WYDALANIE WAPNIA I FOSFORU U CHORYCH NA KAMICĘ MOCZOWĄ W CZASIE KRENOTERAPII
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1984/37/1.

Patogeneza kamicy moczowej tzw. urologicznej, powstającej na tle przewlekłego zakażenia lub zastoju w drogach moczowych nie budzi obecnie zastrzeżeń. Nadal natomiast poszukuje się wyjaśnienia kamicy metabolicznej, wysuwając trzy prawdopodobne przyczyny (2, 7, 9): przesycenie moczu krystaloidami, wytrącającymi się przy prze­ kroczeniu współczynnika rozpuszczalności, tworzenie się jądra krystalizacji na rusztowaniu mukoproteido- wym. Takie właśnie niskocząsteezkowe białka znajdowano zawsze w kamieniach nerkowych, niedobór inhibitorów krystalizacji lub agregacji kryształów (pi- rofosforany, dwufosfoniany, mukopolisacharydy, niektóre aminokwasy, cytryniany, sole magnezu i metale śladowe).

Około 90,0% kamieni moczowych zbudowane jest z soli wapnia a wśród nich najczęstsze są szczawiany i fosforany wapnia (13).

U chorych na kamicę moczową występują różnorodne zaburzenia w gospodarce wapniowo-fosforanowej. Stwierdza się tendencję do podwyż­szonego stężenia wapnia we krwi i obniżonego fosforanów, ale tylko u znikomego odsetka chorych zmiany te są spowodowane nadczynnością przytarczyc. Pojawia się spadek fosforanów we krwi spowodowany zwiększoną ich utratą poprzez uszkodzone kanaliki i zwiększone wyda­lanie z moczem; może temu towarzyszyć proces osteomalacyjny. Opisy­wano hiperkalciurią samoistną, łączącą się z prawidłowym na ogół po­ziomem wapnia w osoczu oraz skłonnością do obniżonego stężenia fo­sforanów i zwiększonego ich wydalania z moczem. U większości chorych z wapniową kamicą nerkową i nadmiarem wapnia w moczu pochodzenie hiperkalciurii nie jest jasne (3, 4, 9, 16). U chorych, u których wy­stąpi w toku trwania kamicy niedomoga nerek, rozwinąć się może wtór­na nadczynność przytarczyc i wówczas podwyższone stężenie wapnia w osoczu łączy się z podwyższonym stężeniem fosforanów (10). U cho­rych z nawracającą kamicą nerkową wykazano przy hipofosfatemii i hi­perkalcemii odwrotną zależność pomiędzy stężeniem fosforanów w oso­czu, a wydalaniem wapnia z moczem; wykazano również wyraźny wpływ wieku na powstawanie tych zmian (17).

Istnieje hipoteza, że hipofosfatemia stymuluje syntezę 1,25 dwuhyd-roksycholekalcyferolu w nerkach, który pobudzając resorpcję wapnia i fosforu w przewodzie pokarmowym, prowadzi do zwiększonej utraty tych pierwiastków drogą nerek (6, 9, 11, 14, 17).

Leczenie uzdrowiskowe, w którym podstawowe znaczenie posiada krenoterapia, prowadzi do przestrojenia ustroju, którego wyrazem są zmiany w wydalaniu z moczem szeregu składników mineralnych, a także zmiany ich stężenia we krwi (15). Interesującym jest stwierdzenie jaki wpływ w czasie leczenia uzdrowiskowego wywiera u chorych na wap­niową kamicę moczową kuracja pitna wodą Jana na stężenie wapnia i fosforu w osoczu, ich wydalanie z moczem oraz wzajemny stosunek tych dwu pierwiastków oraz czy istnieją różnice w tym zakresie w zależ­ności od rodzaju kamicy oraz płci chorych.

MATERIAŁ I METODY

Badaniem objęto 90 chorych, w tym 46 mężczyzn i 44 kobiety. Wiek mężczyzn wahał się od 22 do 67 lat, mediana w grupie ?szczawiany" wynosiła 43,5 lat w grupie ?inne" 52 lat. U kobiet przy wahaniach wie­ku od 21 do 68 lat mediana w grupie ?szczawiany" wynosiła 40 lat a w grupie ?inne" 36,5 lat. Chorzy chorowali na kamicę wapniową, w tym 51 miało kamicę wapniowo-szczawianową (grupa ?szczawiany"), a 39 zbudowaną z innych związków wapnia (grupa ?inne"). Leczenie trwa­ło 24 dni. Stosowano krenoterapię podając dobowo 600 do 1500 ml wody ?Jana", w 3 do 4 porcjach. W 4 lub 5 dniu pobytu oraz przed zakoń­czeniem leczenia oznaczano u każdego z badanych w surowicy krwi poziom wapnia i fosforu oraz dobowe wydalanie z moczem tych pier­wiastków. Przed wykonaniem oznaczeń chorzy pozostawali na diecie standardowej o średnio wysokiej zawartości wapnia i fosforu w posił­kach. Grupę porównawczą stanowiło 20 osób leczonych w Sanatorium z innych przyczyn, bez zmian w układzie narządów moczowych i z ne­gatywnym wywiadem komicznym.

Stężenie wapnia w surowicy krwi i w moczu oznaczano miareczko­wo manganometrycznie stosując dla surowicy modyfikację de Waarda (8, 18). Fosfór oznaczano w surowicy krwi i w moczu fotometrycznie posługując się zestawami odczynników Lachema (1).

Wyniki opracowano statystycznie. Określano znamienności różnic pomiędzy grupami testem t Studenta, Znamienność różnic przed i po leczeniu testem Studenta dla par pomiarów i Znamienność odsetków testem ?u". Przeprowadzono rachunek regresji i korelacji prostolinio­wej (20). Porównano ponadto wyniki stężeń w surowicy krwi wobec przedziału normy, który dla wapnia obejmuje zakres 2,25 do 2,75 mmol/l (9,0?11,0 mg%), a dla fosforu od 0,90 do 1,60 mmol/l (2,79?4,96 mg°/o).

WYNIKI

I. Wapń w surowicy:

a. Przed leczeniem. W obu rodzajach kamicy stężenie wapnia w wartościach średnich jest podobne do grupy porównawczej, w której wynosi 2,61+0,14 mmol/l. Odchylenia standardowe w kamicy wskazu­ ją jednak na znaczny rozrzut wyników. Średnia wartość grupy ?inne" jest wyższa od ?szczawianowej" (p<0,05). Rozpatrując płeć obliczenia wskazują, że w obu grupach kamicy brak jest znamiennych różnic po­ między mężczyznami i kobietami. Porównując różnice pomiędzy męż­ czyznami i kobietami obu rodzajów kamic widać, że znamiennie (p<0,05) wyższą wartość średnią mają kobiety w grupie ?inne" od kobiet w gru­ pie ?szczawianowej". Interesującą jest ocena wyników u poszczególnych badanych, oparta o porównanie z przedziałem normy. Znamiennie niższy poziom wapnia w kamicy szczawianowej miało ll,8% badanych, a w grupie ?inne" ? 5,0%. Natomiast znamiennie wyższy odpowiednio w obu grupach ll,8°/o i 28,2% badanych. Podkreślić należy, że podwyższone wartości doty­ czyły w grupie ?inne" przede wszystkim kobiet (38,9%), w porównaniu do 19,0% u mężczyzn. W grupie ?szczawianowej" odsetki u obu płci są podobne.

b. Po leczeniu. Obserwuje się w obu rodzajach kamicy i u obu płci tendencję spadkową stężenia wapnia w surowicy. Znamienne są tylko różnice w grupie ?inne" (mężczyźni p<0,02, kobiety p<0,01). Analiza poszczególnych wyników wobec przedziału normy wykazuje, że zna­ miennie niższy poziom wapnia miało 13,7% badanych w grupie ?szcza­ wianowej" i 12,8% w grupie ?inne". Podwyższone stężenie wykazano jedynie u 2,0°/o chorych z kamicą szczawianową i u żadnego w grupie ?inne". Aż 84,3% chorych w grupie ?szczawiany" i 87,2*/n w grupie ?inne" miało prawidłowe stężenie wapnia w surowicy.

II. Fosfór nieorganiczny w surowicy:

a. Przed leczeniem. W obu rodzajach kamicy jest w wartościach średnich niższy niż w grupie porównawczej, w której wynosi 1,019% ?0,172 mmol/l. Różnica jest znamienna jednak tylko w grupie ?inne" (p<0,05). Porównując obie grupy kamicy, średnie stężenie grupy ?szcza­ wianowej" jest nieznamiennie wyższe od grupy ?inne". Rozpatrując płeć widać, że w obu rodzajach kamicy stwierdza się niższe stężenie średnie u mężczyzn, przy czym bardziej zjawisko to zaznacza się w ka­ micy szczawianowej, w której różnica pomiędzy mężczyznami i kobieta­ mi jest znamienna (p<0,05). Porównując różnice pomiędzy mężczyzna­ mi i kobietami obu rodzajów kamicy stwierdza się, że występujące róż­ nice nie są znamienne.

Ocena wyników poszczególnych badanych wobec przedziału normy przedstawia się następująco: 45,0% badanych w grupie ?szczawianowej" i 66,7% w grupie ?inne" ma znamiennie niższe stężenie fosforu. Tylko u 1 chorego (2,5%) w grupie ?inne" poziom jest wyższy. Interesującym jest, że w kamicy szczawianowej obniżony poziom dotyczy przede wszystkim mężczyzn (64,0% badanych) w porównaniu do 26,9% u ko­biet, podczas gdy w grupie ?inne" odsetki hipofosfatemii u obu płci są podobne.

b. Po leczeniu. Obserwuje się w obu rodzajach kamicy i u obu płci tendencję wzrostową stężenia fosforu w osoczu. Różnica jest jednak znamienna tylko w kamicy szczawianowej u mężczyzn (p<0,05). Analiza poszczególnych wyników wobec przedziału normy wykazuje, że w kamicy szczawianowej odsetek wyników poniżej dolnej granicy normy wynosi 33,3°/o, a w grupie ?inne" 43,5%. U żadnego z badanych nie obserwuje się wartości znamiennie wyższych. Poziom fosforu w zakresie normy wykazuje 66,7% chorych na kamicą szczawianową i 56,4% w grupie ?inne". Wyniki zebrano w tabeli I.

Tabela I. Poziom wapnia i fosforu w surowicy krwi u chorych na kamicą moczową przed oraz po krenoterapii

III. Wapń i fosfór w surowicy krwi.

Porównując w całym materiale chorych na kamicę rozkłady wyni­ków stężenia wapnia i fosforu w surowicy krwi przed i po leczeniu stwierdza się w zakresie wapnia znaczny i znamienny spadek po le­czeniu odsetka chorych z podwyższonym stężeniem (p<0,001). Rów­nocześnie obserwuje się nieznaczny wzrost odsetka chorych z obniżo­nym stężeniem tego pierwiastka. W zakresie fosforu stwierdza się po leczeniu znamienne zmniejszenie (p<0,05) odsetka chorych z obniżo­nym stężeniem tego pierwiastka (tabela II).

W obu rodzajach kamicy obniża się po leczeniu stosunek wapnia do fosforu, przy czyni spadek obserwuje się u obu płci. Największe różnice wystąpiły u mężczyzn w grupie ?szczawiany" (p<0,05) i u ko­biet w grupie ?inne" >(p<0,l). Zjawisko to spowodowane jest tenden­cją zniżkową poziomu wapnia i zwyżkową fosforu.

Tę pewną równoległość zmian stężeń wapnia i fosforu oddaje ra­chunek korelacji. O ile przed leczeniem brak jest korelacji pomiędzy stężeniem wapnia i fosforu, to po kuracji rysuje się wyraźnie taka za­leżność. W kamicy szczawianowej r = ?0,353 p<0,02, w grupie ?inne" r = ?0,207, w całości materiału r = ?0,2885 p<0,01.

IV. Wapń w moczu:

a. Przed leczeniem. Wydalanie wapnia z moczem w obu rodzajach kamicy jest znamiennie wyższe (p<0,01) niż w grupie kontrolnej, w której wynosi średnio 3,60 ?1,168 mmol dobowo. W obu rodzajach ka­ micy wydalanie u mężczyzn jest wyższe niż u kobiet, ale znamienna różnica istnieje tylko w grupie ?szczawiany" (p<0,05).

b. Po leczeniu. Zmiany wielkości wydalania są niewielkie i nie­ istotne, a różnice w stosunku do grupy porównawczej utrzymują się nadal.

V. Fosforany w moczu:

a. Przed leczeniem. W obu rodzajach kamicy wydalanie jest zna­miennie wyższe (w kamicy szczawianowej p

b. Po leczeniu. Wydalanie w obu rodzajach kamicy jest podobne w stosunku do wydalania przed leczeniem z pewną tendencją spadko­wą z wyjątkiem kobiet w grupie ?szczawiany". Wyniki przedstawiono w tabeli III.

VI. Wapń i fosfór w moczu:

Zarówno przed, jak i po leczeniu istnieje dodatnia zależność po­między wydalaniem z moczem wapnia i fosforu, stwierdzona w obu rodzajach kamicy (przed leczeniem: ?szczawiany" r = 0,492, p<0,001, ?inne" r = 0,506, p<0,001, po leczeniu odpowiednio r = 0,441, p<0,001 i r = 0,443, p<0,001).

Przed leczeniem istnieje odwrotna zależność pomiędzy stężeniem fo­sforu w surowicy, a wydalaniem wapnia z moczem;, grupa ?szczawia­nowa" r = ?0,2648, ?inne" r = ?0,473, p<0,01, całość r = ?0,363 p< <0,001. Po leczeniu brak tej zależności.

OMÓWIENIE WYNIKÓW I DYSKUSJA

Celem leczenia uzdrowiskowego chorych po operacjach kamicy mo­czowej jest przede wszystkim mechaniczne wypłukanie mikro frag­mentów złogów, które w przyszłości mogą stać się przyczyną nawrotu kamicy. Celowość takiego postępowania jest ogólnie uznana. Dyskutu­je się natomiast i bada wpływ tego leczenia na gospodarkę mineralną ustroju, a w tym na gospodarkę wapniowo-fosforanową (12, 14, 15, 19).

W regulacji przemiany wapni owo fosforanowej i utrzymaniu sta­łych stężeń w osoczu współdziała szereg mechanizmów. W złożonym sy­stemie hormonalnym uczestniczy hormon przytarczyc (PTH) oraz cal-cytonina (CT), istotny wpływ wywiera witamina D3 i jej metabolity. Szczególnie istotna rola przypada hormonowi nerkowemu ? aktywnej pochodnej witaminy D3 ? dwuhydroksycholecalciferolowi [1,25(OH)2D3] i analogicznej pochodnej witaminy D2 ? 1,25 dwuhydroikisyergocaloife-rolowi [1,25(OH)2D2] obejmowanych wspólnym mianem 1,25(OH)2D. PTH jest czynnikiem prowadzącym do wzrostu stężenia wapnia w osoczu. Hyperkalcemia powstaje w wyniku uwalniania z kości wapnia, zwięk­szenia wchłaniania w przewodzie pokarmowym oraz zwiększenia reab­sorbcja zwrotnej w kanalikach nerkowych. Równocześnie jednak zwięk­sza się globalnie wydalanie wapnia z moczem. PTH, zmniejszając wchła­nianie zwrotne fosforanów w części proksymalnej kanalików, zwiększa ich wydzielanie w kanalikach dystalnych, zwiększając wydalanie fos­foru z moczem oraz prowadząc do spadku stężenia fosforanów w oso­czu. CT jest czynnikiem hipokalcemicznym. Jej uwolnienie do krwio­obiegu następuje przy nadmiernym wzroście stężenia wapnia zjonizo-wanego. Wpływa hamująco na procesy resorpcji w kościach i obniża aktywność osteoklastyczną. Pod jej wpływem wzrasta wydalanie fosfo­ranów z moczem oraz obniża się poziom fosforu w osoczu. CT powo­duje przesunięcie oraz wzrost odkładania wapnia w kościach. Efektem jej działania jest hiperkalcemia, hiperfosfaturia i hipofosfatemia. Syner-gistycznie z PTH działa 1,25(OH)2D powodując wzrost wchłaniania do krwioobiegu Ca w przewodzie pokarmowym, a w kościach zwiększe­nie obrotu tego pierwiastka. Powoduje wzrost wydalania wapnia z mo­czem przy równocześnie zmniejszonym wydalaniu przez przewód po­karmowy (5, 10, 19).

W systemie regulacyjnym istotną rolę odgrywa prawidłowa funkcja nerek. Istnieją szerokie fizjologiczne wahania w reabsorpcji zwrotnej Ca i P i różny jej stopień ma istotne znaczenie w kontroli homeostazy wapnia i fosforu. Z moczem wydala się około 50,0% pobranego z po­żywieniem wapnia i fosforu; w warunkach patologicznych odsetek ten może znacznie wzrastać. Nadmienić należy, że wyłącznie w komórkach cewek nerkowych powstaje 1,25(OH)2D, odgrywająca istotną rolę w re­gulacji hormonalnej gospodarki wapniowo-fosforanowej. Nerki są rów­nież narządem docelowym dla PTH. W przewodzie pokarmowym odby­wa się reabsorpcja pobranego wapnia i fosforu w pożywieniu oraz rów­nież ich czynne wydalanie do światła przewodu. Procesy te stanowią również istotne ogniwo w regulacji homeostazy wapnia i fosforu. Zbior­nikiem wapnia i nieorganicznych fosforanów w ustroju jest kościec, w którym znajduje się 98,0% ogólnej ilości wapnia i 83,0% fosforanów. Wymienne pierwiastki szkieletu pozostają w równowadze z krążącymi w osoczu i zawartymi w wodzie wewnątrzkomórkowej (5, 10, 17).

. Istnieje zależność stężenia wapnia w osoczu od nieorganicznych fos­foranów, których poziom reguluje w pewnym stopniu natężenie i kie­runek ruchu wapnia z kości do płynu pozakomórkowego (pzk) i od­wrotnie. Przy obniżeniu stężenia fosforanów w osoczu wzrasta przecho­dzenie wapnia z kości do pzk i pojawia się tendencja wzrostowa stę­żenia. Natomiast wzrost stężenia fosforanów prowadzi do zwiększonego przechodzenia wapnia i fosforanów do kości i tkanek miękkich, pro­wadząc do spadku stężenia wapnia w pzlk.

W badanym materiale znajdowali się chorzy obojga płci na wap­niową kamicę moczową. U części była to kamica szczawianowo-wapnio-wa, a u pozostałych kamienie były zbudowane z innych soli wapnio­wych. W analizie wyników 'uwzględniliśmy podział na 2 grupy kamicy oraz płeć. Wykazała ona, że w obu grupach kamicy oraz u obojga płci występowały przed rozpoczęciem leczenia tego samego typu zaburzenia w gospodarce wapniowo-fosforanowej i że krenoterapia wywierała na nie pewien normalizujący wpływ. Jakikolwiek przed leczeniem w war­tościach średnich poziomy wapnia w surowicy krwi były w obu gru­pach podobne jak u ludzi zdrowych, to analiza materiału wobec prze­działu normy wykazała pokaźny odsetek, bo 19,0% badanych, ze zna­miennie podwyższonym stężeniem wapnia. Nadmienić jednak należy, że u 9,0% badanych stwierdzano zmianę przeciwną ? tj. obniżenie po-ziomu. Większe i jednokierunkowe były zmiany stężenia fosforanów. Podobnie do innych autorów wykazaliśmy wyraźną tendencję do obni­żania ich stężenia w surowicy krwi, widoczną w wartościach średnich, przede wszystkim w grupie ?inne". Analiza poszczególnych badanych wykazała, że ponad połowa chorych miała obniżone stężenie tego pier­wiastka w osoczu. Zarówno wydalanie wapnia z moczem jak i fosfora­nów było wyższe u chorych w porównaniu do grupy porównawczej. W ocenianym materiale wykazaliśmy podobnie ja!k podał to Tschope i współpracownicy odwrotną zależność pomiędzy stężeniem fosforanów w osoczu, a wydalaniem wapnia z moczem. Korelacja istniała w obu gru­pach kamicy, a dla całości wyrażała się współczynnikiem ? 0,3632 (p< <0,01) w porównaniu do ? 0,3 p<0,05 w materiale tych autorów (17).

Po krenoterapii występuje wyraźna tendencja spadkowa stężenia wapnia w surowicy. Tylko u jednego chorego obserwowaliśmy podwyż­szone stężenie wapnia. Sytuację tę obrazuje rycina 1. Po leczeniu ist­nieje ponadto pewna tendencja do wyrównania obniżonego stężenia fosforu w osoczu." Można więc powiedzieć, że obserwuje się pewną ten­dencję w kierunku normalizacji stężeń. Wynikiem tych dwukierunko­wych zmian jest normalizacja stosunku Ca : P w osoczu (spadek jego wartości w porównaniu do wartości przed leczeniem), która zaznacza się najbardziej w grupie ?szczawianowej" u mężczyzn.

Tym znacznym zmianom stężeń w osoczu towarzyszyły raczej małe zmiany w wielkości wydalania z moczem wymienionych pierwiastków. Można by sądzić, że również w czasie krenoterapii istotnym elementem kształtującym stosunek tych pierwiastków w osoczu była wymiana po­między pzk a kośćcem, a w procesie zwiększonego wydalania z moczem w dalszym ciągu odgrywało rolę zwiększone wchłanianie w przewodzie pokarmowym. Wydaje się, że obserwowanych zmian stężeń w osoczu po krenoterapii nie można sprowadzić do samej regulacja nerkowej. Nad­mienić należy, że po leczeniu nie stwierdziliśmy wykazanej przed le­czeniem odwrotnej korelacji pomiędzy stężeniem fosforanów w oso­czu, a wydalaniem wapnia z moczem, zjawiska uznanego za istotny wy­raz zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej u chorych na kamicę. Należy zwrócić uwagę, że po leczeniu istniała odwrotna korelacja po­między stężeniem wapnia i fosforu w osoczu, co może wskazywać na równoległość wyrównywania obserwowanej przed leczeniem hipofosfa-temii i tendencji wzrostowej stężenia wapnia.

Można więc powiedzieć, że u chorych na wapniową kamicę nerko­wą, bez względu na rodzaj soli wapniowych, z których były zbudowane kamienie, istniały przed krenoterapią zaburzenia gospodarki wapniowo­-fosforanowej, wyrażające się tendencją do hiperkalcemii i hipofosfa­temii oraz zwiększonego wydalania z moczem wapnia i fosforanów. Na­leży jednak podkreślić, że o ile tendencja do hipofosfatemii była jedno­znaczna, to w badanym materiale obserwowaliśmy również tendencję nie tylko do hiperkalcemii, ale wykazaliśmy ponadto u 9,0% badanych wyraźną tendencję do obniżenia jego stężenia. Krenoterapia w obu ro­dzajach kamicy i u obu płci łączyła się z pewną normalizacją stężeń wapnia i fosforanów w osoczu w sensie korekcji hiperkalcemii i hipo­fosfatemii. Podkreślić trzeba, że po leczeniu zwiększył się odsetek cho­rych (13,0% badanych) z obniżeniem stężenia wapnia. Biorąc pod uwa­gę, że utrzymanie stałego stężenia wapnia jest zasadnicze dla szeregu funkcji w ustroju m.i. warunkuje prawidłową pobudliwość nerwowo--mięśniową, kurczliwość mięśni, przewodnictwo nerwowe, przepuszczal­ność błon komórkowych i ścian kapilarów, należy zwrócić uwagę na możliwość wystąpienia tej zmiany i kontrolować u chorych stężenie wapnia w osoczu przed i po leczeniu.

1. 1. Bio-LA-Test. Sets of reagents for biochemical laboratories. Lachema, Brno. ?
2. 2. Borden T. A., Lyon T. S.: The effects of magnesium and pH on experimental
3. calcium oxalate stone disease. Invest. Urol., 1969, 6, 412. ? 3. Coe F. L., Kava-
4. lach A. G.: Hypercalciuria and hyperuricosuria in patients with calcium nephroli-
5. thiasis. New Engl. J. Med., 1974, 19, 1344. ? 4. Coe F. L.: Allopurinol treatment of
6. uric-acid disorders in calciumstone formers. Lancet, 1973, 1, 129. ? Czekalski St.:
7. Regulacja hormonalna transportu wapnia i fosforanów w jelicie i jej zaburzenia.
8. Diagn. Lab., 1980, 16, 69. ? 6. Elliot J. S., Ribeiro M. E.: Magnesium and cal­
9. cium oxalate solubility. Invest. Urol., 1971, 8, 386. ? 7. Elliot J. S., Ribeiro M. E.:
10. The effects of varying concentrations of calcium and magnesium upon calcium
11. oxalate solubility. Invest. Urol., 1973, 10, 295. ? 8. Kokot F.: Metody badań la­
12. boratoryjnych stosowanych w klinice. PZWL, Warszawa, 1969, 224. ? 9. Kokot F.:
13. Metaboliczne przyczyny kamicy nerkowej. Pamiętnik VI Zjazdu Naukowego Pol.
14. Tow. Urol., Katowice, 1977, 78. ? 10. Marczyńska A.: Rola przytarczyc w regula­
15. cji gospodarki wapniowo-fosforowej. Przeg. Lek., 1974, 31 (Supl.), 48.
16. 11. Miller G. H., Vermenlen C. W., Moore J. D.: Calcium oxalate solubility
17. in urine: experimantal urolithiasis XIV. J. Urol., 1958, 79, 607. ? 12. Piasecki Z.,
18. Biel K., Zębaty T.: Wpływ kuracji pitnej wodą ze źródła Jan w Krynicy na po­
19. ziom wapnia i fosforu w surowicy i w moczu chorych po operacyjnym leczeniu ka­
20. micy moczowej z uwzględnieniem wpływu czasu od zabiegu chirurgicznego. Probl.
21. Uzdrow., 1980, 7, 41. ? 13. Prien E. L., Prien E. L. Jr.: Composition and structure
22. of urinary stones. Am. J. Med., 1968, 45, 654. ? 14. Stolarczyk J., Otręba L., Lo­
23. renz J.: Wpływ wody mineralnej ?Marysieńka" na gospodarkę wapniowo-fosforo-
24. wą u chorych z kamicą moczową. Wiad. Uzdrow., 1964, 9, 45. ? 15. Swolkień A.:
25. Wpływ wody ze źródła Jana i Zuber na poziom sodu, potasu i wapnia w suro­
26. wicy krwi zwierząt doświadczalnych. Balneol. Pol., 1964, 12, 2, 25. ? 16. Taka-
27. saki E.: The magnesium: calcium ratio in the concentrated urines of patients with
28. calcium oxalate calculi. Invest. Urol., 1972, 9, 147. ? 17. Tschope W., Ritz E.,
29. Wesch H.: Hypophosphatemia in recurrent renal stone formers ? conseąuence of
30. arterial hypertension? w książce: Urolithiasis, clinical and basic research pod re­
31. dakcją Smith L. H., Robertson W. G., Finlayson B.: Plenum Press, New York, Lon­
32. don, 1980, 55. ? 18. Tulczyński M. (redaktor): Metody laboratoryjne diagnostyki
33. klinicznej. PZWL, Warszawa, 1962, 112. ? 19. Williams H. E.: Metabolic aspects
34. of renal disease. The Year in Metabolism. ed. Freinkel N. Plenum Medical Book
35. Company, New York and London 1978. ? 20. Woolf Ch. M.: Statistics for biolo-
36. gists. Principles of biometry. D. Van Nostrand Comp. Inc., Toronto, London, Mel­
37. bourne, 1968.