Obustronne przetoki moczowodowo-pochwowe zdarzają sdę rzadko, stanowią znikomy odsetek ogólnej liczby przetok lecz stwarzają trudny problem operacyjny (5). Doniesienia na ten temat są nieliczne.
Petković (12) na 100 ginekologicznych uszkodzeń moczowodu znajduje 19 obustronnych. Krakowski (6) podaje 5 przypadków obustronnych przetok moczowodowo-pochwowych leczonych operacyjnie. Harrow (3) zebrał z piśmiennictwa 90 takich operacji.
MATERIAŁ I METODYKA
W Klinice Urologii AM w Krakowie w latach 1961?1977 operowano 9 chorych z obustronnymi przetokami moczowodowo-pochwowymi. Wiek leczonych chorych wynosił od 21 do 53 lat. Wszystkie chore przyjęto do Kliniki po upływie jednego do kilku miesięcy po operacji ginekologicznej. Rozpoznanie choroby, rodzaj operacji ginekologicznej i czas pomiędzy operacjami przedstawiono w tabeli I.
Podstawą rozpoznania było:
a. badanie radiologiczne. Badanie rozpoczynano od wykonania uro-
grafii, która umożliwiała morfologiczną i czynnościową ocenę narządów układu moczowego. Uważano za wskazane wykonanie zdjęć późnych, na wet po kilkunastu godzinach, dla uwidocznienia miejsca uszkodzenia mo czowodu. Urografię wykonywano przed badaniem instrumentalnym.
b. badanie urologiczne. Wykonywano wziernikowanie pęcherza i cew
nikowanie uszkodzonych moczowodów. Cewnikowanie uszkodzonych mo czowodów umożliwia rozpoznanie jego niedrożności lub zwężenia. Jeżeli uda się wprowadzić cewnik kilka centymetrów powyżej ujścia, to należy wykonać ureteropielografię w pozycji Trendelenburga,
c. badania laboratoryjne. Przed operacją wykonywano u każdej cho
rej badania krwi (oznaczanie składników morfotycznych, liczbę krwinek czerwonych i białych, oznaczenie stężenia hemoglobiny i hematokrytu), oznaczano poziom rnocznika i kreatyniny w surowicy krwi, wykonywano jonogram, badanie rutynowe i bakteriologiczne moczu i antybiogram. d. technika operacji. Jednoczasowe obustronne wszczepienie moczowodów do pęcherza, przy obustronnych przetokach moczowodowo-pochwowych rozwiązano następująco: jamę brzuszną otwierano cięciem w linii środkowej od pępka do spojenia. Tylną blaszkę otrzewnej ściennej nacinano podłużnie na wysokości skrzyżowania moczowodu z naczyniami biodrowymi, prowadząc cięcie w dół aż do pęcherza. Odsłonięty i uwidoczniony moczowód mobilizowano aż do miejsca uszkodzenia, unikając ogołocenia moczowodu z tkanki okołomoczowodowej. Moczowód przecinano poprzecznie tuż nad przetoką. Na przynerkowy odcinek moczowodu zakładano od przodu jeden szew markujący. Pozwoliło to uniknąć przy wszczepieniu skręcenia moczowodu. Identycznie postępowano z drugim moczowodem.
Aby uzupełnić brakujące odcinki moczowodów i wszczepić moczowody bez napięcia mobilizowano pęcherz. W tym celu nacinano otrzewną tylnego i przedniego załamka i uwalniano pęcherz od otaczających tkanek. Dalsze uwolnienie pęcherza można uzyskać przez przecięcie wiązadeł spojeniowo-pęcherzowych. Przez rozległe podłużne nacięcie szczytu pęcherza w linii środkowej i w płaszczyźnie strzałkowej uzyskiwano dwa duże płaty, które bez trudu można było podciągnąć do góry i do boku, aż do linii bezimiennej. Tak ukształtowane płaty przyszywano do bocznej ściany miednicy (ryc. 1 i 2).
Zespolenie płatów pęcherza z moczowodami wykonywano techniką podaną przez Michalowskiego (11) (ryc. 3, 4, 5, 6, 7).
Pęcherz zeszywano poprzecznie jednowarstwowo (ryc. 1). Linię szwów i miejsce zespolenia moczowodów z płatem pęcherzowym pokrywano otrzewną ścienną w ten sposób, aby teren operacji oddzielić od wolnej jamy otrzewnowej. Pozostawiano drenaż przestrzeni pozaotrzewnowej. Mocz z pęcherza odprowadzano cewnikiem 'pozostawionym w cewce przez 12?14 dni.
WYNIKI
Kontrolą pooperacyjną objęto 9 chorych po obustronnym wszczepieniu moczowodów do pęcherza. Czas obserwacji wahał sdę od 6 miesięcy do 2 lat. Do 6 miesięcy kontrolowano 3 chore, do 12 miesięcy 1 chorą, do 24 miesięcy 5 chorych.
W ocenie wyników zastosowano kryteria kliniczne, radiologiczne, laboratoryjne. Klinicznie oceniano ustąpienie dolegliwości, zamknięcie przetoki oraz prawidłowe oddawanie moczu.
W ocenie radiologicznej uwzględniono urografię, cystografię i cystografię mikcyjną. Urografia pozwalała obiektywnie określić wielkość zastoju. Brano pod uwagę stopień zagęszczania środka cieniującego, szybkość wydzielania, stopień zmian zastoinowych, poszerzenie moczowodu i szybkość opróżniania układu kielichowo-miedniczkowego. Wyniki porównywano z urogramami wykonanymi przed operacją. U chorych ze stwierdzonym zakażeniem wykonywano cystografię i cystografię mikcyjną. Badanie to pozwoliło stwierdzać istnienie wstecznego odpływu oraz określić kształt pęcherza.
Badania laboratoryjne obejmowały badanie moczu, morfologię krwi, oznaczano poziom mocznika i kreatyniny w surowicy krwi oraz jonogram. Zakażenie oceniano na podstawie leukocyturii, białkomoczu oraz znamiennej bakteriurii.
Biorąc pod uwagę omawiane kryteria, za wynik bardzo dobry przyjęto:
1)zamknięcie przetoki,
2)cofnięcie się zmian zastoinowych,
3)brak wstecznego odpływu pęcherzowo-moczowodowego,
4)brak zakażenia,
a za wynik zadowalający:
a)zamknięcie przetoki,
b)utrzymujące się upośledzenie czynności nerek,
c)obecność wstecznego odpływu pęcherzowo-moczowodowego,
d)obecność zakażenia.
OMÓWIENIE WYNIKÓW
Na podstawie przeprowadzonych badań kontrolnych chorych operowanych z powodu obustronnych przetok moczowodowo-pochwowych stwierdzano, że uzyskane wyniki zależały od etiologii choroby ginekologicznej i czasu jaki upłynął pomiędzy operacjami, stanu miąższu nerkowego, rozmiarów zastoju, wieku chorych, właściwego doboru metody operacyjnej i dołączającego się zakażenia.
Wypracowany na przestrzeni wielu lat sposób operowania obustronnych przetok moczowodowo-pochwowych pozwala stwierdzić, że ? pewną metodą okazało się wytworzenie pęcherza dwurożnego z wszczepieniem moczowodów sposobem Michałowskiego, drogą wewnątrzotrzewnową z drenażem pozaotrzewnowym.
U 9 chorych wykonano 18 wszozepień moczowodów do pęcherza. Uzyskane wyniki przedstawiano w tabeli II i tabeli III.
Miarą wartości zastosowanej metody operacyjnej były powikłania i śmiertelność. Do powikłań wczesnych zaliczono przeciekanie moczu przez ranę, wysunięcie sdę kikuta moczowodu na skutek nadmiernego napięcia w miejscu wszczepienia, martwicę dystalnej części moczowodu lub no-wowytworzonego płata pęcherzowego.
U dwóch chorych obserwowano w przebiegu pooperacyjnym czasowe przeciekanie moczu przez ranę. Jeden raz na skutek niedrożności i wysunięcia się cewnika moczowodowego i jeden raz wskutek niedrożności cewnika odprowadzającego mocz z pęcherza. Właściwie założony drenaż uchronił chore od rozległego zacieku moczowego.
U żadnej chorej nie stwierdzono wysunięcia się kikuta moczowodu ani martwicy płata pęcherzowego czy kikuta moczowodu.
U dwóch chorych wystąpiło jako powikłanie odległe zwężenie w miejscu wszczepienia, którego powodem było wtórne naipromienienie. U obu chorych, kontrolowanych urograficznie po 2 latach, stwierdzono mniejszą nerkę w porównaniu z badaniem przed operacją, upośledzenie czynności wydzielniczej, mierne poszerzenie moczowodu. Nie zachodziła jednak konieczność wtórnej operacji.
U trzech chorych wykonano wszczepienie pod osłoną wcześniej wytworzonej przetoki nerkowej, którą usuwano w 14 dniu pooperacyjnym, po uprzedniej kontroli drożności moczowodu Pielografią. Stwierdzono wyraźnie korzystny wpływ odbatrczającego działania przetoki na proces gojenia. Utrzymywało się natomiast długotrwałe zakażenie.
Czterokrotnie pozostawiano w miedniczce nerkowej cewnik wprowadzony przez moczowód. Postępowano tak, kiedy zachodziła obawa możliwości przeciekania moczu w miejscu zespolenia, a także przy znacznym poszerzeniu moczowodu, co mogłoby doprowadzić do skręcenia i zagięcia moczowodu. Cewnik utrzymywano 10?14 dni.
Najkorzystniejsze wyniki uzyskiwaliśmy operując w czasie od 1 do 2 miesięcy od chwili uszkodzenia moczowodu. Obserwowano szybkie ustępowanie zastoju, nawrót prawidłowej czynności nerki, ustępowanie zakażenia (ryc. 8, 9, 10).
Porównanie obrazu morfologii krwi oraz jonogramów wykonanych przed operacją i w czasie badań kontrolnych nie wykazywały charakterystycznych różnic. Boziom mocznika i kreatyniny w surowicy krwi umożliwiały orientacyjną ocenę wydolności nerek, natomiast porównanie wyników wyjściowych i kontrolnych nie wykazywały znamiennych różnic.
Przed operacją znamienne zakażenie stwierdzono u 4 spośród 9 chorych. Po operacji odtwórczej, stałe i nie poddające się leczeniu zakażenie stwierdzono u trzech chorych. U jednej chorej przyczyną utrzymującego się zakażenia była cukrzyca, u dwóch chorych zmiany popromienne.
U kontrolowanych przez nas chorych do 2 lat nie było śmiertelności.
DYSKUSJA
Istnieje zgodność autorów, że wszczepienie moczowodu zdrowego, dobrze ukrwionego i nieskręconego zapewnia najlepsze szanse powodzenia w operacji odtwórczej (2, 6, 7, 11).
Nie rozstrzygnięty jest problem czasu w jakim należy przystąpić do operacji odtwórczej. Zwolennicy wczesnego operowania (2, 5, 9, 10) twierdzą, że przeciekanie moczu jest zasadniczym czynnikiem podtrzymującym zakażenie. Wzmożone ciśnienie w moczowodzie spowodowane zwężeniem w miejscu uszkodzenia niszczy elementy czynne w ścianie moczowodu, znosząc ruchy perystaltyczne. Moczowód po kilku miesiącach staje się sztywny i zgrubiały, co stwarza niebezpieczeństwo wstecznego odpływu po wszczepieniu. Miąższ nerkowy pod wpływem ucisku zanika, zakażenie doprowadza do roponercza niszcząc nerkę. Wytwarzanie odbarczających przetok moczowodowych naraża chore na dodatkowy uraz operacyjny. Proponują operować pomiędzy 20 dniem a 3 miesiącem po operacji ginekologicznej.
Przeciwnicy wczesnego operowania (1, 13, 15) podejmują operację odtwórczą po 3 miesiącach. Twierdzą, że operację odtwórczą można wykonać po opróżnieniu ropnia i ustąpieniu odczynu zapalnego. Do tego trzeba 3?6 miesięcy, a u chorych z przetoką popromienną do 12 miesięcy. Zastój moczu można znieść przez wytworzenie przetoki nerkowej lub moczowodowej. Kosztem wszczepiania nie można odwlekać napromieniania. Doświadczenie nasze wskazuje, że najkorzystniejsze wyniki osiąga się operując pomiędzy 1?2 miesiącem,
Trudny problem leczenia przetok obustronnych znalazł różnorodne rozwiązania. Turner-Warwick (14) mobilizuje pęcherz przez przecięcie górnej wiązki naczyń pęcherza, co umożliwia podciągnięcie pęcherza do wysokości skrzyżowania z naczyniami. Przemieszcza jeden moczowód pozaotrzewnowo i wszczepia oba moczowody po jednej stronie. Stosuje również sposób podciągnięcia pęcherza po obu stronach. Czasami zespala moczowód z moczowodem i wszczepia jeden moczowód do pęcherza. W moczowodzie pozostawia cewnik.
Schmitz (13) wykrawa ze szczytu pęcherza dwa wąskie płaty, które formuje w rurkę, umocowując je pozaotrzewnowo do mięśni miednicy. Wszczepia moczowody wytwarzając kanał podśluzówkowy. Pozostawia cewnik w moczowodzie. Operuje pod osłoną wcześniej wytworzonej ure-terostomii in situ.
Wesołowski (16) wykonuje obustronną plastykę płatową Boariego, płaty zszywa w rurkę, płat pęcherzowy zespala z moczowodem koniec do końca, rzadziej ucieka się do inwaginacji. Często przed wtórną operacją wykonuje ureterostomię in situ.
Metoda stosowana w Klinice, używana również przez innych autorów (4, 8), zawiera chyba najwięcej elementów korzystnych i daje pewne wyniki.
WNIOSKI
5)U chorych z obustronną przetoką moczowodowo-pochwową najko
rzystniej jest wytworzyć pęcherz dwurożny i do tak uformowanego pę cherza wszczepić oba moczowody sposobem Michałowskiego.
6)Wszczepienie moczowodu należy wykonać możliwie wcześnie.
7)Przy zmianach popromiennych trzeba się liczyć z powstaniem od
pływu pęcherzowo-moczowodowego.