Wybór właściwego sposobu nadpęcherzowego ?zewnętrznego" odprowadzenia moczu jest trudnym zagadnieniem, ponieważ wszystkie stosowane obecnie metody mają swoje wady. Należy do nich w pierwszym rzędzie konieczność stosowania szczelnych pojemników na przetoki moczowo-skórne i niebezpieczeństwo rozwinięcia się przewlekłego, odmiedniczkowego zapalenia nerek u chorych np. z przetoką nerkowo-lub moczowodowoskórną. Odprowadzanie moczu ?wewnętrzne", a więc wszczepienie moczowodów do esicy (i wszelkie odmiany tego sposobu) obarczone są ryzykiem zakażenia wstępującego i rozwojem zaburzeń typu kwasicy hyperchloremicznej. Wskazaniem do nadpęcherzowego odprowadzenia moczu są najczęściej nowotwory pęcherza, ciężkie wady rozwojowe pęcherza i cewki (np. wynicowanie pęcherza, wierzchniactwo z nietrzymaniem moczu itp.), neurogenna dysfunkcja pęcherza (NDP) i inne choroby, które doprowadziły do trwałego zniszczenia pęcherza i cewki. Pomimo zachęcających wyników plastyk jelitowo-pęcherzowych w ściśle wybranych postaciach NDP, ten sposób leczenia zawodzi u chorych, u których występuje trwałe nietrzymanie moczu wskutek uszko-dzenia unerwienia pęcherza i cewki. Wtedy plastyka jelitowo-pęcherzo-wa nie zapewnia ani trzymania moczu, ani kontrolowanego oddawania moczu. U chorych z NDP nie możemy również wykonywać odprowadzenia moczu do esicy, ponieważ najczęściej współistnieją zaburzenia czynności zwieracza odbytu.
Wszelkiego rodzaju zewnętrzne przetoki moczowo-skórne z użyciem wstawki jelitowej, czy też po bezpośrednim wszczepieniu moczowodów do skóry wymagają stałego zaopatrywania chorego w odpowiednie szczelne pojemniki na mocz. W obecnych warunkach spełnienie tego obowiązku jest bardzo trudne i dlatego ten typ operacji wykonuje się stosunkowo rzadko w naszym kraju.
Nowe możliwości rozwiązania problemu nadpęcherzowego odprowadzenia moczu stworzyły prace szwedzkich chirurgów i urologów Kocka, Nilsona, Norlena i współpracowników. Kock zaproponował w 1969 roku ?kontynentny" wewnątrzbrzuszny rezerwuar jako alternatywę ileostomii (1, 2). Od 1978 roku zespół wymienionych badaczy ze szpitala Sahlgren-ska w Goteborgu wypróbował na zwierzętach operację, polegającą na dostosowaniu pomysłu Kocka do wymogów stworzenia szczelnego, ?kon-tynentnego" pęcherza z jelita cienkiego. Prace te umożliwiły kliniczne zastosowanie nowej metody (3, 4). Uzyskano pęcherz jelitowy, utrzymujący mocz przez kilka godzin. Nie stwierdzono zaburzeń homeostazy, które można by wiązać z wchłanianiem moczu z pętli jelitowej (6). W
1)roku wymienieni autorzy opublikowali zachęcające wyniki uzys
kane u 12 operowanych chorych (4), co skłoniło nas do zastosowania w
2)roku tej metody operacyjnej u chorych z neurogenną dysfunkcją
pęcherza (NDP).
OPIS OPERACJI
Jamę brzuszną otwieramy z cięcia środkowego od spojenia do pępka w odległości 20?50 cm od zastawki Bauhina, izolujemy 70?80 cm . długości odcinek jelita krętego, zachowując jego krezkę (ryc. 1).
Przywracamy ciągłość jelita krętego, zespalając jednowarstwowym szwem węzełkowym (dexon 2X0) przecięte odcinki nad krezką izolowanej pętli. Otwór w przeciętej krezce zszywamy cienkimi szwami węzełkowymi. Z izolowanej pętli formujemy dwa odcinki 15 cm długości, z których obwodowy będzie kanałem wyprowadzającym, a w odcinek bliższy wszczepia się moczowody. Z pozostałej części pętli (długości 40 cm) formujemy podkowę, której ?dno" zwrócone jest ku lewej stronie operowanego, a odcinek końcowy ku przeponie. Przylegające antymezente-rialne brzegi ramion ?podkowy" zespalamy szwem ciągłym (dexon 3X0 ? ryc. 2).
Rozcinamy podłużnie zeszyte ramiona ?podkowy" w pobliżu linii szwów, przedłużając cięcie o 3 cm na odcinek doprowadzający przyszłego zbiornika. Śluzówkę rozciętego jelita zszywamy szwem ciągłym (dexon 3X0), formujemy niewielkie otwory w krezce ramion do- i odprowadzających. Przez te otwory przesunięte zostaną płatki powięzi, pobranej z pochewki mięśni prostych brzucha, które po zeszyciu będą zapewniać większą szczelność zbiornika. Następnie formujemy odcinki wgłobione ramion do- i odprowadzających, chwytając delikatnymi kleszczykami ścianę jelita i wciągając je do światła przyszłego zbiornika (ryc. 3).
Odcinki wgłobione powinny mieć około 5 cm długości. Trwałość wgło-bienia zabezpieczamy szeregiem cienkich szwów materacowych (dexon 3X0) lub klamerkami przy pomocy zszywacza. Tworzymy przednią ścianę zbiornika, zszywając rozcięte ?ramiona" pętli jelitowej szwem ciągłym (dexon 3X0 ? ryc. 4).
Zszywamy płatki powięziowe, obejmujące wgłobione odcinki jelita kontrolując, aby cewnik 16 F przechodził łatwo przez wgłobione jelito. Odszukujemy oba moczowody w miejscu ich skrzyżowania z naczyniami biodrowymi i odcinamy je w obrębie (miednicy mniejszej. Przeprowadzamy je Zaotrzewnowo i wprowadzamy do jamy otrzewnej przez nacięcie tylnej blaszki otrzewnej ściennej, przyśrodkowo od krezki esicy lub wstępnicy. Moczowody wszczepiamy do doprowadzającego ramiona pętli jelitowej, zespalając śluzówkę jelita z całą grubością ściany moczowodu. Zespolenie wzmacniamy kilkoma szwami zewnętrznymi, łączącymi suro-wicówkę jelita z przydanką moczowodu. Do obu moczowodów wprowadzamy cewniki moczowodowe 8 F i wyprowadzamy je przy pomocy długich kleszczyków przez ramię odprowadzające. Szczyt ramienia odprowadzającego zamykamy dwoma warstwami cienkich szwów deksonowych.
Dno zbiornika jelitowego przymocowujemy szwami węzełkowymi do brzegów otworu otrzewnej, przez który wyprowadziliśmy moczowody. W ten sposób miejsce zespolenia jest ekstraperitonizowane.
Wycinamy otwór w przedniej blaszce otrzewnej ściennej oraz w powięzi, rozsuwamy włókna lewego mięśnia prostego brzucha, wycinamy odpowiedni otwór w skórze brzucha i przesuwamy ramię odprowadzające zbiornika jelitowego przez wytworzony kanał w powłokach. Brzegi wypełnionego jelita zespalamy szeregiem szwów deksonowych płasko z otaczającą skórą (ryc. 5).
Brzegi otworu w otrzewnej i powięzi łączymy czterema szwami ze ścianą jelita. Przez ramię wyprowadzające pętli jelitowej wprowadzamy, obok cewników moczowodowych, cewnik Foleya Nr 22 F dla odprowadzenia wydzieliny i moczu. Powłoki zszywamy szczelnie warstwowo. Cewniki moczowodowe usuwamy po 14 dniach razem z cewnikiem Foleya.
Opisanym sposobem operowaliśmy dwie chore.
Przypadek 1. Chora H. A., 1. 35, (L. ks. gł. 3150/83), podaje, że w 1970 r. wystąpił częstomocz i trudności w oddawaniu moczu, a po 7 latach pierwsze objawy nietrzymania moczu. W 1979 roku Operowana w innym szpitalu z powodu uchyłka i (kamienia pęcherza. Operacja powikłana była zapaleniem otrzewnej. W grudniu 1980 roku wykonano elektroresekcję szyi pęcherza, zapewne celem zlikwidowania trudności w oddawaniu moczu. Po operacji powstało całkowite nietrzymanie moczu, na przemian z trudnością jego wydalania. Badania cystomanometryczne wykazały pęcherz hyperreflektoryczny i przeszkodę w szyi pęcherza. W innym szpitalu ponowna elektroresekcja szyi 'pęcherza, wykonana w lutym 1981 roku, nie dała zadowalającego wyniku; zabieg ponowiono. Od tego czasu chora całkowicie nie trzyma moczu i przybyła do Tuszynka w czerwcu 1983 roku, otrzymując od szeregu (miesięcy laki przeciwbólowe. Przed przyjęciem przebywała w oddziale neurologicznym. gdzie rozpoznano sclerosis multiplex. 30 czerwca 1983 roku wykonano ?kontynentny" pęcherz jelitowy sposobem Kock-Nilson-Norlena. Zrezygnowano jedynie z zastosowania płatków powięziowych, uszczelniających ?kominki". Przebieg pooperacyjny bez powikłań, rana goiła się dobrze. W 14-ty,m dniu usunięto szynujące cewniki (moczowodowe. Chora (utrzymywała mocz w zbiorniku jelitowym 1?11/2 godziny, cewnikowała się sama. Od operacji nie bierze żadnych leków przeciwbólowych. Kontrolne badanie po 3 miesiącach: pojemność pęcherza je-litowego około 300 ml. Jednak po nadmiernym wypełnieniu mocz wypływa przez przetokę skórną. Na proponowaną operację korekcyjną, uszczelniającą kanał przetoki chora nie wyraziła zgody.
Przypadek 2. Chora G. P., 1. 29, (L. ks. gł. 3708/83), urodziła się z przepukliną rdzeniową {myelomeningocoele). W trzecim roku życia wykonano elektroresekcję szyi pęcherza z powodu pęcherza (neurogennego, hypertonii zwieracza zewnętrznego, obustronnych odpływów pęcharzowo-nerkowych i przewlekłego zakażenia. Od tego czasu chora całkowicie nie utrzymuje moczu. Wystąpiło też częściowe nietrzymanie stolca. Mimo choroby wykonuje pracę biurową. Przyjęta do Tuszynka i operowana 2 sierpnia 1983 roku. Wytworzono kontynentny pęcherz jelitowy spo-sobem Kock-Nilson-Norlena, z wzmocnieniem pierścieniami antyodpływowymi, utworzonymi z płatków powięzi mięśni prostych brzucha. (Początkowo stan chorej dobry, ale 8-go dnia wystąpiły objawy ograniczonego zapalenia otrzewnej. Rewizja jamy brzusznej wykazała obecność ropnia międzypętlowego. Drenaż ropnia doprowadził do wyzdrowienia chorej, która opuściła oddział w dobrym stanie. Kontrolne badanie po 2 miesiącach wykazało pełną szczelność pęcherza jelitowego. Chora w nocy utrzymuje mocz do 5 godzin. Przepełnienie ?pęcherza" powoduje jednak bóle i uczucie pełności. Cewnikuje się sama co 3 godziny. W 6 miesięcy po operacji stwierdzono znaczny zastój w lewym moczowodzie i miedniczce oraz zwężenie ujścia lewego moczowodu. Wykonano transureteroureterostomię, wszczepiając lewy moczowód do prawego ?koniec do boku". Przebieg pooperacyjny bez powikłań. W rok po operacji chora skarży się na stany podgorączkowe i trudności w opróżnianiu zbiornika jelitowego. Na proponowaną korekcję ?ramienia" odprowadzającego nie wyraża zgody.
Przedstawionym sposobem operowano w Szwecji do lipca 1983 roku 21 chorych (5). Wśród 12 chorych pierwszej serii zaszła konieczność wykonania u 7 chorych korekcyjnej operacji ramienia odprowadzającego, celem zapewnienia szczelności zbiornika. Pierwsze 3 operacje ?szczelnego pęcherza jelitowego" wykonali w 1982 roku w USA Kauffman, Skinner i Gruber (5).
O ile mogliśmy ustalić, przeprowadzone przez nas operacje ?szczelnego pęcherza jelitowego" nie wykonano uprzednio w naszym kraju i sądzimy, że sposób ten zasługuje na popularyzację.