KILKA UWAG W SPRAWIE URAZÓW PĘCHERZA I CEWKI MOCZOWEJ
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1990/43/4.

Uszkodzenia pęcherza moczowego i cewki, spotykane w naszym Szpi­talu powstają najczęściej na skutek złamania kości miednicy, spowodo­wanych wypadkami komunikacyjnymi. Są to urazy o dużym natężeniu i najczęściej współistnieją z innymi obrażeniami wielonarządowym!. Wg McAninch (1) uszkodzenie pęcherza występuje średnio u 15,0% cho­rych ze złamaniami kości miednicy. Natomiast Cass (2), omawiając 417 chorych z urazami pęcherza, stwierdził złamanie miednicy aż u 346 z nich, czyli w 83,0%. Prawidłowe rozpoznanie utrudnione jest ciężkim stanem ogólnym chorego. Obraz kliniczny jest niejasny, połączony z ob­jawami otrzewnowymi i wstrząsem.

OPIS PRZYPADKÓW

Przypadek 1 Chory M. D., 64 lata, Nr hist. chor. 6477/89. Wypadek ko-muniikacyjny. Przywieziony 19. 05. 1939 ze szpitala rejonowego z uszkodzeniami wielonarządowymi: złamaniem pokrywy czaszki (okolicy skroniowej prawej), złama­niem żeber po stronie prawej, z odmą opłucnową prawostronną, złamaniem mied­nicy, złamaniem otwartym uda prawego oraz złamaniem wieloodłamowym pod-udziia prawego. Ze względu na duszność, rozległą rozedmę podskórną oraz wcią­ganie ściany klatki piersiowej po stronie prawej, brak szmeru pęcherzykowego, założono od razu drenaż opłucnowy prawostronny. Następnie wykonano obustronną trepanopunkcję czaszki w czasie której stwierdzono stłuczenie mózgu.

Po wprowadzeniu do pęcherza cewnika Foleya mocz początkowo krwisty, a na­stępnie barwy słomkowej, nie nasuwał podejrzeń uszkodzenia pęcherza moczowego. W dniu przyjęcia złamanie podudzia unieruchomiono w gipsie, a złamanie uda na wyciągu bezpośrednim nadkłykciowym. W trzeciej dobie stwierdzono brzuch wzdęty z objawami wolnego płynu w jamie brzusznej, napięcie powłok, obrzęk i zasinienie moszny. Diagnostyczne nakłucie jamy brzusznej (A. Niestępski) dało wynik dodatni; wydobyto płyn o zapachu i barwie moczu. Ustalono wskazania do operacji z podejrzeniem śródotrzewnowego pęknięcia pęcherza moczowego, mimo odpływu przez cewnik moczu barwy słomkowej, bez krwiomoczu.

Operacja. Po otwarciu jamy brzusznej stwierdzono pęknięcie ściany pęcherza moczowego śródotrzewtnowe. Zeszyto pęcherz, pozostawiając przetokę pęcherzową, nadłonową. Podczas rewizji jamy brzusznej uszkodzeń nie stwierdzono. Dren.

Chory nieprzytomny, zaintubowany, przebywał w Oddziale Intensywnej Terapii, a potem w Oddziale Urazowo~Ortopedycznym. W dniu 12. 06. 1989 dokonano ope­racyjnego nastawienia i zespolenia złamań. Opuścił szpital pod koniec lipca w sta­nie dobrym. Po 4 miesiącach badanie kontrolne, mocz oddaje bez dolegliwości. Urografia prawidłowa.

Przypadek 2. Chory A. S., 25 lat, Nr hist. chor. 7997/89 z obrażeniami wie-lonarządowymi przyjęty 25. 06. 1389. Pierwszej pomocy udzielono choremu w szpi­talu rejonowym. W chwili przyjęcia stwierdzono wstrząs, podrażnienie otrzewnej, krwawienie z cewki moczowej, złamanie miednicy, złamanie talerza biodrowego oraz kości łonowej i kulszowej. Złamanie wieloodłamowe uda lewego oraz złamanie dwumiejscowe podudzia lewego.

Cystografia wykazała, że cewnik wprowadzony przez cewkę nie znajduje się w pęcherzu, a z boku po stronie lewej. Wprowadzony środek cieniujący gromadzi się otok pęcherza i następnie wypełnia pęcherz (ryc. 1). Rozpoznano uszkodzenie pęcherza moczowego.

Operacja. A. Cystostomia. Usunięto przedotrzewnowy krwiak i zaciek moczowy. Stwierdzono rozdarcie ściany pęcherza w kilku miejscach oraz uszkodzenie szyi pęcherza, przez które wyszedł cewnik. Wprowadzono cewnik do lewego moczo­wodu, zeszyto uszkodzoną ścianę pęcherza. Pozostawiono przetokę nadłonową, cew­nik Foleya przez cewkę, cewnik moczowodowy w lewym moczowodzie. Dren. B. Laparotomia. Usunięto uszkodzoną śledzionę. C Wykonano repozycję złamania talerza biodrowego ze stabilizacją pętlami z drutu. Złamanie uda i podudzia unie­ruchomiono przy pomocy wyciągów bezpośrednich za kość udową i guz piętowy.

Po 2 tygodniach dokonano krwawej repozycji złamań. Przebieg pooperacyjny bez powikłań.

Przypadek 3. Chory T. B., 39 lat, Nr hist. chor. 13119/89, przyjęty 27. 10. 1989 w ciężkim stanie z powodu złamania miednicy i prawego podudzia z podej­rzeniem uszkodzenia pęcherza i cewki oraz krwiaka na kroczu. Po uzyskaniu po­prawy stanu ogólnego chorego operowano. Otwarto pęcherz, usunięto skrzepy. Nie stwierdzono uszkodzeń ściany pęcherza. Od strony pęcherza wprowadzono do cewki cewnik na stałe. Pozostawiono przetokę pęcherzową nadłonową. Skontrolo-wano jamę brzuszną. Nacięto krwiak na kroczu. Po 3 miesiącach wystąpiło zwęże­nie cewki, które 12. 02. 1990 resekowano od strony krocza z pozostawieniem prze­toki nadłonowej. Ponowne zwężenie cewki rozcięto (3. 05. 90) m. Maisonneuve. Cho­ry wymaga dalszej kontroli cewki.

Przypadek 4. Chory J. S., 30 lat, Nr hist. chor. 13892/89 przyjęty 15. 11.. Zatrzymanie moczu. Próba cewnikowania nie udała się. Wprowadzono nad-łonowo cystofix i odprowadzono 1200 ml krwawego moczu. Wykonano przez cysto-fix cystografię. Wykazała wyciekanie poza pęcherz. Rozpoznanie: Fractura pelvis. Contusio vesicae urinariae. Operacja. Po otwarciu pęcherza stwierdzono olbrzymi krwiak na tylnej ścianie pęcherza i krwiak okołopęcherzowy. Nacięto błonę śluzo­wą, opróżniono krwiaki, zeszyto błonę śluzową ściany pęcherza. Sprawdzono jamę otrzewnową. Pozostawiono przetokę nadłonową i cewnik w cewce. Dren. Przebieg pooperacyjny gładki. Badanie kontrolne w 3 miesiące po operacji wykazało zwę­żenie cewki, które rozcięto (urethrotomia interna m. Maisonneuve).

Najczęstszym objawem uszkodzenia pęcherza jest krwiomocz. Należy jednak pamiętać, że czasami nawet w rozległym uszkodzeniu ściany pę­cherza, krwiomoczu może nie być. Podkreślamy wtedy znaczenie dia­gnostyczne nakłucia jamy brzusznej. Zazwyczaj Cystografia decyduje o rozpoznaniu. Jeśli jednak stwierdza się krwawienie z cewki, bezpiecz­niej dla chorego jest zrezygnować z cewnikowania i wykonać cystografię przez cystofix. Leczenie urazów pęcherza jest operacyjne; niektórzy jednak w niezbyt rozległych uszkodzeniach pozaotrzewnowych ograniczają się do nacięcia, drenażu krwiaka okołopęcherzowego i pozostawienia w pęcherzu cewnika na stałe.

1. 1. McAninch J.W.: Injuries to the bladder, w: Smith D. R. General Urology. Lange Med., Publ., Altos., Ca, U.S.A., 1984, 286. ? 2. Cass A.S.: The multiple in­jured patient with bladder trauma. J. Trauma, 1984, 24, 73a