UPROSZCZONE POSTĘPOWANIE W PRZESZCZEPIENIU MOCZOWODÓW DO ESICY W CZASIE USUWANIA PĘCHERZA MOCZOWEGO
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1984/37/2.

Nowotwory pęcherza moczowego, które nie nadają się już do za­biegów endoskopowych, a nadają się jeszcze do zabiegu operacyjnego stanowią najczęstsze wskazania do cystektomii (1, 2). Chcę przedstawić sposób usuwania pęcherza moczowego, jaki my obecnie stosujemy w naszym oddziale, a który wydaje się być godnym polecenia. Tym spo­sobem operowaliśmy 11 chorych ? mężczyzn w wieku od 43 do 65 lat.

Chorym wykonuje się przed zabiegiem, poza ogólnymi rutynowymi badaniami, urografię, badanie dwuręczne i cystoskopię z pobraniem wy­cinka do badania histopatologicznego.

Zabieg zaczynamy od otwarcia jamy brzusznej z cięcia w linii środ­kowej. Po odsunięciu chustami jelit nacinamy po obu stronach tylną blaszkę otrzewnej trzewnej nad moczowodami w miejscu podziału tętnic biodrowych wspólnych na tętnicę zewnętrzną i wewnętrzną. Uwidocznia­my dokładnie tętnice biodrowe szczególnie wewnętrzne, na które zakłada­my podwiązki katgutowe i związujemy bez przecinania naczynia. W ten sposób ukrwienie pęcherza ulega znacznemu zmniejszeniu. Następnie przedłużamy nacięcia tylnej blaszki otrzewnej w kierunku dopęcherzo-wym nad przebiegiem prawego i lewego moczowodu. Odsłaniamy w ten sposób oba dolne końce moczowodów, które następnie wypreparowujemy od miejsca skrzyżowania z naczyniami biodrowymi do ich połączenia z pęcherzem. Oba moczowody przecinamy tuż przy pęcherzu. Dopęche­rzowe ich końce podwiązujemy. Dolne końce obu moczowodów wydzie­lamy z podłoża do wysokości naczyń biodrowych. Następnie otwieramy podłużnie esicę na długości 3?4 cm. Od strony światła jelita nacinamy około 0,5 cm śluzówkę jelita i przez to miejsce na tępo przebijamy cienkim peanem (mostkiem) ścianę jelita w kierunku jego krezki, a na­stępnie kanał ten drążymy dalej przez krezkę pod otrzewną, która po­krywa krezkę w kierunku uprzednio wypreparowanych moczowodów tzn. do miejsca podziału naczyń biodrowych. W ten sposób przygotowujemy skośny kanał w krezce esicy przez który przeciągamy moczowód do świat­ła jelita. Taki sam kanał drążymy dla drugiego moczowodu. Oba moczo­wody przeciągamy przez kanał w krezce. Moczowody przeprowadzone w ten sposób nie wymagają ekstraperitonizacji ściany jelita grubego w miejscu ich wszczepienia.

Od miejsca, w którym oba moczowody wciągnięto do światła esicy drążymy dodatkowo dwa kanały podśluzówkowe w esicy długości około 2?3 om i przez nie przeciągamy dalej oba końce moczowodów. Moczo­wody przyszywamy do ściany jelita szwami pojedyńczymi (ryc. 1).

W ten sposób wytworzony podśluzówkowy kanał ma zapobiegać od­pływowi wstecznemu. Do obu moczowodów wprowadzamy cewniki mo­czowodowe, które przez odbytnicę wyprowadzamy na zewnątrz. Jelito zamykamy podłużnie lub poprzecznie w zależności na jakiej długości zo­stało ono otwarte. Szwem ciągłym zaszywamy naciętą otrzewną trzewną w miejscu uprzednio przebiegających moczowodów, a następnie zamy­kamy jamę brzuszną zeszywając przednią blaszkę otrzewnej. Teraz do­piero pozaotrzewnowo usuwamy pęcherz razem z pęcherzykami nasien­nymi i sterczem. W czasie usuwania pęcherza naczynia krwawią znacz­nie mniej, ponieważ tętnice biodrowe wewnętrzne zostały na początku zabiegu podwiązane. Pozostawiamy dwa dreny w przestrzeni Retziusa, których końce tkwią w miejscu uprzednio przebiegających moczowodów. Trzeci dren pozostaje tylko w przestrzeni załonowej. Dren pozostawiamy w odbytnicy, którego jeden koniec razem z cewnikami moczowodowymi wyprowadzamy na zewnątrz.

OMÓWIENIE

Przedstawiony sposób usunięcia pęcherza moczowego wydaje się god­nym polecenia. Moczowody wszczepia się do jelita przy otwartej jamie brzusznej, a to stwarza dobrą widoczność i wygodne warunki dla operatora. Oba moczowody przebiegają skośnie przez krezkę esicy pod otrzewną trzewną nie ulegają zagięciu, a ich przeprowadzenie jest pro­ste. Nie wymaga to ekstraperitonizacji ściany jelita w miejscu wszcze­pienia moczowodów. Ten sposób wszczepienia moczowodów do jelita znacznie skraca czasokres operacji. Do tego momentu prawie zupełnie nie ma krwawienia w polu operacyjnym. Przed usunięciem pęcherza za­myka się na głucho jamę otrzewnową. O ile okazałaby się, że nie można usunąć pęcherza z powodu daleko posuniętych zmian nowotworowych, to operację można zakończyć.

Po zagojeniu rany, mając moczowody wszczepione do jelita, można chorego przekazać do naświetleń, jak to miało miejsce u jednego naszego chorego. O ile w czasie zabiegu okaże się, że jeden z moczowodów będzie znacznie poszerzony, co stanowi przeciwwskazania do wszczepienia go do jelita, wówczas mając otwartą jamę brzuszną można go przeciągnąć, Przezotrzewnowo wydrążyć kanał w powłokach i wszyć w skórę. Na­tomiast drugi moczowód normalnej szerokości wszczepić do jelita. Tak postąpiliśmy u dwóch naszych chorych.

Ponieważ pierwszą naszą czynnością po otwarciu jamy brzusznej było podwiązanie obu tętnic biodrowych wewnętrznych, krwawienie z naczyń krwionośnych w czasie usuwania pęcherza moczowego było znacznie mniejsze.

Wydaje się, że przedstawione uwagi i sposób przeszczepienia moczo­wodów może być pomocny w czasie tego rodzaju operacji.

1. 1. Clark P. B.: Radical cystectomy lor carcinoma of the bladder. Brit. J. Urol., 1978, 7, 492. ? 2. Vinnicowbe J., Abercombie F.: Total cystectomy ? A review. Brit J. Urol., 1978, 7, 488.