english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

30 listopada 1895 roku Wilhelm Konrad Róntgen ogłosił odkrycie no­wego rodzaju promieniowania, które nazwał promieniowaniem X. 60 dni później, 29 stycznia 1896 roku promieniowanie X zostało po raz pierwszy zastosowane w celu leczniczym. Pierwszą pacjentką była chora na raka sutka.

W ten sposób powstała nowa dziedzina medycyny: radioterapia. Ra­dioterapia jest dyscypliną kliniczną, wykorzystującą biologiczne działa­nie promieniowania jonizującego w celu leczenia przede wszystkim no­wotworów złośliwych.

Promieniowanie jonizujące jest to promieniowanie posiadające zdol­ność do jonizowania materii, przez którą przechodzi. Dzielimy je na wy­sokoenergetyczne promieniowanie elektromagnetyczne (fotonowe) i pro­mieniowanie cząsteczkowe. Promieniowanie fotonowe o wysokiej energii jest wytwarzane w wyniku gwałtownego zahamowania wiązki elektro­nów, albo w wyniku rozpadu pierwiastków promieniotwórczych. Pro­mieniowanie fotonowe o wysokiej energii: znalazło najszersze zastosowa­nie w radioterapii. Promieniowanie cząsteczkowe to elementarne czą­steczki materii przyspieszone do dużych prędkości lub powstające podob­nie jak promieniowanie elektromagnetyczne, w wyniku rozpadu pier­wiastków promieniotwórczych. Największe zastosowanie w medycynie spośród różnych rodzajów promieniowania cząsteczkowego znalazło pro­mieniowanie elektronowe.

Promieniowanie jonizujące w dawkach stosowanych we współczes­nej radioterapii uszkadza wszystkie żywe komórki. Mechanizm powsta­wania tych uszkodzeń jest bardzo złożony i do chwili obecnej nie w pełni wyjaśniony. Uważa się, że najważniejszą rolę w biologicznym od­działywaniu promieniowania jonizującego, stosowanego w dawkach te­rapeutycznych odgrywa uszkodzenie struktury kwasu dezoksyrybonu­kleinowego (DNA). Jednym ze skutków popromiennego uszkodzenia DNA jest śmierć komórka. W swej praktyce klinicznej radioterapeuta wyko-, rzystuje zjawisko niejednakowej podatności na uszkodzenia popromien­ne różnych typów komórek i tkanek w obrębie jednego ustroju. Tkanka nowotworowa cechuje się na ogół większą podatnością na uszkodzenia popromienne, a więc większą promienioczułością w stosunku do prawid­łowych tkanek ustroju. Jeżeli różnica pomiędzy promienioczułością no­wotworu a promienioczułością otaczających go tkanek prawidłowych jest na tyle wysoka, że stosując terapeutyczne dawki promieniowania jonizującego możemy w trwały sposób zniszczyć tkankę nowotworową bez większego uszkodzenia okolicznych tkanek prawidłowych, to wówczas możemy mówić o miejscowym wyleczeniu nowotworu. A więc radio­terapia, podobnie jak i chirurgia, jest zasadniczo metodą miejscowego leczenia nowotworów. Należy jednak podkreślić, że istnieją obecnie pró­by systemowego stosowania radioterapii również w celu zniszczenia sub-klinicznych rozsianych ognisk nowotworowych, które to ogniska stano­wią pierwszy etap rozwoju odległych przerzutów.

Z powyższych rozważań wynika, że współczesna radioterapia ogra­nicza się prawie wyłącznie do leczenia nowotworów złośliwych. Zanim jednak doszliśmy do tego stanowiska, radioterapia w ciągu historii swe­go rozwoju była stosowana prawie we wszystkich jednostkach chorobo­wych na które nie znano skutecznego leku. Podobnie jak wszystkie inne dyscypliny kliniczne, radioterapia rozwijała się drogą empirii, stosując w początkowym okresie swego istnienia bolesną metodę prób i błędów. Przełomowe momenty rozwoju radioterapii to wprowadzenie standardo­wej jednostki dawki promieniowania, pierwsze próby oparcia pracy kli­nicznej na wynikach eksperymentalnych badań radiobiologicznych i wprowadzenie wiarygodnych kryteriów oceny wyników leczenia w koń­cu lat dwudziestych, wprowadzenie terapii megawoltowej w latach 'pięć­dziesiątych, a obecnie zastosowanie metod planowania leczenia przy wy­korzystaniu techniki komputerowej.

We współczesnej radioterapii znajdują zastosowanie zarówno wiązki promieniowania wytworzone w aparatach generujących promieniowanie jonizujące lub zawierających izotop promieniotwórczy (teleterapia, na­promienianie od zewnątrz), jak i izotopy promieniotwórcze wprowadza­ne do jam ciała albo bezpośrednio do tkanki nowotworowej l(curietera'pia). W znacznej większości przypadków stosujemy napromienianie od ze­wnątrz. Przyspieszacz liniowy i aparat do teleradiotarapii kobaltem 60 są obecnie najczęściej stosowanymi urządzeniami. Są to aparaty mega-woltowe, to znaczy generujące wiązkę promieniowania o średniej energii przekraczającej milion elektronowoltów (eV). Zastosowanie promienio­wania megawoltowego pozwala na podanie odpowiednio wysokiej daw­ki na guz, bez większego uszkodzenia okolicznych tkanek prawidłowych dzięki wysokiej przenikliwości tego promieniowania, niewielkiemu po­chłanianiu w kościach i niskiej dawce na skórę. Wprowadzenie terapii megawoltowej spowodowało znaczną poprawę wyleczalności nowotworów złośliwych.

W przyspieszaczu liniowym wiązka elektronów zostaje przyspieszona do dużej szybkości za pomocą fal radarowych, a następnie zahamowana na metalowej tarczy w celu uzyskania wysokoenergetycznej wiązki fo­tonowej lub wyprowadzona na zewnątrz bez przekształcenia w celu te­rapii elektronowej. W aparacie do teleterapii kobaltem 60 źródło tego radioaktywnego izotopu wytwarza w wyniku siwego promieniotwórczego rozpadu wiązkę wysokoenergetycznego promieniowania elektromagnetycz­nego.

Uzyskane związki promieniowania są kierowane w ten sposób, aby w ich zasięgu znalazł się nowotwór wraz z całym obszarem zagrożonym jego wzrostem. Umożliwia to skoncentrowanie wysokiej dawki promie­niowania w zagrożonym przez nowotwór terenie. Topometria kliniczna jest działem radioterapii zajmującym się zagadnieniami związanymi z określeniem terenu wymagającego napromieniania wysoką dawką. Dla celów topornetrii wykorzystujemy informacje uzyskane na podstawie ba­dania fizykalnego, histologicznego, endoskopii, badań radiologicznych, ultrasonografii, poprzecznej tomografii komputerowej i innych badań diagnostycznych, a u chorych po leczeniu chirurgicznym także i infor­macje o zasięgu nowotworu uzyskane na podstawie obserwacji chirurga. Sprawa ta wymaga szczególnego podkreślenia, ponieważ lekarze kieru­jący chorego do radioterapeuty powinni wiedzieć, że wyniki tych badań są potrzebne nie tylko dla ustalenia rozpoznania, ale i do poprawnego zaplanowania leczenia.

Dozymetria kliniczna jest działem radioterapii zajmującym się spo­sobami podania odpowiednio wysokiej dawki w topometrycznie określo­nej przestrzeni ustroju zagrożonej wzrostem nowotworu. Jednostką daw­ki promieniowania w układzie SI jest 1 grej (Gy), wyrażający ilość energii pochłoniętej przez jednostkę masy napromienianego materiału. W prak­tyce często jest jeszcze stosowana wcześniejsza historycznie jednostka dawki, 1 rad = 0,01 Gy. Należy podkreślić, że dla oceny biologicznego skutku promieniowania nie wystarczy określenie wyłącznie wartości cał­kowitej dawki fizycznej. Konieczna jest jeszcze znajomość wysokości da­wek podawanych w poszczególnych frakcjach (wyższe dawki frakcyjne mają silniejsze działanie), liczby frakcji, całkowitego czasu upływającego od rozpoczęcia do zakończenia leczenia (ta sama dawka (podania w krót­szym czasie działa silniej), oraz objętości napromienianego terenu.

Jakkolwiek radioterapia była stosowana w różnych nowotworach uro­logicznych od dawna, to dopiero wprowadzenie terapii megawoltowej spowodowało istotną poprawę wyników i zwiększyło zainteresowanie urologów tą metodą leczenia. Tabela I przedstawia wyniki leczenia naj­częstszych nowotworów urologicznych uzyskiwane przed i po wprowa­dzeniu terapii megawoltowej, zestawione na podstawie raportu konsul­tantów narodowego programu walki z rakiem w USA (27).

Jak wynika z danych zestawionych w tabeli I, dopiero wprowadzenie terapii megawoltowej otworzyło znaczące perspektywy leczenia promie­niowaniem jonizującym nowotworów urologicznych.

W dalszym ciągu opracowania chciałbym przedstawić możliwości ra­dioterapii w leczeniu najczęstszych nowotworów urologicznych. Stara­jąc się przedstawić poglądy różnych autorów na często kontrowersyjne zagadnienia dotyczące przede wszystkim wskazań do napromieniania, prezentuję równocześnie stanowisko opracowane na podstawie doświad­czenia krakowskiego Instytutu Onkologii. Starałem się postępować zgodnie z opinią pioniera brytyjskiej radioterapii, Ralstona Patersona, który pisał, że: ?prezentacja konkretnego stanowiska jest bardzie] wartościowa aniżeli dyskusja różnych zasad i poglądów. Nie oznacza to, że przedsta­wiane stanowisko jest jedyne, lub najlepsze, lub najbardziej właściwe ? ale Czytelnik pozostaje z czymś konkretnym".

RAK STERCZA

Rak stercza jest jednym z najczęstszych i najgorzej leczonych nowo­tworów złośliwych w Polsce. Odsetek przeżyć 5-letnich chorych na raka stercza wynosił w latach 1966?71 w Krakowie 23,7%, w regionie nowo­sądeckim 6,9%', drastycznie różniąc się od pięcioletniego wskaźnika prze­żyć wynoszącego 57% w białej populacji USA i 42% w Norwegii w zbliżonym okresie czasu (14).

'Nowoczesna radioterapia traka stercza, zapoczątkowana w 1958 roku w USA przez del Regato i rozwinięta przede wszystkim w .Stanford Uni-versity, jest obecnie uważana w większości ośrodków onkologicznych za metodę z wyboru w leczeniu chorych na raka stercza o lokalnym i loko--regionalnym zaawansowaniu. Wydaje się, że szersze zastosowanie lecze-nia napromienianiem może poprawić smutną sytuację 'mężczyzn chorych na raka stercza w naszym kraju. Odsetki przeżyć 5 letnich chorych na raka stercza leczonych napromienianiem od zewnątrz w ośrodkach dys­ponujących dużym doświadczeniem wynoszą w stopniu B 70?90% i w stopniu C 50?70% (17, 21, 28, 31, 40). Powikłania związane z radio­terapią są niewielkie w porównaniu do powikłań związanych z lecze­niem chirurgicznym. Impotencja występuje u około 30% chorych, stany zapalne jelit u 5?12% chorych i nietrzymanie moczu u około 0,5% cho­rych (22, 23, 24). Należy podkreślić, że uprzednio przebyte leczenie chi-rurgiczne, a nawet przezcewkowa resekcja zwiększa ryzyko powikłań po­promiennych (17, 23, 24).

W Instytucie Onkologii w Krakowie kwalifikujemy do leczenia na­promienianiem od zewnątrz chorych na raka stercza ograniczonego do terenu miednicy mniejszej. Wyjątek stanowią chorzy na raka stercza w stopniu A, u których można ograniczyć się jedynie do obserwacji. Tyl­ko w przypadkach, w których stwierdza się wieloogniskowy wzrost lub niskie zróżnicowanie histologiczne nowotworu będącego w stopniu kli­nicznym A, bezpieczniej jednak wydaje się przeprowadzić leczenie na­promienianiem. Metodą z wyboru w leczeniu chorych na raka stercza w stopniu B i C jest radioterapia. Radykalne leczenie napromienianiem jest uzasadnione u chorych w dobrym stanie ogólnym, ze sprawnymi czynnościowo nerkami. Przeciwwskazania stanowią rozległe naciekanie pęcherza moczowego lub odbytnicy, niewydolność nerek, zły stan ogól­ny chorego. Chorych powyżej 70 roku życia kwalifikujemy do radykal­nej radioterapii bardzo ostrożnie. Chorych zakwalifikowanych do rady­kalnej radioterapii napromieniamy dawką 50 Gy w czasie 5 tygodni na teren miednicy mniejszej i następnie na zmniejszony obszar obejmujący guz stercza dodatkową dawką 20 Gy w czasie 2 tygodni (35, 37).

Według opinii większości autorów kojarzenie radykalnej radioterapii z leczeniem chemicznym albo hormonalnym nie poprawia wyników na­promieniania (13, 20).

Paliatywne napromienianie pierwotnego guza stercza jest wskazane u chorych z procesem nowotworowym ograniczonym do miednicy mniej­szej, których stan ogólny nie rokuje szans na możliwość przeprowadzenia pełnego radykalnego leczenia oraz u chorych z objawami przerzutów od­ległych, którzy mają wyraźne dolegliwości związane z szerzącym się miejscowo naciekiem nowotworowym. Dawki promieniowania stosowane w leczeniu paliatywnym są niższe aniżeli w leczeniu radykalnym, rów­nież czas leczenia jest krótszy.

Paliatywne napromienianie przerzutów raka stercza do kości jest wskazane w przypadkach pojedynczych przerzutów powodujących ból lub zagrażających złamaniem kości podporowych.

W niektórych ośrodkach chorzy na raka stercza są leczeni śródtkan-kowymi aplikacjami izotopów promieniotwórczych, przede wszystkim zia­ren zawierających jod 125 (24, 47). Curieterapia raka stercza wymaga otwarcia jamy brzusznej i jest niekiedy kojarzona z wycięciem regio­nalnych węzłów chłonnych. Wyniki curieterapii raka stercza, nie wydają się być lepsze od wyników napromieniania od zewnątrz, które jest dużo prostsze i mniej obciążające chorego.

Badanie histologiczne punktatu stercza wykonane w okresie od kilku miesięcy do kilku lat po napromienianiu wykazuje u 30?50% chorych przetrwałe utkanie raka (8, 33). Praktyczne znaczenie tego badania jest jednak wątpliwe, ponieważ wielu chorych przeżywa długi okres czasu bez objawów nawrotu pomimo niekorzystnego wyniku badania biopsyj-nego (24). Również długoletnie obserwacje kliniczne wskazują, że miejsco­wa wznowa raka stercza jest obserwowana tylko u około 10?20% cho­rych po napromienianiu (22, 24).

RAK PĘCHERZA MOCZOWEGO

Rak pęcherza moczowego jest drugim po raku stercza najczęstszym nowotworem urologicznym. Leczenie chirurgiczne jest metodą z wybo­ru u chorych na niezaawansowanego raka pęcherza moczowego, zaj­mującego niewielką powierzchnię i ograniczonego do błony śluzowej (sto­pień A), względnie naciekającego tylko powierzchowną warstwę mięś­niówki (stopień Bl). Curieterapia śródtkankowa, stosowana w nielicznych wysokospecjalistycznych ośrodkach, stanowi alternatywną metodę le­czenia (43). Chorzy na niezaawansowanego raka pęcherza moczowego po częściowym wycięciu pęcherza, u których zabieg był makroskopowo lub mikroskopowo niedoszczętny, kwalifikują się do pooperacyjnego napro­mieniania.

Znacznie trudniejszy i bardziej kontrowersyjny problem stanowi le­czenie chorych na miejscowo zaawansowanego raka pęcherza moczowego o stopniu B2 i C. Wyniki leczenia zarówno chirurgicznego jak i napro­mienianiem są niezadowalające. Odsetek przeżyć 5 letnich chorych na raka pęcherza o zaawansowaniu B2 i C po napromienianiu waha się w granicach od 20°/o do 30% (7, 39), odsetek przeżyć 5 letnich po całko­witym wycięciu pęcherza wynosi w różnych ośrodkach od 13% do 32°/o (7). Wznowa nowotworu w obrębie miednicy mniejszej jest najczęstszą przyczyną niepowodzeń. W tej sytuacji zaproponowano leczenie skoja­rzone, tj. przedoperacyjne napromienianie terenu miednicy mniejszej po­łączone z następowym całkowitym wycięciem pęcherza moczowego (2, 18, 30, 34, 45). Odsetek przeżyć 5 letnich chorych na raka pęcherza mo­czowego o zaawansowaniu B2 i C leczonych metodą skojarzoną w opra­cowaniach retrospektywnych waha sdę w granicach od 30% do 55%, a więc jest wyraźnie wyższy aniżeli w grupach chorych leczonych wyłącz­nie chirurgicznie albo napromienianiem. Powstaje jednak wątpliwość, czy poprawa wyników jest rzeczywista, czy tylko odzwierciedla ostrzej-sze kryteria doboru chorych do leczenia skojarzonego. W celu (wyjaśnie­nia tych wątpliwości przeprowadzone zostały w kilku ośrodkach kontro­lowanie badania kliniczne. Wyniki tych badań zestawiono w tabeli II.

Najbardziej interesujące wydają się być wyniki uzyskane w ostatnim z tych doświadczeń, przeprowadzonym przez grupę urologów brytyjs­kich. Uzyskali oni w grupie 91 chorych leczonych wyłącznie napromie­nianiem przeżycie 5 letnie u 29% chorych, a w grupie 98 chorych le­czonych metodą skojarzoną u 38% chorych. Różnica pomiędzy odsetka­mi przeżyć nie jest statystycznie znamienna, a więc nie ma podstawy do uznania wyższości jednej z porównywanych metod. Jednak analiza przeprowadzona w podgrupach chorych wykazała, że lepsze wyniki w porównaniu do samodzielnej radioterapii uzyskano stosując leczenie sko­jarzone u mężczyzn poniżej 60 roku życia (6). Zbliżone wyniki do uzy­skiwanych metodą skojarzoną uzyskał Veenema i wsp. napromieniając chorych i ograniczając wskazania do wycięcia pęcherza tylko do przy­padków niepowodzeń radioterapia. W materiale tych autorów odsetek przeżyć 5 letnich wynosił 51% chorych leczonych (42). Goodman i wsp. stosując podobny sposób postępowania uzyskali 48% przeżyć 5 letnich (11). Radykalne napromienianie chorych na miejscowo zaawansowanego raka pęcherza moczowego i ewentualne wycięcie pęcherza w przypadku wznowy po radioterapii wydaje sdę również autorowi tego opracowania najbardziej godnym zalecenia sposobem postępowania (39).

Chorzy na raka pęcherza moczowego, u których naciek jest nieru­chomy w stosunku do kości miednicy (stopień D), chorzy w złym stanie ogólnym oraz chorzy z objawami odległych przerzutów, mający dolegli­wości związane z guzem pęcherza (bóle, krwiomocz) kwalifikować się mogą najwyżej do leczenia paliatywnego.

Chorzy z objawami obturacyjnej niewydolności nerek w zasadzie nie kwalifikują się do leczenia napromienianiem. W takich przypadkach można rozważyć celowość napromieniania po wykonaniu ponadpęcherzo-wego odprowadzenia moczu, pod warunkiem, że chory jest w stanie ogól­nym rokującym możliwość przeprowadzenia przynajmniej paliatywnego leczenia.

ZŁOŚLIWE ZARODKOWE NOWOTWORY JĄDRA

Z punktu widzenia radioterapeuty można wyróżnić dwie grupy złoś­liwych zarodkowych nowotworów jądra:

1)nasieniak bez domieszek innego utkania, tzw. ?czysty" nasieniak, który stanowi około 30% złośliwych nowotworów jądra;

2)nienasieniakowe złośliwe zarodkowe nowotwory jądra to jest rak zarodkowy, potworniak złośliwy, nabłoniak kosmówkowy i postacie mie­ szane tych nowotworów, zawierające lub niezawierające utkanie nasie­ niaka, stanowią około 65% złośliwych nowotworów jądra.

Na pozostałe 5% złośliwych nowotworów jądra składają się rzadko występujące nowotwory niezarodkowe.

Usunięcie zmienionego nowotworowo jądra jest pierwszym etapem leczenia chorych na wszystkie złośliwe nowotwory tego narządu. Wska­zania do ewentualnej radioterapii zależą od utkania i zaawansowania nowotworu.

U chorych na nasieniaka w stopniu I (nowotwór ograniczony do jądra i powrózka nasiennego) i w stopniu II (przerzuty do podprzepono-wych węzłów chłonnych) metodą z wyboru jest napromienianie, u cho­rych w stopniu pierwszym ograniczone do węzłów biodrowych i zaotrzew­nowych do wysokości przepony, u chorych w stopniu drugim poszerzone o teren śródpiersia i węzły chłonne nadobojczykowe. Uzupełniające na­ promienianie kliniczne niezmienionych węzłów chłonnych jest uzasadnio­ ne zagrożeniem subklinicznymi przerzutami, które nie uwidaczniają się w wyniku przeprowadzonych badań, takich jak badanie kliniczne, bada­ nia radiologiczne łącznie z poprzeczną tomografią komputerową i ultra- sonografia. Ryzyko subklinicznych przerzutów nasieniaka w pozornie nie­ zmienionych węzłach okołoaortalnych ocenia się na, poziomie 10?20%. Nasieniak jest nowotworem o wysokiej promienioczułości i dawka rzędu 30 Gy podana w czasie około 4 tygodni jest w dużej większości przypad­ ków wystarczająca do wyleczenia subklinicznych ognisk nowotworu. U chorych z objawami przerzutów nowotworu do regionalnych węzłów chłonnych (stopień II) stosujemy wyższą dawkę. Hussey, stosując przed­ stawione wyżej zasady postępowania, uzyskał 96'% (trzyletnich przeżyć bez objawów nowotworu w grupie 67 chorych na nasieniaka w stopniu I i 84% trzyletnich przeżyć bez objawów nowotworu w grupie 45 cho­ rych na nasieniaka w stopniu II (12). Podobne wyniki uzyskiwane są również w innych ośrodkach. Według Schmitta i wsp., którzy zestawili wyniki leczenia nasieniaka z 10 ośrodków, odsetek przeżyć 5 letnich wynosił w I stopniu zaawansowania od 95% do 100%, a w II stopniu od 76% do 96% leczonych chorych (32).

Leczenie chorych na nasieniaka w stopniu III (przerzuty odległe) po­lega zwykle na kojarzeniu leczenia chemicznego z napromienianiem. Rokowanie u chorych na nasieniaka z objawami odległych przerzutów nie jest 'beznadziejne, zwłaszcza gdy przerzuty są ograniczone do węzłów chłonnych śródpiersiowych (9, 12).

Odrębne i bardziej kontrowersyjne zagadnienie stanowa leczenie cho­rych na inne aniżeli złośliwe zarodkowe nowotwory jądra. U tych cho­rych w I i II stopniu klinicznego zaawansowania są stosowane dwie al­ternatywne metody postępowania: napromienianie regionalnych węzłów chłonnych wysoką dawką, usunięcie zaotrzewnowych węzłów chłonnych drogą brzuszną, ko­ jarzone zazwyczaj, w przypadku stwierdzenia przerzutów, z napromie­ nianiem lub leczeniem chemicznym.

Whitmore porównał w 1979 roku wyniki uzyskane przy stosowa­niu obu tych metod postępowania. W materiale chirurgicznym, zebra­nym z 8 publikacji, w grupie 240 chorych operowanych w stopniu I przeżyło 5 lat 87% chorych, a w grupie 56 chorych operowanych w stopniu II 5 lat przeżyło 63% chorych. W materiale radioterapeutycznym pochodzącym z dwóch ośrodków europejskich odsetek przeżyć wynosił w grupie 92 chorych napromienianych w I stopniu zaawansowania 87°/n chorych, a w grupie 63 chorych napromienianych w II stopniu 48% chorych. A więc odległe wyniki leczenia chorych na nienasieniakowe złośliwe zarodkowe nowotwory jądra w I stopniu zaawansowania są jed­nakowe, niezależnie od zastosowanej metody leczenia. Wyniki leczenia chirurgicznego chorych w II stopniu zaawansowania są lepsze aniżeli wyniki radioterapii (46). Na tej podstawie zalecamy mniej obciążające leczenie napromienianiem u chorych na nienasieniakowe złośliwe zarod­kowe nowotwory jądra w I stopniu zaawansowania, a chorych w II stop­niu zaawansowania kwalifikujemy do usunięcia zaotrzewnowych węzłów chłonnych drogą brzuszną. Należy jednak podkreślić, że aby zakwalifi­kować chorego do I stopnia zaawansowania należy wykonać jak najwięcej badań służących do oceny stanu regionalnych węzłów chłonnych, tj. urografia, limfografia, Ultrasonografia, poprzeczna tomografia kompute­rowa, oznaczenie markerów nowotworowych a przede wszystkim beta--HCG, AFP i CEA.

Spośród chorych na inne aniżeli nasieniak złośliwe zarodkowe nowo­twory jądra odrębną grupę stanowią nieliczni chorzy na nabłoniaka kos-mówkowego. W leczeniu tych chorych główną rolę odgrywa chemiote­rapia. Leczenie chemiczne jest również podstawową metodą leczenia cho­rych na inne aniżeli nasieniak złośliwe zarodkowe nowotwory jądra w III stopniu zaawansowania (19).

RAK GRUCZOŁOWY NERKI

Metodą z wyboru jest leczenie chirurgiczne. Radioterapię stosuje się jako leczenie uzupełniające u niektórych chorych po zabiegach operacyj­nych, oraz jako leczenie Paliatywne przerzutów. Przedoperacyjne napro­mienianie chorych na gruczołowego raka nerki nie poprawia wyników leczenia. Kontrolowane badania kliniczne, przeprowadzone przez van der Werf-Messing w grupie 141 chorych nie wykazało znamiennych różnic pomiędzy odsetkami przeżyć 5 letnich chorych napromienianych przed­operacyjnie i leczonych wyłącznie chirurgicznie (44). Stosowane rutyno­wo napromienianie pooperacyjne również nie wpływa na poprawę wy­ników. Retrospektywne zestawienie wyników leczenia gruczołowego raka nerki, przeprowadzone przez von Lievena i Lissnera wykazało, że spośród 1402 chorych leczonych wyłącznie chirurgicznie 5 lat przeżyło 42,9% chorych, a spośród 1052 chorych napromienianych pooperacyjnie 5 lat przeżyło 42,1% chorych (16).

Napromienianie pooperacyjne poprawia wyniki w następujących przy­padkach:

3)zabieg makroskopowo lub mikroskopowo niedoszczętny (41),

4)naciekanie przez nowotwór dużych naczyń żylnych. W materiale Blooma napromienianie pooperacyjne poprawiło w tych przypadkach od­ setek przeżyć 3 letnich z 15% do 42% chorych leczonych (5),

5)przejście nacieku nowotworowego poza torebkę włóknistą nerki. Według Blooma napromienianie pooperacyjne poprawiło w tych przypad­ kach odsetek przeżyć 3 letnich z 29% do 63% chorych leczonych (5).

6)wysoka złośliwość histologiczna nowotworu. Według Richesa i wsp. napromienianie pooperacyjne poprawiło w tych przypadkach odse­ tek przeżyć 3 letnich z 38%' do 50% chorych leczonych (29),

7)przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych (16, 26). Dawka promieniowania w radioterapii pooperacyjnej gruczołowego raka nerki powinna być wysoka, wynosząca przynajmniej 50 Gy w cza­sie 5 tygodni (35). Paliatywne napromienianie chorych na raka nerki nie kwalifikujących się do leczenia chirurgicznego, nie wydaje się ce­lowe, gdyż najczęściej przyspiesza wystąpienie powikłań zapalnych. Radioterapia jest wskazana jako metoda leczenia paliatywnego cho­rych z miejscową wznową po wycięciu nerki, jak również u niektórych chorych z odległymi przerzutami, np. do kości i do mózgu.

RAK PRĄCIA

Curieterapia jest metodą z wyboru w leczeniu chorych na niezaawan­sowanego raka prącia, to jest chorych, u których średnica nacieku no­wotworowego nie przekracza 2 cm, nowotwór nie nacieka głęboko ciała gąbczastego cewki lub ciał jamistych prącia. Curieterapia, przede wszyst­kim przy pomocy irydu 192, pozwala na uzyskanie zarówno wysokiego odsetka wyleczeń, jak i dobrych wyników czynnościowych. W materiale Dańczak-Ginalskiej spośród 11 chorych na raka prącia leczonych irydem 192 trzy lata przeżyło 10, to jest 91% chorych (10).

W przypadkach bardziej zaawansowanego raka prącia należy doko­nać wyboru pomiędzy leczeniem chirurgicznym i napromienianiem od zewnątrz. Wskazania do leczenia chirurgicznego stanowi przede wszyst­kim masywny naciek ciała gąbczastego cewki lub ciał jamistych prącia, zwłaszcza jeżeli powoduje duże zniszczenie narządu. Pozostałych chorych na miejscowo zaawansowanego raka prącia można skutecznie leczyć na­promienianiem od zewnątrz, stosując wiązkę elektronową i rezerwując leczenie chirurgiczne dla przypadków niepowodzeń radioterapii.

Zagrożenie subklinicznymi przerzutami raka prącia do węzłów chłon­nych pachwinowych jest wysokie, a kliniczna ocena tych węzłów jest trudna (15). Dlatego wydaje się uzasadnione uzupełniające leczenie kli­niczne niezmienionych pachwinowych węzłów chłonnych u wszystkich chorych, u których albo średnica nacieku nowotworowego przekracza 2 cm, albo stwierdza się naciekanie tkanki podskórnej, ciała gąbczastego albo ciał jamistych prącia, albo utkanie nowotworu wykazuje cechy nis­kiego zróżnicowania histologicznego (4). Leczenie uzupełniające niezmie­nionych klinicznie pachwinowych węzłów chłonnych może polegać albo na napromienianiu obu okolic pachwinowo-biodrowych, albo na obustronnym wycięciu węzłów chłonnych pachwinowych. U chorych, u których węzły chłonne pachwinowe są klinicznie zmienione przerzutowo, metodą z wyboru jest leczenie chirurgiczne. Obecność przerzutów do węzłów wykazana badaniem histologicznym materiału operacyjnego stanowi wskazanie do napromieniania okolicy pachwinowo-biodrowej po stronie, po której stwierdzono przerzuty.

Radioterapia chorych z zaawansowanymi przerzutami do regional­nych węzłów chłonnych, którzy nie kwalifikują się do leczenia chirur­gicznego może być stosowana jako leczenie Paliatywne.

PERSPEKTYWY ROZWOJU

Radioterapia jest jedną z najszybciej rozwijających się dyscyplin kli­nicznych. Na rozwój radioterapii składają się zarówno osiągnięcia fizyki i techniki dostarczające nowoczesnych narzędzi i aparatury służącej do planowania, prowadzenia i kontrolowania leczenia, postęp badań radio­biologicznych dostarczających bardziej precyzyjnych informacji o biolo­gicznym oddziaływaniu promieniowania, jak i coraz to większa umie­jętność terapeutycznego zastosowania promieniowania jonizującego i ści­ślejsza współpraca z innymi specjalistami zajmującymi się rozpoznawa­niem i leczeniem chorób nowotworowych. Wyrazem postępu są stale poprawiające się wskaźniki przeżyć chorych leczonych napromienianiem. Zjawisko to dobrze ilustrują dane przedstawione w tabeli I, odnoszącej się do wyników leczenia nowotworów urologicznych. Badania kliniczne w zakresie radioterapii koncentrują się obecnie w kilku zasadniczych kierunkach.

8)Optymalizacja istniejących sposobów i technik napromieniania. Znaczny postęp w zakresie planowania leczenia był możliwy w ostatnich latach 'dzięki poprzecznej tomografii komputerowej, która w dużym stop­ niu ułatwiła topometryczną lokalizację zmian nowotworowych wymaga­ jących leczenia. Dzięki połączeniu tomografu komputerowego z elektro­ niczną maszyną cyfrową służącą do planowania leczenia można w pre­ cyzyjny sposób uzyskiwać obraz rozkładu dawki w obrębie nowotworu i sąsiadujących z nim tkanek zdrowych. W stadium badań znajduje się zastosowanie obrazów uzyskanych przy wykorzystaniu magnetycznego rezonansu jądrowego w celu planowania leczenia. Postęp w zakresie kon­ strukcji i kontroli pracy aparatów generujących terapeutyczne wiązki promieniowania odgrywa również ważną rolę w optymalizowaniu technik leczenia.

9)Zastosowanie nowych rodzajów promieniowania. Ostatnio zwróco­ no uwagę zwłaszcza na promieniowanie neutronowe, które w porówna­ niu z dotychczas stosowanym promieniowaniem fotonowym i elektrono­ wym cechuje się silniejszym oddziaływaniem biologicznym, mniejszą za­ leżnością efektu działania od stężenia tlenu w napromienianej tkance i od fazy cyklu życiowego, w którym znajduje się napromieniana komór­ ka. Również naprawa uszkodzeń popromiennych po ekspozycji na pro­ mieniowanie neutronowe jest mniejsza w stosunku do promieniowania fotonowego i elektronowego. Dotychczas uzyskane wyniki wydają się wskazywać na możliwość uzyskania korzystnych efektów terapii neutro­ nowej w przypadkach niektórych nowotworów, kwalifikowanych dotych­ czas do leczenia paliatywnego (36). W okresie prób klinicznych znajdują się ponadto protony, ujemne mezony pi i niektóre jony przyspieszone do dużych prędkości.

Nr 2 Radioterapia urologiczna 87

10)Badania nad zastosowaniem związków chemicznych wybiórczo uczulających komórki nowotworowe na działanie promieniowania lub ochraniających komórki zdrowe. Do pierwszej grupy należą przede wszystkim związki o wysokim powinowactwie elektronowym uczulające na działanie promieniowania hypoksyczne komórki nowotworowe. W ba­ daniach klinicznych znalazły zastosowanie pochodne imidazolu, przede wszystkim metronidaziol i mizomidazol (1). Obecnie trwają poszukiwania związków o silniejszym działaniu promieniouczulającym i mniejszej tok­ syczności. Niektóre związki chemiczne zawierające grupę sulfhydrylową mają 'działanie promienioochronne w stosunku do dobrze utlenowanych, a więc przede wszystkim zdrowych tkanek. Związki te wykazują jednak dużą toksyczność. Obecnie trwają poszukiwania nowych, bezpieczniej­ szych preparatów.

11)Poszukiwania optymalnych sposobów frakcjonowania dawki pro- mieniowania, dostosowanych do różnych sytuacji klinicznych. W tym celu prowadzone są badania nad kinetyką komórkową tkanek prawidło­ wych i nowotworowych w warunkach normalnych i po ekspozycji na promieniowanie jonizujące. W klinice prowadzone są nieustanne próby stosowania różnych sposobów frakcjonowania dawki, leczenia z plano­ waną przerwą, kilkakrotnego napromieniania w jednym dniu, stosowa­ nia promieniowania o wysokiej lub niskiej mocy dawki i wiele innych. Badania te do tej pory nie doprowadziły do opracowania bardziej sku­ tecznego sposobu frakcjonowania dawki w radykalnej radioterapii, ani­ żeli przyjęty obecnie schemat polegający na stosowaniu dawki frakcyj­ nej 1,8 do 2,5 Gy dziennie pięć razy w tygodniu. Jedynie u chorych na niezaawansowanego raka skóry można bezpiecznie stosować wyższe daw­ ki o krótszym czasie, a u chorych na czerniaka bardziej skuteczne wy­ daje się stosowanie wyższych dawek frakcyjnych w skróconym cyklu leczenia. Również w leczeniu paliatywnym zaawansowanych postaci no­ wotworów bardziej efektywną metodą wydaje się być napromienianie wysokimi dawkami frakcyjnymi w skróconym czasie (38).

12)Optymalizacja radioterapii stosowanej w skojarzeniu z innymi metodami leczenia nowotworów, przede wszystkim leczeniem chirurgicz­ nym (typowym przykładem tych poszukiwań jest historia leczenia raka pęcherza moczowego) i chemicznym. Dlatego ścisła współpraca urologa z radioterapeutą stanowi nieodzowny warunek nie tylko poprawnego

prowadzenia rutynowej pracy klinicznej, lecz także rozwoju metod le­ czenia nowotworów urologicznych.

W okresie prób znajduje się skojarzenie radioterapii z hypertermią.

Należy jednak podkreślić, że ostateczny sukces leczenia onkologicz­nego zależy nie tylko od doskonalenia metod terapeutycznych, lecz także i od liczby chorych leczonych w niezaawansowanym okresie rozwoju choroby, a więc jest ściśle związany z wczesną wykrywalnością i profi­laktyką nowotworów. W tej sytuacji także i te kierunki; działania sta­nowią konieczny warunek postępu radioterapii jako nowoczesnej metody w ramach kompleksowego wielodyscyplinarnego programu zwalczania choroby nowotworowej.

1. 1. Abratt R. P., Sealy R., Tucker R. D., Williams M. A., Barnes D. R., Johnson
2. . M. B., Green J. A. S., Cridland J. S.: Radical irradiation and misonidazole in the
3. treatment of T2 grade III and T3 bladder cancer. Int. J. Rad. Oncol. Biol. Phys., 1983,
4. 9, 5, 629. ? 2. Batata M. A., Chu F. C. H., Hilaris B. C, Kim Y., Lee M., Chang B., Whitmore W. F.: Radiation therapy before cystectomy in the management of pa­tients with bladder cancer. Clin. Radiol., ,1982, 33, 2, 109. ? 3. Blackard C. E., Byar D. P. and the Veterans Administration Coopenative Urological Research Group: Results of a clinical trial of surgery and radiation in stage II and III carcinoma of the bladder. J, Urol. 1972, 108, 6, 875. ? 4. Bloedorn F. G.: Penis and male urethra. W książce: G. H. Fletcher: Textbook of radiotherapy. Lea and Febiger, Philadelphia, 1980, 886. ,? 5. Bloom H. J. G.: Adjuvant therapy for adenocarci­noma of the kidney: present position and prospects. Brit. J. Urol., 1973, 45, 3, 237. ? 6. Bloom H. J. G., Hendry W. F., Wallace D. M., Skeet R. G.: Treatment of T3 bladder cancer: Controled trial of pre-opeative radiotherapy and radical cystectomy versus radical radiotherapy. Brit. J. Urol., 1982, 54, 2, 136. ? 7. Cald-well W. L.: Carcinoma of the urinary bladder. W książce: G. H. Fletcher: Text-hoak of 'radiotherapy. Lea and Febiger, Philadelphia, 1980, 852. ? 8. Cox J. D., Stoffel T. J.: The significance of needle biopsy after irradiation for stage C ade-nocarcinoma of the prostate. Cancer, 1977, 40, 1, 156. ? 9. Crawford E. D., Smith R. B., de Kernion J. B.: Treatment of adwanced seminoma with pre-radiation chemotherapy. J. Urol., 1983, 129, 4, 752. ? 10. Dańczak-Ginalska Z.: Leczenie śródtkankowe irydem 192. Nowotwory, 1975, 25, 4, 295.
5. 11. Goodman G. B., Balfour J., Hislop T. G., Elwood J. M.: Carcinoma of the bladder: Results and experience with irradiation and selective cystectomy. W książ­ce: J. G. Connolly: Carcinoma of the bladder. Raven Press, New York, 1981, 227. ? 12. Hussey D. H.: Testis. W książce: G. H. Fletcher: Textbook of radiotherapy. Lea and Febigar, Philadelphia, 1980, 867. ? 13. Hussey D. H.: Carcinoma of the prostate. W książce: G. H. Fletcher: Textbook of radiotherapy, Lea and Febiger, Philadelphia, 1980, 894. ? 14. Kołodziejska H., Pawlęga J., Urbańska A.: Porów­nanie przeżyć pięcioletnich chorych na nowotwory złośliwe w populacji miejskiej Krakowa i wiejskiego regionu nowosądeckiego. Nowotwory, 1980, 30, 4, 347. ?
6. 1)Kołodziejski L.: Wskazania do wycięcia węzłów chłonnych pachwinowych w
7. chirurgicznym radykalnym leczeniu raka prącia. Urol. Pol., 1983, 36, 3, 223. ?
8. 2)Lieven H., von Lissner J.: Strahlentherapie beim Adeniakanainom der Niere.
9. Strahlentherapie, 1977, 153, 4, 245. ? 17. McGowan D. G.: The adverse influence
10. of prior tnansuretharal resection on prognosis in carcinoma of the prostate treated
11. by radiation therapy. Int. J. Rad. Oncol. Biol, Phys., 1980, 6, 9, 1121. ? 18. Miller
12. L. S.: Bladder cancer: Superiority of preoperative irradiation and cystectomy in
13. clinical stage B2 and C. Cancer (Suplement), 1977, 39, 2, 973. ? 19. Pawlicki M.,
14. Koralewski P.: Paliatywne leczenia nienasieniakowych zarodkowych nowotworów
15. jądra. Urol. Pol., 1984, XXXVII, 1, 39. ? 20. Perez C. A., Bauer W., Garza R.,
16. Royce R. K.: Radiation therapy in the definitive treatment of localized carcinoma
17. of the prostate. Cancer, 1977, 30, 4, 1425.
18. 21. Perez C. A., Walz B. J., Zivnuska F. R., Pilepich M., Prasad K., Bauer W.: Irradiation of carcinoma of the prostate localized to the pelvis: Analysis of tumor response and prognosis. Int. J. Rad. Oncol. Biol. Phys., 1980, 6, 5, 555. ? 22. Pilepich M. V., Perez C. A., Walz B. J., Zivnuska F. R.: Complications of definitive radio­therapy for carcinoma of the prostate. Int. J. Rad. Oncol. Biol. Phys., 1981, 7, 10, 1341. ? 23. Pistenma D. A.: The management of local and regional prostatic can­cer. W książce: S. K. Carter, E. Glatstein, R. B. Livingston. Principles of cancer treatment. McGraw ? Hill, New York, 1982, 535. ? 24. Prosnitz L. R., Kapp D. S., Weissberg J. B.: Radiotherapy. New Engl. J. Med., 1983, 309, 13, 771. ? 25. Prout G. R.: The surgical management of bladder carcinoma. Urol. Clin. North. Am., 1976, 3, 1, 149. ? 26. Rafia S.: Renal cell carcinoma: Natural history and results of treatment. Cancer, 1970, 25, 1, 26. ? 27. Report of the Panel of Consultants on the Conąuest of Cancer. US Govern.ment Printing Office, Washington, 1970. ? 28. Resnick M. I., Kaputska E., Holland J. M., Grayhack J. T.. Radiation therapy for carcinoma of the prostate: 5-yea.r follow-up. J. Urol., 1977, 117, 2, 214. ? 29. Riches E. W., Griffiths I. H., Thackray A. C: New growth of the kidney and ureter. Brit. J. Urol., 1951, 23, 3, 297. ? 30. Scanlon P. W., Scott M., Segura J.: A Comparison of short-course, low-dose and long-course, high-dose preoperative radiation for carcinoma of the bladder. Cancer, 1983, 52, 7, 1153.
19. 31. Schmitt G., Lenz W., Mellin P., Schulte-Wels K.: Ergebnisse der peinku-tainen Strahlentherapiie des lokalisierten Prostataikarainoms. Dtsch. Med. Wschr., 1980, 105, 11, 365. ? 32. Schmitt G., Sauerwein W., Bamberg M.: La radiotherapie des seminomes. J. Eur. Radiother., 1980, 1, 1, 37. ? 33. Sewell R. A., Braren V., Wilson S. K., Rhamy R. K.: Extended biopsy follow-up after full course radiation for resectable prostatic carcinoma. J. Urol, 1975, 113, 3, 371. ? 34. Shipley W. V., Cummings K. B., Coombs L. J., Hawkins I. R., Einstein A. B., Penick G.. 4.000 rad preoperattive irradiation followed by prompt radical cystectomy for invasive blad­der carcinoma. J. Urol., 1982. 127, 1, 48. ? 35. Skołyszewski J.: Radioterapia uro­logiczna. IFJ, Kraków, 1981. ? 36. Skołyszewski J., Byrski E., Chrzanowska A., Gasińska A., Reinfuss M., Huczkowski J., Łazarska B., Michałowski A., Meder J.: A preliminary [report an the clinical application of fast neutrons in Kraków. Int. J. Rad. Oncol. Biol. Phys., 1982, 8, 10, 1781. ? 37. Skołyszewski J., Radkowski A.: Technika radykalnej telegammaterapii 60Co raka gruczołu krokowego. Nowotwory, 1982, 32, 1?2, 37. ? 38. Skołyszewski J., Reinfuss M.: Vonventional versus short--course radiation compared for H and N. Oncol. Times., 1982, 4, 6, 3. ? 39. Sko­łyszewski J., Weiss M.: Small-yolume high-dose radiation therapy in carcinoma of the urinary bladder. Acta Radiol. Oncol., 1984, 22, 5, 345. ? 40. Tayłor W. J., Ri-chardson R. G., Hafermann M. D.: Radiation therapy for localized prostate cancer. Cancer, 1979, 43, 3, 1123.
20. 41. Vaeth J. M.. Cancer of the kidney ? radiation therapy and its indication in non-Wilms tumors. Cancer, 1973, 32, 5, 1053. ? 42. Veenema R. J., Harisiadis L., Chang C, Puchner P., Romas N., Wechsłer M., Guttman R.: Bladder carcinoma: Preliminary external radiotherapy used as a means far selecting complete treat­ment. W książce: J. G. Connolly: Carcinoma of the bladder. Raven Press, New York, 1981, 183. ? 43. Wassif S. B., Werf-Messing B., vander: Treatment of blad­der cancer at the Rotterdiam Radiotherapy Institute (R.R.T.I.), Urol. Res., 197(8, 6,
21. 3)241. ? 44. Werf-Messing B. van der: Carcinoma of the kidney. Cancer, 1973, 32,
22. 4)1056. ? 45. Werf-Messing B. van der: Preoperative irradiation followed by cy­
23. stectomy to treat carcinoma of the urinary bladder category T3NX, O-4MO. Int.
24. J. Rad. Oncol. Biol. Phys., 1979, 5, 3, 394. ? 46. Whitmore W. F. Jr.: Surgical
25. treatment of adult germinal testis tumors. Sern. Oncol., 1979, 6, 1, 55. ? 47. Whit­
26. more W. F. Jr.: Hilaris B., Grabstald H., Batata M.: Implantation of 125I in pro­
27. static cancer. Surg. Clin. North. Am., 1974, 54, 4, 887.