PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

POSTĘPOWANIE W OBUSTRONNYCH PRZETOKACH MOCZOWODOWO-POCHWOWYCH
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1984/37/2.

autorzy

Andrzej Bugajski
Z Katedry i Kliniki Urologii AM w Krakowie Kierownik: prof. dr med. J. Leńko

streszczenie

Przedstawiono sposób postępowania w obustronnych przetokach mo­czowodowo-pochwowych stosowany w Klinice Urologii AM w Krako­wie. Dla oceny wartości zastosowanej metody prowadzono badania kontrolne u 9 chorych operowanych od 1961 do 1977 roku. Czas ob­serwacji chorych wahał się od 6 do 24 miesięcy. Ocenę wyników opar­to na obserwacji klinicznej, badaniu radiologicznym i badaniach labo­ratoryjnych. Chorych oceniano według ' jednolitych kryteriów. Wynik bardzo dobry uzyskano u 7 spośród 9 operowanych chorych. Najlepsze rezultaty osiągano operując w 1 do 2 miesiące od operacji ginekolo­gicznej.

Obustronne przetoki moczowodowo-pochwowe zdarzają sdę rzadko, stanowią znikomy odsetek ogólnej liczby przetok lecz stwarzają trudny problem operacyjny (5). Doniesienia na ten temat są nieliczne.

Petković (12) na 100 ginekologicznych uszkodzeń moczowodu znaj­duje 19 obustronnych. Krakowski (6) podaje 5 przypadków obustron­nych przetok moczowodowo-pochwowych leczonych operacyjnie. Harrow (3) zebrał z piśmiennictwa 90 takich operacji.

MATERIAŁ I METODYKA

W Klinice Urologii AM w Krakowie w latach 1961?1977 operowano 9 chorych z obustronnymi przetokami moczowodowo-pochwowymi. Wiek leczonych chorych wynosił od 21 do 53 lat. Wszystkie chore przyjęto do Kliniki po upływie jednego do kilku miesięcy po operacji ginekologicz­nej. Rozpoznanie choroby, rodzaj operacji ginekologicznej i czas pomiędzy operacjami przedstawiono w tabeli I.

Podstawą rozpoznania było:

a. badanie radiologiczne. Badanie rozpoczynano od wykonania uro- grafii, która umożliwiała morfologiczną i czynnościową ocenę narządów układu moczowego. Uważano za wskazane wykonanie zdjęć późnych, na­ wet po kilkunastu godzinach, dla uwidocznienia miejsca uszkodzenia mo­ czowodu. Urografię wykonywano przed badaniem instrumentalnym.

b. badanie urologiczne. Wykonywano wziernikowanie pęcherza i cew­ nikowanie uszkodzonych moczowodów. Cewnikowanie uszkodzonych mo­ czowodów umożliwia rozpoznanie jego niedrożności lub zwężenia. Jeżeli uda się wprowadzić cewnik kilka centymetrów powyżej ujścia, to należy wykonać ureteropielografię w pozycji Trendelenburga,

c. badania laboratoryjne. Przed operacją wykonywano u każdej cho­ rej badania krwi (oznaczanie składników morfotycznych, liczbę krwinek czerwonych i białych, oznaczenie stężenia hemoglobiny i hematokrytu), oznaczano poziom rnocznika i kreatyniny w surowicy krwi, wykonywa­no jonogram, badanie rutynowe i bakteriologiczne moczu i antybiogram. d. technika operacji. Jednoczasowe obustronne wszczepienie moczo­wodów do pęcherza, przy obustronnych przetokach moczowodowo-poch­wowych rozwiązano następująco: jamę brzuszną otwierano cięciem w linii środkowej od pępka do spojenia. Tylną blaszkę otrzewnej ściennej na­cinano podłużnie na wysokości skrzyżowania moczowodu z naczyniami biodrowymi, prowadząc cięcie w dół aż do pęcherza. Odsłonięty i uwidoczniony moczowód mobilizowano aż do miejsca uszkodzenia, unikając ogołocenia moczowodu z tkanki okołomoczowodowej. Moczowód przeci­nano poprzecznie tuż nad przetoką. Na przynerkowy odcinek moczowodu zakładano od przodu jeden szew markujący. Pozwoliło to uniknąć przy wszczepieniu skręcenia moczowodu. Identycznie postępowano z drugim moczowodem.

Aby uzupełnić brakujące odcinki moczowodów i wszczepić moczo­wody bez napięcia mobilizowano pęcherz. W tym celu nacinano otrzew­ną tylnego i przedniego załamka i uwalniano pęcherz od otaczających tkanek. Dalsze uwolnienie pęcherza można uzyskać przez przecięcie wią­zadeł spojeniowo-pęcherzowych. Przez rozległe podłużne nacięcie szczy­tu pęcherza w linii środkowej i w płaszczyźnie strzałkowej uzyskiwano dwa duże płaty, które bez trudu można było podciągnąć do góry i do boku, aż do linii bezimiennej. Tak ukształtowane płaty przyszywano do bocznej ściany miednicy (ryc. 1 i 2).

Zespolenie płatów pęcherza z moczowodami wykonywano techniką podaną przez Michalowskiego (11) (ryc. 3, 4, 5, 6, 7).

Pęcherz zeszywano poprzecznie jednowarstwowo (ryc. 1). Linię szwów i miejsce zespolenia moczowodów z płatem pęcherzowym pokrywano otrzewną ścienną w ten sposób, aby teren operacji oddzielić od wolnej jamy otrzewnowej. Pozostawiano drenaż przestrzeni pozaotrzewnowej. Mocz z pęcherza odprowadzano cewnikiem 'pozostawionym w cewce przez 12?14 dni.

WYNIKI

Kontrolą pooperacyjną objęto 9 chorych po obustronnym wszczepie­niu moczowodów do pęcherza. Czas obserwacji wahał sdę od 6 miesięcy do 2 lat. Do 6 miesięcy kontrolowano 3 chore, do 12 miesięcy 1 chorą, do 24 miesięcy 5 chorych.

W ocenie wyników zastosowano kryteria kliniczne, radiologiczne, la­boratoryjne. Klinicznie oceniano ustąpienie dolegliwości, zamknięcie prze­toki oraz prawidłowe oddawanie moczu.

W ocenie radiologicznej uwzględniono urografię, cystografię i cysto­grafię mikcyjną. Urografia pozwalała obiektywnie określić wielkość za­stoju. Brano pod uwagę stopień zagęszczania środka cieniującego, szyb­kość wydzielania, stopień zmian zastoinowych, poszerzenie moczowodu i szybkość opróżniania układu kielichowo-miedniczkowego. Wyniki porów­nywano z urogramami wykonanymi przed operacją. U chorych ze stwier­dzonym zakażeniem wykonywano cystografię i cystografię mikcyjną. Ba­danie to pozwoliło stwierdzać istnienie wstecznego odpływu oraz określić kształt pęcherza.

Badania laboratoryjne obejmowały badanie moczu, morfologię krwi, oznaczano poziom mocznika i kreatyniny w surowicy krwi oraz jono­gram. Zakażenie oceniano na podstawie leukocyturii, białkomoczu oraz znamiennej bakteriurii.

Biorąc pod uwagę omawiane kryteria, za wynik bardzo dobry przy­jęto:

1)zamknięcie przetoki,

2)cofnięcie się zmian zastoinowych,

3)brak wstecznego odpływu pęcherzowo-moczowodowego,

4)brak zakażenia,

a za wynik zadowalający:

a)zamknięcie przetoki,

b)utrzymujące się upośledzenie czynności nerek,

c)obecność wstecznego odpływu pęcherzowo-moczowodowego,

d)obecność zakażenia.

OMÓWIENIE WYNIKÓW

Na podstawie przeprowadzonych badań kontrolnych chorych opero­wanych z powodu obustronnych przetok moczowodowo-pochwowych stwierdzano, że uzyskane wyniki zależały od etiologii choroby ginekologicznej i czasu jaki upłynął pomiędzy operacjami, stanu miąższu ner­kowego, rozmiarów zastoju, wieku chorych, właściwego doboru metody operacyjnej i dołączającego się zakażenia.

Wypracowany na przestrzeni wielu lat sposób operowania obustron­nych przetok moczowodowo-pochwowych pozwala stwierdzić, że ? pew­ną metodą okazało się wytworzenie pęcherza dwurożnego z wszczepie­niem moczowodów sposobem Michałowskiego, drogą wewnątrzotrzewno­wą z drenażem pozaotrzewnowym.

U 9 chorych wykonano 18 wszozepień moczowodów do pęcherza. Uzy­skane wyniki przedstawiano w tabeli II i tabeli III.

Miarą wartości zastosowanej metody operacyjnej były powikłania i śmiertelność. Do powikłań wczesnych zaliczono przeciekanie moczu przez ranę, wysunięcie sdę kikuta moczowodu na skutek nadmiernego napięcia w miejscu wszczepienia, martwicę dystalnej części moczowodu lub no-wowytworzonego płata pęcherzowego.

U dwóch chorych obserwowano w przebiegu pooperacyjnym czasowe przeciekanie moczu przez ranę. Jeden raz na skutek niedrożności i wy­sunięcia się cewnika moczowodowego i jeden raz wskutek niedrożności cewnika odprowadzającego mocz z pęcherza. Właściwie założony drenaż uchronił chore od rozległego zacieku moczowego.

U żadnej chorej nie stwierdzono wysunięcia się kikuta moczowodu ani martwicy płata pęcherzowego czy kikuta moczowodu.

U dwóch chorych wystąpiło jako powikłanie odległe zwężenie w miejscu wszczepienia, którego powodem było wtórne naipromienienie. U obu chorych, kontrolowanych urograficznie po 2 latach, stwierdzono mniejszą nerkę w porównaniu z badaniem przed operacją, upośledzenie czynności wydzielniczej, mierne poszerzenie moczowodu. Nie zachodziła jednak konieczność wtórnej operacji.

U trzech chorych wykonano wszczepienie pod osłoną wcześniej wy­tworzonej przetoki nerkowej, którą usuwano w 14 dniu pooperacyjnym, po uprzedniej kontroli drożności moczowodu Pielografią. Stwierdzono wyraźnie korzystny wpływ odbatrczającego działania przetoki na proces gojenia. Utrzymywało się natomiast długotrwałe zakażenie.

Czterokrotnie pozostawiano w miedniczce nerkowej cewnik wprowa­dzony przez moczowód. Postępowano tak, kiedy zachodziła obawa moż­liwości przeciekania moczu w miejscu zespolenia, a także przy znacz­nym poszerzeniu moczowodu, co mogłoby doprowadzić do skręcenia i zagięcia moczowodu. Cewnik utrzymywano 10?14 dni.

Najkorzystniejsze wyniki uzyskiwaliśmy operując w czasie od 1 do 2 miesięcy od chwili uszkodzenia moczowodu. Obserwowano szybkie ustępowanie zastoju, nawrót prawidłowej czynności nerki, ustępowanie zakażenia (ryc. 8, 9, 10).

Porównanie obrazu morfologii krwi oraz jonogramów wykonanych przed operacją i w czasie badań kontrolnych nie wykazywały charak­terystycznych różnic. Boziom mocznika i kreatyniny w surowicy krwi umożliwiały orientacyjną ocenę wydolności nerek, natomiast porówna­nie wyników wyjściowych i kontrolnych nie wykazywały znamiennych różnic.

Przed operacją znamienne zakażenie stwierdzono u 4 spośród 9 cho­rych. Po operacji odtwórczej, stałe i nie poddające się leczeniu zakaże­nie stwierdzono u trzech chorych. U jednej chorej przyczyną utrzymu­jącego się zakażenia była cukrzyca, u dwóch chorych zmiany popro­mienne.

U kontrolowanych przez nas chorych do 2 lat nie było śmiertelności.

DYSKUSJA

Istnieje zgodność autorów, że wszczepienie moczowodu zdrowego, dobrze ukrwionego i nieskręconego zapewnia najlepsze szanse powodze­nia w operacji odtwórczej (2, 6, 7, 11).

Nie rozstrzygnięty jest problem czasu w jakim należy przystąpić do operacji odtwórczej. Zwolennicy wczesnego operowania (2, 5, 9, 10) twierdzą, że przeciekanie moczu jest zasadniczym czynnikiem podtrzy­mującym zakażenie. Wzmożone ciśnienie w moczowodzie spowodowane zwężeniem w miejscu uszkodzenia niszczy elementy czynne w ścianie moczowodu, znosząc ruchy perystaltyczne. Moczowód po kilku miesią­cach staje się sztywny i zgrubiały, co stwarza niebezpieczeństwo wstecz­nego odpływu po wszczepieniu. Miąższ nerkowy pod wpływem ucisku zanika, zakażenie doprowadza do roponercza niszcząc nerkę. Wytwarza­nie odbarczających przetok moczowodowych naraża chore na dodatkowy uraz operacyjny. Proponują operować pomiędzy 20 dniem a 3 miesiącem po operacji ginekologicznej.

Przeciwnicy wczesnego operowania (1, 13, 15) podejmują operację odtwórczą po 3 miesiącach. Twierdzą, że operację odtwórczą można wy­konać po opróżnieniu ropnia i ustąpieniu odczynu zapalnego. Do tego trzeba 3?6 miesięcy, a u chorych z przetoką popromienną do 12 mie­sięcy. Zastój moczu można znieść przez wytworzenie przetoki nerkowej lub moczowodowej. Kosztem wszczepiania nie można odwlekać napro­mieniania. Doświadczenie nasze wskazuje, że najkorzystniejsze wyniki osiąga się operując pomiędzy 1?2 miesiącem,

Trudny problem leczenia przetok obustronnych znalazł różnorodne rozwiązania. Turner-Warwick (14) mobilizuje pęcherz przez przecięcie górnej wiązki naczyń pęcherza, co umożliwia podciągnięcie pęcherza do wysokości skrzyżowania z naczyniami. Przemieszcza jeden moczowód po­zaotrzewnowo i wszczepia oba moczowody po jednej stronie. Stosuje również sposób podciągnięcia pęcherza po obu stronach. Czasami zespala moczowód z moczowodem i wszczepia jeden moczowód do pęcherza. W moczowodzie pozostawia cewnik.

Schmitz (13) wykrawa ze szczytu pęcherza dwa wąskie płaty, które formuje w rurkę, umocowując je pozaotrzewnowo do mięśni miednicy. Wszczepia moczowody wytwarzając kanał podśluzówkowy. Pozostawia cewnik w moczowodzie. Operuje pod osłoną wcześniej wytworzonej ure-terostomii in situ.

Wesołowski (16) wykonuje obustronną plastykę płatową Boariego, płaty zszywa w rurkę, płat pęcherzowy zespala z moczowodem koniec do końca, rzadziej ucieka się do inwaginacji. Często przed wtórną ope­racją wykonuje ureterostomię in situ.

Metoda stosowana w Klinice, używana również przez innych auto­rów (4, 8), zawiera chyba najwięcej elementów korzystnych i daje pew­ne wyniki.

WNIOSKI

5)U chorych z obustronną przetoką moczowodowo-pochwową najko­ rzystniej jest wytworzyć pęcherz dwurożny i do tak uformowanego pę­ cherza wszczepić oba moczowody sposobem Michałowskiego.

6)Wszczepienie moczowodu należy wykonać możliwie wcześnie.

7)Przy zmianach popromiennych trzeba się liczyć z powstaniem od­ pływu pęcherzowo-moczowodowego.

piśmiennictwo

  1. 1. Adamkiewicz K.: Leczenie ginekologicznych uszkodzeń moczowodów. Pamięt­
  2. nik Dnia Urologicznego w Lublinie, 1961, PWRN, Lublin 1962, 179. ? 2. Beland G.:
  3. Early treatment of ureteral injures found after gynecological surgery, J. Urol.,
  4. 1977, 118, 25. ? 3. Harrow B. R.: Management of ureteral injures causing anuria.
  5. J. Urol., 1969, 101, 694. ? 4. Hienzsch E., Michałowski E.: Verletzungen des Urogeni-
  6. talsystems. Urologische Operationslehre, Georg Thieme, Leipzig 1978, 11, 26. ?
  7. 5. Kraatz H., Fischer W.: Gynakologisch-urologische Operationen. Urologische Ope-
  8. raftionislehre, Georg Thieme, Leipzig 1972, 8, 53. ? 6. Krakowski J.: Wszczepienie
  9. moczowodu do pęcherza na podstawie materiału Kliniki Urologicznej AM w Kra­
  10. kowie. Praca doktorska, Biblioteka Główna AM w Krakowie, 1964. ? 7. Leńko J.:
  11. Urologia przypadków nagłych. PZWL, Warszawa 1968, 166. ? 8. Lymberopoulos S.,
  12. Lutzeyer W., Terhorst B.: Uberbruckung pelwiner Harnleitardefecte durch Horner-
  13. blasie. Urol. Int., 1973, 28, 80. ? 9, Mack W. S.: Urological complications of pelvic
  14. surgery. Brit. J. Urol, 1969, 41, 641. ? 10. Michałowski E., Modelski W.: Zur Be-
  15. haindlung der doppelseitigen postoperativen Ureterfiateln. Zbl. Gynak., 1957, 79,
  16. 127.
  17. 11. Michałowski E., Modelski W., Kowalski A.: Reimplantation of ureter into the
  18. bladder. Intern. Urol. Nephrol., 1969, 1, 69. ? 12. Petković S.: Les indicationes et
  19. les techniąues differents de 1'anastomose ureterovesicale et resultats. J. d'Urol.,
  20. 1956, 62, 225. ? 13. Schmitz W., Lenz P., Meridies R.: Zur Operativen Therapie
  21. urologischer Schaden mach gebursthilfisch ? gynakologischen Eingniffen. Z. Urol,
  22. 1970, 63, 657. ? 14. Turner-Warwick R., Worth P. L. H.: The psoas bladder high
  23. procedure for the replacement of the lower third of the ureter. Brit. J. Urol.. 1969,
  24. 41, 701. ? 15. Wesołowski S.: Leczenie uszkodzeń operacyjnych moczowodów i
  25. przetok moczowodowo-pochwowych. Pol. Tyg. Lek., 1953, 43, 1474. ? 16. Weso­
  26. łowski S.: Bilateral ureteral injuries in gynaecology. Brit, J. Urol., 1969, 41, 666.