŻENIA POŁĄCZENIA MIEDNICZKOWO­-MOCZOWODOWEGO. MODYFIKACJA WŁASNA
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1990/43/4.

W przypadku wtórnych, pooperacyjnych zwężeń połączenia miednicz­kowo-moczowodowego ponowne zespolenie miedniczki z moczowodem może być niewykonalne. Dzieje się tak w sytuacji, kiedy podmiednicz-kowy odcinek moczowodu uległ zwężeniu, a miedniczka jest obkurczona i zwłókniała i nie nadaje się do wytworzenia płata. Jednym z rozwiązań może być wykonanie zespolenia moczowodu z kielichem dolnym. Wa­runkiem powodzenia jest wykonanie zespolenia moczowodu z kielichem ?śluzówka do śluzówki" na całym obwodzie (1, 5) lub jeżeli jest to nie­możliwe, tylko na jednej ze ścian (4). Jeżeli miąższ dolnego bieguna jest dobrze zachowany, należy go resekować, aby dobrze uwidocznić ślu­zówkę dolnego kielicha, jak również, aby uwolnić wytworzone zespole­nie z otaczającego miąższu nerkowego, co zapobiega wtórnym zwęże­niom (1, 2) i pozwala zwykle na uzyskanie dobrych wyników odległych (1, 3, 6). Jeżeli miąższ jest cienki, a kielich dolny znacznie poszerzony, zalecane jest jedynie wycięcie ?okienka" w dolnym biegunie i wykonanie zespolenia moczowodu z kielichem dolnym ?koniec do końca" (1).

Sytuację taką napotkano u chorego w 7 miesięcy po nieudanej ope­racji Hynes-Andersona. Miedniczka śródnerkowa objęta była zwłóknie-niem tkanki okołonerkowej, górny odcinek moczowodu był znacznie zwężony. Wykorzystano fakt, że miąższ dolnego bieguna nerki był zanik­ły, a dolny kielich poszerzony. Pozwoliło to na wytworzenie z dolnego kielicha płata, który został zrotowany ku dołowi i zespolony z rozciętym podłużnie moczowodem, podobnie jak wykonuje się to przy wytwarzaniu płata z miedniczki w operacji Hynes-Andersona. Bezpośrednie zespolenie moczowodowo-kielichowe po wycięciu ?okienka" byłoby niemożliwe ze względu na zbyt długi ubytek moczowodu.

OPIS PRZYPADKU

Chory P. P., lat 15 (nr hist. chor. 1015/87) został przyjęty do Kliniki Urologii AM w Warszawie w 4 miesiące po operacji Hynes-Andersona wykonanej z powodu zwężenia połączenia miedniczkowo-moczowodowego. Bezpośrednio po zabiegu, na skutek wyciekania moczu do przestrzeni okołonerkowej i stanów septycznych wy­konano przetokę nerkową na drodze nakłucia przezskórnego. Wykonana obecnie urografia przy zaciśniętym cewniku w przetoce nerkowej wykazała duże wodo­nercze. Pielografia zstępująca wykonana przez przetokę nerkową uwidoczniła zwę­żenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego i górnego odcinka moczowodu (ryc. 1).

Chorego zakwalifikowano do operacji naprawczej połączenia miedniczkowo-mo­czowodowego, którą wykonano 13. 10. 1987 r. Nerka znajdowała się w płaszczyzno-watych zrostach, obejmujących również podmiedniczkowy odcinek moczowodu, któ­rego ściana była zwłókniała. Obawiając się ponownego zespolenia miedniczki z tak zmienionym moczowodem oraz biorąc pod uwagę obecność znacznie poszerzonego dolnego kielicha i cienkiego miąższu dolnego bieguna, zdecydowano sdę wyko­nać zespolenie kielichowo-miedniczkowe. Po wycięciu zmienionego górnego odcin­ka, okazało się, że moczowód można przybliżyć do nerki jedynie pod dużym na-pięoiem. Zespolenie z ?okienkiem" wytworzonym w dolnym kielichu byłoby więc technicznie bardzo ryzykowne. W związku z tym z dolnego kielicha wytworzono płat długości około 2 cm, w który wszyto pojedynczymi szwami dexonu 4?0 podłużmie rozcięty na jednej ze ścian moczowód. W zespoleniu pozostawiono cewnik Cummings-Malecot, który wyprowadzono przez kielich środkowy (ryc. 2),

Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Przetokę nerkową usunięto w 6 ty­godni po operacji. Urografia po 16 miesiącach wykazała zmniejszenie się wodo­nercza i dobrą czynność nerki (ryc. 3).

Pacjent nie zgłasza dolegliwości, posiewy moczu są jałowe.

Chorego przedstawiamy w związku z zastosowaniem modyfikacji technicznej zespolenia kielichowo-miedniczkowego, nie spotkanej w do­stępnym nam piśmiennictwie oraz ze względu na dobry wynik odległy.

1. 1. Glenn J. F.: Urologic Surgery. J. B. Lippincott Company, Philadelphia, To­ronto, 1983, 435. ? 2. Hawthorne N. J., Zincke H., Kalalis P. P.: Ureterocalkosto-my: an alte.rnative to nephrectomy. J.Urol., 1976, 115, 5, 583. ? 3. Kuzaka B.: Analiza kliniczna przypadków leczonych ureterocalicosiomią w Klinice Urologii w Warszawie. Praca doktorska, Warszawa, 1978. ? 4. Kuzaka B.: Ureberocalioo-sitomia z zastosowaniem zespolenia sposobem Mahoneya. Urol. Pol., 1979, 32, 4, 303. ? 5. Nowacki F.: Przyczynek do zagadnienia leczenia wytwórczego zwężeń moczo­wodu (ureterocalicostomia). Urol. Pol., 1958, 12, 65. ? 6. Wesołowski S.: Ureteroca-licostomia. Eur. Urol., 1975, 1, 1, 18.