ZIARNINIAK EOZYNOCHŁONNY PĘCHERZA MOCZOWEGO
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1984/37/2.

autorzy

Bolesław Kuzaka, Maciej Niemierko, Małgorzata Trojanowska-Szczerbo, Jarosław Zięba, Stanisław Wałecki, Krzysztof Piechna: Z Kliniki Urologii Instytutu Chirurgii AM w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr med. T. Krzeski
Z Zakładu Radiologii Zabiegowej AM w Lublinie
Kierownik Zakładu, prof. dr med. M. Klamut

streszczenie

Przedstawiono 27-letnią chorą, u której badaniem mikroskopowym stwierdzono ziarniniak kwasochlonny pęcherza moczowego, powodujący zagrażające życiu obfite krwawienia. Krwawienie opanowano przez embolizację tętnic biodrowych wewnętrznych skrzepami własnej krwi, a następnie ich podwiązaniu i resekcji przezpęcherzowej guza.

Ziarniniak eozynochłonny pęcherza moczowego zdarza się rzadko. W polskim piśmiennictwie nie opisano dotychczas; takiego umiejscowienia zmiany. Rozpoznanie stwarza często trudności i można je ustalić dopiero na podstawie badania mikroskopowego. Przebieg choroby może być łagodny lub powodować obfite, zagrażające życiu chorego krwawienia. Nie ustalono też trybu postępowania leczniczego.

OPIS PRZYPADKU

Chorą J. B., lat 27. (nr hist. chor. 1264/81, 290/82, 1183/62), przyjęto do Kliniki z innego szpitala, gdzie leczyła się z powodu nawracających krwawień z guza pęcherza moczowego. Urolog opiekujący się chorą kilkakrotnie wykonał przezcewkową elektroresekcję i elektrakoagulację guza, a jeden raz był zmuszony do otwarcia pęcherza w celu opanowania krwotoku.

W pobranych wycinkach nigdy nie stwierdzano zmian (nowotworowych.

Po przyjęciu chorej do Kliniki wykonano urografię, która nie wykazała odchyleń od stanu prawidłowego. Cystoskopia ujawniła obecność guza w okolicy wargi szyi pęcherza o średnicy około 3 cm, nieco wyniosłego, pokrytego częściowo martwiczymi tkankami i krwawiącego. Z guza potaniano wycinki do badania mikroskopowego, a następnie guz skoagulowano. Badania mikroskopowe (Zakład Anatomii patologicznej AM w Warszawie, Kierownik Zakładu: prof. dr med. S. Kruś), nr 327030 K wykazało obecność ziarniniaka eozynochłonnego (ryc. 1).

W 17 dobie po zabiegu wystąpił ponownie obfity krwotok z pęcherza, ciśnienie tętnicze krwi spadło do 70/40 mm Hg, liczba krwinek czerwonych 1.500.000 w mm3. Wobec powstania zagrażania życia chorej na skutek powtarzających się krwotoków, zdecydowano się na próbę opanowania krwawienia przez wykonanie embolizacji naczyń biodrowych wewnętrznych. Brak potwierdzenia choroby nowotworowej pęcherza oraz młody wiek chorej i umiejscowienie zmiany w trójkącie przemawiał przeciw wykonaniu cystektomii.

Chorą przesłano do Zakładu Radiologii Zabiegowej AM w Lublinie (Kierownik Zakładu: prof. dr med. M. Klamut). Przed embolizacją wykonano angiografię. obu tętnic biodrowych wewnętrznych, która wykazała wybitne poszerzenie gałęzi trzewnych i ich rozgałęzień (ryc. 2).

Szczególnie szerokie były obie tętnice maciczne. W lewej połowie miednicy mniejszej uwidocznił się okrągły, guzowaty twór o średnicy około 5 tam, unaczyniony głównie przez tętnice maciczne. Wnętrze guza beznaczyniowe, na jego obwodzie stwierdzało się bogate odpływy tętniczo-żylne. Guz uciskał od góry i od strony lewej pęcherz moczowy oraz przemieszczał w kierunku obwodowym lewy moczowód. Wobec obecności przetok tętniczo-żylnych embolizacji dokonano tylko skrzepami krwi.

Zabieg przeprowadzono 17. 11. 1981 r., wprowadzając do każdej z tętnic biod-rowych wewnętrznych 30 ml skrzepów z własnej krwi chorej zmieszanej z trom-biną. Kontrolna angiografia po dokonanej embolizacji wykazała całkowite zamknię-cie naczyń guza zarówno gałęzi trzewnych jak i ściennych tętnicy biodrowej wewnętrznej (ryc. 3).

Krwawienie natychmiast opanowano. Ponieważ jednak embolizacji dokonano materiałem (nietrwałym należało liczyć się z rekanalizacja naczyń. Ponadto obecność guza w. miednicy mniejszej i podejrzenie guza jajnika, który niekiedy może współistnieć z guzem pęcherza moczowego stanowiło wskazanie do wykonania laparotomii.

Operację przeprowadzano w 4 dni po embolizacji. Stwierdzono torbiel jajnika lewego (3X2 cm), którą klinowo wycięto. Badania mikroskopowe nr 308170 K wykonane również w Zakładzie Anatomii Patologicznej AM w Warszawie wykazało torbiel pęcherzykową z torbielą ciałka żółtego. Następnie otworzono otrzewną ścienną ponad obiema tętnicami biodrowymi wewnętrznymi i podwiązano je. Otwarto pęcherz, stwierdzając guz, który wycięto pętlą elektryczną z marginesem zdrowiej tkanki oraz skoagulowano jego podstawę. Pęcherz zamknięto dwuwarstwowo deksonem. Zeszyto powłoki z pozostawaniem draniu w przestrzeni przedpęche-rzowej. Pozostawiono cewnik w pęcherzu przez 7 dni założony przez cewkę. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Wypisana do domu zagojona w stanie ogólnym dobrym. Wynik badania mikroskopowego nr 308168 K? błona śluzowa pęcherza moczowego w stanie nasilonego włóknienia, miejscami o cechach ziarniniaka kwasochłonnego. W obrębie włóknienia liczne granulocyty kwasochłonne (Zakład Anatomii Patologicznej w Warszawie).

Badanie kontrolne po 3 miesiącach (nr hist. chor. 290/82). Cystoskopowo stwierdzono zmiany zapalne w obrębie szyi pęcherza o miernym nasileniu. Pobrano wycinki do badania mikroskopowego. W badaniu tym ponownie stwierdzono nacieki zapalne z komórek eozynochłonnych. Po upływie następnego miesiąca wystąpiło dość obfite krwawienie z pęcherza. Cystoskopowo stwierdzono małą, ale obficie krwawiącą zmianę, którą bez trudności przezcewkowo skoagulowano

Od chwili operacji w 1981 r. do ostatniego badania chorej w grudniu 1982 r. przebyła ona kilkakrotnie małe krwawienia nie wymagające leczenia szpitalnego. Ogólny stan chorej jest dobry, morfologia prawidłowa. Urografia wykonania w grudniu 1982 r. wykazała niewielki ubytek cienia u podstawy pęcherza po stronie lewej.

OMÓWIENIE

Ziarniniak eozynochłonny jest schorzeniem o nieznanej etiologii (1, 2, 3, 4, 5, 6) i zalicza się go do schorzeń układu siateczkowo-śródbłonkowego (2, 3, 4, 5, 6). Obejmuje często niejasne stany 'Chorobowe o zupełnie łagodnych cechach przerostowych, zapalnych, niekiedy nowotworowych (5). Może być przyczyną obfitych krwawień (1, 6).

Pierwszy opisany przypadek ziarniniaka kwasochłonnego dotyczył kości (5) i taka lokalizacja tego schorzenia jest najczęstsza (3, 5). W późniejszym czasie opisano ziarniniaki żołądka (4), wyrostka robaczkowego (2) i płuc. Nazwę schorzenia ustalili Jaffe i Lichtenstein (5). Rozpoznanie ziarniniaka opiera się na podstawie badania mikroskopowego pobranych wycinków (1, 2, 3, 4, 5, 6). Postępowanie lecznicze, wobec nieznajomości etiologii, nie jest ustalone. W przypadkach mnogich ziar-niniaków pęcherza moczowego niektórzy decydują się na całkowite wycięcie pęcherza zwłaszcza, kiedy powodują one obfity krwiomocz (6). W przypadku zmiany pojedyńczej można decydować się na częściowe wycięcie pęcherza. U naszej chorej dokonano embolizacji naczyń biodrowych wewnętrznych, a następnie ich podwiązania i elektroresekcję guza i elektrokoagulację jego podstawy przez otwarty pęcherz, uzyskując doraźne opanowanie krwawień oraz zahamowanie dynamiki wzrostu guza.

piśmiennictwo