PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

WCZESNE WYNIKI CZĘŚCIOWEGO WYCIĘCIA PĘCHERZA MOCZOWEGO Z POWODU ZMIAN NOWOTWOROWYCH
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1984/37/2.

autorzy

Romuald Zdrojowy
Z Kliniki Urologii Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik Kliniki: doc. dr hab. med. J. Stolarczyk

streszczenie

Oceniono wyniki częściowego wycięcia pęcherza moczowego u 48 chorych leczonych z powodu guza nowotworowego. W okresie obser­wacji, wynoszącym od 3 do 5 lat, stwierdzono pojawienie się nawrotów u 75,0% leczonych. Szczególnie niekorzystne wyniki obserwowano u chorych z guzem bardziej zaawansowanym. Zaproponowano ogranicze­nie wskazań do tej operacji.

Nowotwory pęcherza moczowego są przyczyną 3,0% zgonów spowo­dowanych chorobą nowotworową (10). Częstość ich występowania oraz różnorodny i trudny do przewidzenia przebieg kliniczny sprawiają, że leczenie tego schorzenia stanowi zasadniczy i wciąż jeszcze otwarty prob­lem współczesnej urologii (6).

Jednym z wielu sposobów leczenia chirurgicznego jest częściowe wy­cięcie pęcherza moczowego. Metoda ta znana od dawna i szeroko stoso­wana jest równocześnie najbardziej kontrowersyjnym sposobem postę­powania. Doniesienia wskazują tak na wysoce zadawalające wyniki jak i złe rezultaty (7, 9, 10, 12, 14, 15, 16). Wiąże się to głównie ze sposobem doboru chorych. Wyniki leczenia zależą od stopnia radykalności zabie­gu. Jeśli, jak się ostatnio uważa nowotwory pęcherza moczowego po­wstają i rozwijają się wieloogniskowo i należałoby raczej mówić o cho­robie nowotworowej, a nie o nowotworze (3, 4, 9, 13, 14), ten sposób chirurgicznego postępowania u wielu chorych może okazać się niewy­starczający. Przy zachowaniu jednak odpowiedniego doboru chorych i przestrzeganiu pewnych zasad podczas operacji, można uzyskać stosun­kowo dobre wyniki leczenia. W doborze chorych należy kierować się umiejscowieniem i charakterem guza, stopniem jego zaawansowania oraz stanem błony śluzowej reszty pęcherza moczowego (1, 10, 11, 14, 16, 18).

Uważa się obecnie, że aby uzyskać dobry wynik należy spełnić na­stępujące warunki (2, 5, 8, 10, 14, 16, 17):

1)stwierdzany guz jest pierwszym nowotworem pęcherza u cho­ rego,

2)guz jest pojedynczy, a pojemność pęcherza prawidłowa,

3)brzeg bezpieczeństwa ma szerokość co najmniej 2?3 cm,

4)biopsja ściany pęcherza w miejscach odległych nie wykazuje zmian atypowych,

5)zmiana chorobowa nie może być usunięta poprzez resekcję przez­ cewkową, ale jest ograniczona do ściany pęcherza.

Przeprowadzone obserwacje miały na celu określenie efektywności i przydatności omawianej metody w leczeniu inwazyjnych nowotworów pęcherza.

MATERIAŁ I METODA

Obserwacji poddano 48 chorych, leczonych w Klinice Urologii AM we Wrocławiu, w latach 1978?1979 z powodu nowotworu pęcherza mo­czowego. U tych chorych wykonano częściowe wycięcie pęcherza mo­czowego. Pozostawiali oni dalej pod nadzorem poradni urologicznej. Wśród nich było 42 (87,5%) mężczyzn i 6 (12,5%) kobiet. Wiek chorych wahał się w granicach 51?82 lat, średnio 65,7 lat. Przed operacją wykonywano badania podstawowe, urografię oraz cystoskopię z pobraniem wycinka. Rodzaj guza ustalano na podstawie badania histopatologicznego. Stopień zaawansowania nowotworu określano na podstawie badania fizykalnego dwuręcznego badani per rectum w znieczulaniu, urografii, wzierniko­wania pęcherza oraz biopsji posługując się klasyfikacją TNM. Nie po­bierano wycinków z części pęcherza moczowego, której obraz cystoskopo-wy był prawidłowy. Chorych operowano w latach 1978?1979, a obser­wację prowadzono do końca 1982 roku. Kryteria kwalifikacji do ope­racji były szerokie z powodu braku w tym okresie możliwości wykony­wania elektroresekcji przezcewkowej i sprzęt do elektroresekcji Klinika uzyskała dopiero pod koniec 1979 roku. Częściowe wycięcie pęcherza wy­konywano więc u tych chorych, u których istniała jeszcze techniczna moż­liwość wykonywania tej operacji. Zdawano sobie sprawę z ograniczonej radykalności operacji, jednak wobec niemożności wykonywania elektro­resekcji przezcewkowej lub braku zgody chorego na zabieg bardziej ra­dykalny, jedynym rozwiązaniem pozostawało częściowe wycięcie pęche­rza. O wyborze tej metody decydowało także dążenie do zachowania ciągłości dróg moczowych z fizjologicznym sposobem oddawania moczu. Również u części chorych zrezygnowano z kryterium, aby guz, z powodu którego wykonywana jest resekcja częściowa, był pierwszym stwierdzo­nym guzem nowotworowym. Obserwacje po operacji prowadzono pod ką­tem wystąpienia wczesnych powikłań oraz powstawania wznowy przez okres od 3 do 5 lat. Wykonywano w tym celu w ciągu pierwszego roku po operacji cystoskopię w odstępach trzymiesięcznych, przez następne 3 lata co 6 miesięcy, a następnie jeśli nie było wznowy w odstępach rocznych. W okresie pooperacyjnym wlewki dopęcherzowe z preparatu Thio-tepa otrzymywało 5 chorych (10,0%), a z adriblastyny 9 cho­rych (18,5%). Dziesięciu chorych poddano kobaltoterapii. W razie wystą­pienia wznowy chorych leczono innymi dostępnymi metodami, w zależ­ności od indywidualnych wskazań. Dawki pooperacyjnego napromienia­nia indywidualizowano tak, że uniemożliwia to wyciągnięcie wniosków statystycznych. Nie wahano się poświęcić ujść moczowodów i wykonać wszczepienie moczowodów, jeśli konieczność zachowania odpowiedniego marginesu wymagała takiego postępowania. U mężczyzn z objawami gru­czolaka stercza wykonywano ponadto nadłonową adenomektomię.

WYNIKI

Spośród 48 leczonych ustalono na podstawie biopsji guza, że u 30 chorych (63,0°/o) był to rak wywodzący się z nabłonka przejściowego (carcinoma urotheliale), u 9 (18,5%) brodawczak (papilloma urotheliale) i u 9 chorych (18,5%) brodawczak złośliwiejący (papilloma urotheliale in carcinoma vertens). Kwalifikacji chorych do częściowego wycięcia pę­cherza przy rozpoznaniu brodawczaka dokonywano wówczas, gdy guz brodawczakowaty był bardzo duży lub znajdował się w niedostępnym do elektroresekcji (miejscu pęcherza. W okresie obserwacji, wynoszącym 3 do 5 lat po operacji, stwierdzono wystąpienie wznowy u 36 chorych (75,0%). Średni okres od momentu operacji do chwili stwierdzenia guza nawrotowego wynosił 2 lata i 10 miesięcy. U chorych, u których bada­niem histopatologicznym rozpoznano raka, wznowy wystąpiły u 26, tj. w 87,0% (tab. I). W grupie brodawczaków i brodawczaków złośliwieją­cych nawroty pojawiły się u 5 chorych w każdej z tych grup, tj. w 55,5% (tab. I).

Chorych podzielono na grupy według stopnia zaawansowania określo­nego zgodnie z klasyfikacją TNM. W grupie I (TisNoMo), do której za­kwalifikowano 2 chorych, wznowa w okresie obserwacja nie pojawiła się (tab. II). W grupie II (T1NxMo) wznowa pojawiła się u jednego spośród 2 obserwowanych chorych (tab. II). U chorych grupy III, do której zali­czono 23 leczonych ze stopniem zaawansowania T2NXMO, wznowa poja­wiła się u 17 chorych, co stanowi 74,0% (tab. II). Do grupy IV, obejmu­jącej guzy o dużym stopniu zaawansowania (T3NXMO), zaliczono 21 cho­rych, a wznowa pojawiła się u 18 z nich tj. w 86,0% (tab. II).

Wykonanie częściowej resekcji pęcherza wymagało przeszczepienia moczowodów u 15 chorych, z czego 2 razy wykonano je sposobem Boe-minghausa i 13 razy metodą Leadbettera-Politano, Wyłuszczenie gruczo­laka stercza dokonano u 4 chorych. U 5 chorych tj. w 9,0% częściowe wycięcie pęcherza moczowego poprzedzono, wykonaną w okresie wcześ­niejszym, przezcewkową elekroresekcją i elektrokoagulacją guza. Doty­czyło to chorych, którzy zgłosili się do leczenia w 1979 roku, gdy Klinika uzyskała sprzęt do elektroresekcji przezcewkowej. W czasie badań kontrolnych po tym zabiegu stwierdzono u nich wznowę, a częściową re­sekcję wykonywano z powodu niekorzystnego umiejscowienia guza lub braku zgody na operację bardziej radykalną. U 5 chorych (10,0°/o) wyko­nano (w okresie późniejszym operację Mauclaire'a; jeden chory wymagał wytworzenia przetok moczowodowych. U pozostałych chorych ograniczo­no się do przezcewkowego wycięcia i elektrokoagulacji wznowy. Nie za­notowano żadnego zgonu pooperacyjnego po częściowym wycięciu pę­cherza. U 7 chorych wystąpiło niewielkie ropienie rany pooperacyjnej.

OMÓWIENIE

Zaletami częściowego wycięcia pęcherza moczowego są zachowanie funkcji pęcherza oraz czynności płciowych, stosunkowo łatwe wykona­nie połączone z małą liczbą wczesnych powikłań pooperacyjnych i niską śmiertelnością. Wyniki uzyskiwane tą metodą, określone odsetkiem na­wrotów, są różne dla różnych stopni zaawansowania guza i postaci hi­stologicznej. Jeśli guzy są bardziej inwazyjne zwiększa się liczba na­wrotów i skraca się okres pomiędzy operacją i pojawieniem się wznowy. Dlatego o dobrych wynikach odległych decyduje w dużym stopniu od­powiedni dobór chorych. Wykonując tę operację przy guzach głębiej na­ciekających ścianę pęcherza i o większej złośliwości trzeba się liczyć z możliwością niepowodzeń. W leczeniu nowotworów pęcherza moczowego o powodzeniu decyduje przede wszystkim to, w jakim okresie rozwoju choroby nowotworowej rozpoczęto leczenie. Metoda leczenia wydaje sdę mniej istotna, a najważniejszym kryterium wyboru postępowania chi­rurgicznego jest usunięcie maksymalnej liczby komórek nowotworowych. Dla wyselekcjonowanych chorych częściowe wycięcie pęcherza moczowe­go może być rzeczywiście najlepszą operacją. Ogólnie rzecz biorąc wcho­dzi ona w rachubę wówczas, gdy nie można wykonać resekcji przezcew­kowej, a nie zachodzi jeszcze konieczność wycięcia całego pęcherza. Mimo stosunkowo krótkiego okresu obserwacji u chorych z bardziej za­awansowanymi guzami nowotworowymi jak i o mało zróżnicowanej bu­dowie histologicznej uzyskano złe wyniki. Przy dłuższym okresie kontroli rezultaty byłyby prawdopodobnie jeszcze gorsze.

WNIOSKI

Warunkiem uzyskania dobrych wyników po częściowym wycięciu pę­cherza moczowego z powodu guza nowotworowego jest większe ograni­czenie wskazań do tej operacji. Guzy znacznie zaawansowane wyłączają celowość tej operacji, a coraz szersze możliwości wykonywania elektro­resekcji przezcewkowej wypiera omawianą metodę leczenia guzów mniej zaawansowanych.

piśmiennictwo

  1. 1. Altwein J., Klotz T., Jacobi G.: Stellenwert der Blaseinteiłresiektion zur The-
  2. rapie des Blasentumors. Akt. Urol., 1980, 11, 351. ? 2. Brannan W., Ochsner M.,
  3. Fuselier H., Laundry G.: Partial cystectomy in the treatment of transitional cell
  4. carcinoma of the bladder. J. Urol., 1978, 2, 119. ? 3. Campbell M.. Urology. W. B.
  5. Saunders, Philadelphia, London, 1963, 2, 1090. ? 4. Catalona W.: Bladder carcinoma.
  6. J. Urol., 1980, 35, 123. ? 5. Cummings K., Mason J., Corea R., Gibbons R.: Seg­
  7. mental resection in management of bladder carcinoma. J. Urol., 1978, 56, 119. ?
  8. 6. Dennis L., Smith P., Pavone-Macaluso M.: Clinical bladder cancer, Plenum Press,
  9. New York, London, 1982, 71. ? 7. Dessien B.: Behandlungsargebnisse beim Blasen-
  10. karainom 1957?1966. Marburg, 1970. ? 8. Donovan H.: A consideration of the ope­
  11. ration of partial cystectomy for bladder neoplasm. Brit. J. Urol., 1959, 31, 95. ?
  12. 9. Jewett H., Kong L., Shelley W.: A study of 365 cases of infiltriating bladder can­
  13. cer: relation of certain pathological characteristics to prognosis after extirpation.
  14. J. Urol., 1964, 92, 668. ? 10. Maltry E.: Benign and malignant tumors of the uri­
  15. nary bladder. Hans Huber, Bern, Stuttgart, Vienna, USA, 1971, 12.
  16. 11. Masina F.: Segmental resection for tumours of the urinary bladder: ten
  17. years follow-up. Brit. J. Surg., 1965, 52, 279. ? 12. Nimer A.: Zur Klinik, Diagnostik
  18. und Therapie der Harnblasentumaron. Rheinische Friedrich-Wilhelms Universitat,
  19. Bonn, 1974. ? 13. Prout G., Griffin P., Schipley W.: Bladder carcinoma as a sy­
  20. stemic disease. Cancer, 1979, 43, 2532. ? 14. Prout G.: The role of surgey in the
  21. potentially curative treatment of bladder carcinoma. Cancer Res., 1977, 37, 8, 2765.
  22. ? 15. Resnick M., O'Conor V.: Segmental resection for carcinoma of the bladder.
  23. J. Urol., 1973, 109, '1007. ? 16. Sarma K.: Tumours of the urinary bladder. Butter­
  24. worths, London, 1969, 288. ? 17. Schoborg T., Sapolsky J., Lewis C: Carcinoma of
  25. bladder treated by segmental resection. J. Urol., 1979, 122. 473. ? 18. Utz D., Senitz
  26. S.: A clinicopathology evaluation of partial cystectomy for carcinoma of urinary
  27. bladder. Cancer, 1973, 32, 1075.