english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Gruźlica, jako masowo występująca choroba zakaźna, utraciła wiele na znaczeniu w ostatnich 30 latach dzięki postępom chemioterapii i wzro-­ stowi poziomu życia szerokich warstw ludności. W wielu krajach spadek częstości zachorowań na gruźlicę płuc był tak duży, że przestano tę postać gruźlicy uważać za zagrożenie społeczne. Dane epidemiologiczne, doty­- czące zachorowalności i chorobowości na gruźlicę płuc obrazują dobitnie ten korzystny proces opanowywania zagrożenia tą postacią gruźlicy spo­- łeczeństw w różnych krajach. Podobnie i w Polsce sytuacja epidemiolog- giczna gruźlicy kształtowała się pomyślnie, ale w ostatnim pięcioleciu

Zaobserwowano niepokojący, aczkolwiek niewielki wzrost liczby nowo-wykrytych zachorowań na gruźlicę w ogóle, a w szczególności na gruź- licę płuc.

W grupie gruźlicy pozapłucnej, do której zaliczamy gruźlicę urogeni- talną (GUG), gruźlicę kości i stawów, węzłów chłonnych, skóry i in., su- tuacja epidemiologiczna kształtowała się odmiennie. Spadek ogólnej liczby nowowykrytych zachorowań następował wolniej, niż zachorowań na gruźlicę płuc, a zwłaszcza zjawisko to dotyczyło zachorowań na gruź­licę urogenitalną. W wyniku zachodzących zmian GUG wysunęła się w wielu krajach na pierwsze miejsce w grupie gruźlicy pozapłucnej, natomiast gruźlica kości i stawów, która tradycyjnie przodowała, prze­sunęła się na drugie lub trzecie miejsce. Opisane zmiany w sytuacji epi­demiologicznej gruźlicy pozapłucnej odnotowano w wielu krajach, w tym także bezpośrednio sąsiadujących z Polską. Natomiast nasze wskaźniki epidemiologiczne w odniesieniu do GUG są stale wielokrotnie niższe, niż w licznych krajach europejskich, mimo że częstość występowania gruźlicy płuc (zarówno zachorowalność, jak i chorobowość) jest względnie wysoka (tab. I). Ponieważ istnieje ścisła zależność między wskaźnikami zachorowal­ności i chorobowości na gruźlicę płuc, a odpowiednimi wskaźnikami GUG nasuwa się wniosek, że w naszym kraju wciąż jeszcze wykrywalność gruźlicy urogenitalnej jest niedostateczna. Niepełna jest również reje- stracja wykrytych i leczonych chorych na GUG

Powyższe wnioski wypływają z następujących przesłanek: prowadzone w naszym Ośrodku badania wykazały, że wśród chorych z nowowykrytą, prątkującą i nieleczoną gruźlicą płuc u około 9.0% osobników badanych można wykryć prątki gruźlicy w moczu i/lub .inne typowe zmiany gruź- licze w układzie narządów moczowych.

Liczne badania prowadzone w różnych krajach pozwoliły ustalić, że wśród osobników, którzy przebyli lub w dalszym ciągu chorują na gruź- licę (niezależnie od postaci tej gruźlicy) około 5.0% ma zmiany gruźlicze w układzie narządów moczowo-płciowych. Obecnie GUG u dzieci należy do wyjątków, mimo że gruźlica płuc w tym wieku niestety nie jest jesz­cze całkowicie zwalczona. W tabeli II przedstawiono częstość występowa­nia GUG w różnych grupach wiekowych.

Z innych badań wiemy, że wśród wszystkich naszych chorych na GUG około połowa nigdy nie chorowała na gruźlicę płuc, nie była więc z tego powodu rejestrowana i leczona.

Jedynym świadectwem przebytego zakażenia gruźliczego może być u tych osobników zwapniałe ognisko pierwotne w płucach lub zwapniały węzeł chłonny krezkowy. Jeżeli więc dodamy do tej ostatniej grupy cho­rych z współistniejącą (niekoniecznie równocześnie) GUG i gruźlicą płuc, to otrzymamy wielkość, która odpowiada w przybliżeniu 10,0% wszyst­kich chorych zarejestrowanych z powodu gruźlicy płuc. W Polsce mie­liśmy w 1982 r. zarejestrowanych tylko z powodu czynnej gruźlicy płuc około 50.000 osobników, a więc w rejestrach powinno figurować około 5.000 chorych na GUG.

Ponieważ GUG figuruje w rejestrach Instytutu Gruźlicy w jednej rubryce łącznie z innymi postaciami gruźlicy pozapłucnej, więc nie wiemy, jaka jest chorobowość z powodu GUG w naszym kraju.

Natomiast wskaźnik zapadalności na GUG, czyli liczba nowowykry-tych chorych na GUG jest w Polsce około 5-krotnie niższa przeciętnie niż w innych krajach europejskich. Wskaźnik zapadalności na GUG w Polsce wynosił 1,0 w 1981 r., a w 1982 r. 0,8; odpowiada to 370 przy­padkom nowowykrytej GUG w 1981 r. i 360 w 1982 r.

Nie można tego zjawiska tłumaczyć inaczej, jak tylko niedostateczną wykrywalnością i zaniedbaniami w zgłaszaniu chorych na nowowykry-tą GUG.

Ponieważ rejestracja nowowykrytego chorego na GUG polega na odnotowaniu przez poradnię przeciwgruźliczą kolejnego przypadku cho­robowego w rubryce ?gruźlica nerek", czy też ?gruźlica narządów płcio­wych" bez uwzględnienia postaci chorobowej (jak to ma miejsce w gruź­licy płuc), więc w najlepszym razie otrzymujemy sumę nowowykrytych chorych na GUG, ale nie możemy odpowiedzieć na pytanie, jakie to były postacie GUG, w jakim stopniu zaawansowania choroby, czy rozpoznanie postawiono w oparciu o dane bakteriologiczne itp.

Te problemy można wyjaśnić jedynie na ograniczonym, aczkolwiek liczebnie bardzo dużym materiale takiego choćby ośrodka, jakim jest Oddział Urologiczny ?Tuszynek", który stworzono przed 30 laty specjal­nie jako centralny ośrodek badań i leczenia GUG.

Z naszych danych wynika, że liczba chorych z późnymi postaciami GUG jest stale bardzo wysoka i stanowi około 80,0% wszystkich cho­rych leczonych na GUG. Natomiast liczba chorych z wczesnymi posta­ciami gruźlicy jest mała. Jest to zjawisko szczególnie niekorzystne po­nieważ wszystkich chorych z wczesną postacią GUG możemy wyleczyć zachowawczo, bez uciekania się do zabiegów chirurgicznyh pod wa­runkiem, że chorobę wcześnie wykryto.

Przyczyną późnego wykrywania GUG jest nie tylko jej skryty, mało charakterystyczny, a czasem beozbjawowy początek, ale również fakt, że o możliwości istnienia GUG myśli się zbyt późno, często po wielo­miesięcznych, a nawet wieloletnich próbach leczenia nieswoistego.

Celem niniejszego opracowania jest właśnie pobudzenie zaintereso- wania urologów zagadnieniem GUG, przedstawienie postępu diagnostyki i leczenia tej choroby, która jest w pełni wyleczalna, jeżeli jest roz­poznana wcześnie.

SYMPTOMATOLOGIA

Przed przystąpieniem do części klinicznej niniejszego opracowania uzadnione jest omówienie klasyfikacji gruźlicy urogenitalnej ponieważ brak jednolitego mianownictwa ? podobnie jak w nowotworach ? utrudniaa często ocenę wyników leczniczych, porównywanie klinicznego materiału, dobór właściwego leczenia i określenie rokowania. Podstawą klasyfikacji jest obraz urograficzny, wynik badania bakteriologicznego moczu oraz badanie kliniczne.

Przed wielu laty udowodniliśmy, że wyniki chemioterapii nie zależą od tego, czy proces gruźliczy toczy się w jednej, czy też w obu nerkach ale od charakteru zmian gruźliczych, czyli od postaci gruźlicy. Dlatego wszystkie klasyfikacje gruźlicy nerek, uwzględniające w podziale jedno-lub obustronność zmian gruźliczych w nerkach, nie znajdują uzasad­nienia.

Natomiast analiza wielotysięcznej grupy naszych chorych wykazała niezbicie, że losy chorej nerki zależą w znacznym stopniu od stanu mo­czowodu tej nerki w momencie postawienia rozpoznania i rozpoczęcia leczenia. Jeżeli w nerce stwierdzamy nawet ograniczone zmiany jamiste, ale moczowód w obrazie urograficznym jest niezmieniony, wtedy szanse zachowania czynnej nerki po zakończeniu chemioterapii są duże. Prze­ciwnie, jeśli badanie urograficzne uwidoczni charakterystyczne dla gruź­licy moczowodu zmiany (jego napięcie, brak falistego przebiegu, ?sztyw­ność", odcinkowe rozszerzenie, zwężenie w części przedpęcherzowej) wtedy, mimo nawet wczesnych zmian swoistych w nerce o typie wrzo-dziejącym, należy zachować ostrożność w rokowaniu. Często bowiem u takich chorych mimo prawidłowego leczenia i wyleczenia procesu gruźliczego, zarówno w nerce jak i moczowodzie nie udaje się zachować tej nerki. Zwężenie moczowodu, zwłaszcza niekontrolowane i nieod­powiednio leczone doprowadza w rezultacie do wodonercza i znacznego upośledzenia czynności tej nerki, co zmusza do jej usunięcia.

W podobny sposób na ostateczny wynik leczenia wpływa u chorego, jeszcze nieleczonego, wykrycie zmian w obrazie urograficznym lub cy-stoskopowym, świadczących o przejściu zapalenia gruźliczego na pęcherz. Obraz okrągłego pęcherza o zmniejszonej pojemności lub charaktery­styczny ubytek cieniowy, odpowiadający zmianom w śródściennym od­cinku moczowodu, są dowodem zmian gruźliczych w ścianie pęcherza. Rozpoznanie może potwierdzić obraz cystoskopowy lub badanie pobra­nych wycinków. Gruźlica pęcherza jest momentem niekorzystnym, po­nieważ nierzadko, mimo prawidłowej chemioterapii nie będziemy mogli zapobiec powstaniu małego, marskiego pęcherza gruźliczego z wszyst­kimi znanymi następstwami.

Z powyższych względów, opracowując klasyfikację GUG wyodręb­niliśmy trzy grupy chorobowe.

1. Grupa. Chorzy z gruźlicą nerek i narządów płciowych męskich bez zmian swoistych w drogach wyprowadzających mocz.

2. grupa. Chorzy z gruźlicą nerek lub nerek i męskich narządów płciowych z współistniejącą gruźlicą dróg wyprowadzających mocz.

3 grupa. Chorzy z gruźlicą męskich narządów płciowych bez kli­nicznych i radiologicznych objawów gruźlicy nerek.

Zaliczenie chorego do jednej z trzech grup chorobowych ułatwia prognozowanie przebiegu leczenia i grożących powikłań oraz wskazuje już na wstępie na niebezpieczeństwa i konieczne badania kontrolne. Chorych z grupy drugiej należy poinformować o zagrożeniu nerki miano prowadzenia prawidłowej chemioterapii. Należy też częściej prowadzić kontrolę urograficzną, aby w miarę możności w porę przeciwdziałać następstwom nasilających się, bliznowatych zmian w moczowodzie lub w pęcherzu.

Natomiast sklasyfikowanie rodzaju czyli postaci zmian gruźliczych w samych nerkach jest przydatne dla określenia szans bezoperacyjnego wyleczenia procesu gruźliczego; do niedawna stanowiło też podstawę dla ustalenia czasokresu chemioterapii. Ostatnio prowadzone przez nasz Zespół badania przemawiają za możliwością ustalenia jednakowego czasu trwania chemioterapii dla wszystkich postaci GUG. Gruźlicę nerek dzie­limy więc na cztery postacie:

Postać I. Najwcześniejsza miąższowa postać gruźlicy. Obraz urogra­ficzny jest prawidłowy. Czynność nerek prawidłowa. Posiewy moczu dodatnie (Bk3 + ).

Postać II. Wczesna wrzodziejąca postać gruźlicy. W obrazie urogra­ficznym dodatki cieniowe i nierówności zarysów sklepień kielichów. Czynność nerki chorej prawidłowa. Posiewy moczu dodatnie (Bk3 + ).

Postać III. Ograniczona jamista gruźlica. W obrazie urograficznym pojedyncza jama gruźlicza oraz zmiany wrzodziejące. Czynność nerki chorej prawidłowa lub upośledzona. Posiewy moczu dodatnie (Bk3 + ).

Postać IV. Całkowicie niszcząca jamista gruźlica, czyli roponercze gruźlicze. W obrazie urograficznym liczne jamy, niekiedy zwapnienia. Czynność nerki bardzo upośledzona lub całkowicie zniesiona. Posiewy moczu dodatnie (Bk3 + ) lub ujemne, jeśli moczowód nerki jest zaroś­nięty.

Z naszego doświadczenia wynika, że pierwsza, druga i trzecia postać gruźlicy nerek jest domeną leczenia zachowawczego. Prawidłowo pro­wadzona chemioterapia przeciwgruźlicza stanowi gwarancję wyleczenia z gruźlicy wszystkich tych chorych i uzyskanie trwałego odprątkowania.

Chorzy z postacią czwartą, a więc z rozległymi zmianami jamistymi w nerce i z roponerczem gruźliczym znajdują się w gorszym położe­niu. Odpowiednio długo prowadzone leczenie przeciwprątkowe pozwala u większości chorych zniszczyć prątki w nerce. Przeprowadzone u nas badania bakteriologiczne usuniętych operacyjnie roponerczy gruźliczych nie wykazały rozrostu prątków na pożywkach po 3 miesiącach leczenia. Ale czy oznacza to, że 'możemy gwarantować odprątkowanie roponercza u wszystkich chorych? Dlatego stoimy na stanowisku, że roponercze gruź­licze należy wyciąć po zakończeniu chemioterapii, chyba że istnieją po­ważne przeciwwskazania do przeprowadzenia operacji.

Gruźlica nerek przebiega we wczesnym okresie rozwoju bezobjawowo. Nie manifestuje się ani bólami, ani znaczniejszymi zwyżkami ciepłoty ciała. Niektórzy chorzy zgłaszają jedynie gorsze samopoczucie, utratę sił, szybkie męczenie się. Z badań dodatkowych jedynie ogólne badanie moczu może wykazać obecność (zwykle niewielkiej ilości) białka. Częściej natomiast pojawiają się w osadzie krwinki czerwone, których stała obec­ność (w różnej liczbie) powinna zwrócić uwagę lekarza na toczący się proces chorobowy. Zwiększona liczba leukocytów w osadzie moczu to­warzyszy bardziej zaawansowanej, wrzodziejącej postaci gruźlicy nerek i nie występuje w postaci najwcześniejszej.

W najwcześniejszym ?miąższowym" okresie choroby obraz urograficzny nie wykazuje odchyleń od normy, nerki zagęszczają środek cieniujący pra­widłowo, a jego wydzielanie i wydalanie nie jest zaburzone. Wszelkie inne badania czynnościowe nerek przeprowadzane w tym czasie, a więc próby czynnościowe (klirens kreatyniny, hipuranu, inuliny itp.), badanie renoscyntygraficzne łącznie z obliczeniem klirensu izotopu, Ultrasono­grafia nerek i tomografia komputerowa wypadają prawidłowo.

W tej sytuacji jedynym sposobem wykrycia procesu swoistego w ner­kach, który w postaci miąższowej, najwcześniejszej dotyczy zawsze obu nerek ? jest wykonanie badań bakteriologicznych moczu.

Gruźlica nerek jest skąpoprątkowa, w moczu obecna jest najczęściej niewielka liczba prątków, które nie są też stale wydalane, ale tylko w pewnych okresach. Z tego powodu prawidłowe przeprowadzenie badań bakteriologicznych ma istotny wpływ na wynik poszukiwań.

Niewątpliwie tzw. ?próba biologiczna", czyli zaszczepienie świnka morskiej moczem chorego, jest badaniem bardzo czułym i pewnym, ale kłopotliwym i kosztownym. Z tego głównie powodu nieliczne tylko pra­cownie na terenie kraju wykonują to badanie.

Najprostszym, tańszym i równie dokładnym badaniem jest wykonanie posiewów moczu na podłożach specjalnych pod warunkiem jednak, że cała procedura będzie przeprowadzona w sposób właściwy. Ponieważ roz­poznanie gruźlicy układu narządów moczowych, a zwłaszcza wczesnych postaci gruźlicy nerek, powinno być poparte dodatnim wynikiem posiewu moczu, temu zagadnieniu poświęcimy trochę więcej uwagi. W tym właś­nie zakresie popełnia często błędy zarówno urolog, ftyzjatra i bakteriolog, który nie zajmuje się szczególnie wykrywaniem prątka gruźlicy.

Chory powinien oddać do badania pierwszą ranną porcję moczu, z za­chowaniem przyjętych zasad aseptyki. W laboratorium wykonują z od­wirowanego osadu moczu posiewy na trzech różnych podłożach specjal­nych (Lowenstein-Jansena, Ogawy, Stonebrinka lub in.). Przez następne kolejne 4 lub 5 dni pobieramy mocz w podobny sposób. U każdego cho­rego wykonujemy 12?15 hodowli. Badanie bakteriologiczne, przeprowa­dzone w opisany sposób jest równie dokładne i ?czułe" jak próba bio­logiczna. Zmniejszenie liczby posiewów i ograniczenie badań do 1?3 dni obniża wybitnie wartość uzyskanych wyników.

Bardzo ważne jest porównanie uzyskanych wyników bakteriologicznych z danymi innych badań.

Jeżeli wszystkie lub większość hodowli wykaże wzrost prątków, wtedy możemy rozpoznać gruźlicę układu narządów moczowych Natomiast wy­nik dodatni jednej tylko hodowli i do tego wyhodowanie pojedynczych tylko kolonii prątka musi oceniać się krytycznie. Przy braku innych pew­nych objawów gruźlicy wynik taki nie może stanowić podstawy rozpo- . znania gruźlicy nerek, a tym bardziej nie uzasadnia rozpoczęcia leczenia przeciwprątkowego. Odnosi się to szczególnie do tych chorych, u których obraz urograficzny jest prawidłowy i badanie osadu moczu nie wykazuje zmian.

Wyhodowane na pożywkach prątki bada się następnie celem okreś­lenia ich wrażliwości na leki przeciwprątkowe.

Nie jest konieczne odwlekanie rozpoczęcia leczenia przeciwprątkowego w oczekiwaniu na wyniki lekowrażliwości, gdyż badanie to trwa około 6 tygodni oraz niezmiernie rzadko gruźlicę nerek powodują prątki pierwotnie oporne na jeden z głównych leków przeciwgruźliczych.

Natomiast przekonaliśmy się wielokrotnie, że wyhodowanie z moczu prątków pierwotnie opornych na SM, INH, ETB lub PZM, było następ­stwem zanieczyszczenia hodowli prątkami ?obcymi", pochodzącymi z re­guły od osobników chorych na gruźlicę płuc i prątkujących. Możliwość zanieczyszczenia hodowli jest większa w pracowniach, usytuowanych w szpitalach lub poradniach chorób płuc i należy tę możliwość brać pod uwagę, jeśli z pobranego moczu wyhodowane zostaną prątki oporne na jeden lub więcej leków przeciwgruźliczych.

Badanie radiologiczne, jest obok badań bakteriologicznych, ważnym sposobem rozpoznawania GUG, ale wartość radiodiagnostyki często prze­cenia się. Należy ściśle określić, które obrazy urograficzne są tak charakterystyczne (patognomoniczne) dla GUG, że na ich podstawie można postawić rozpoznanie bez uciekania się do wykonania posiewów moczu lub metod histopatologicznych. W przeciwieństwie do utartych poglądów tylko nieliczne obrazy urograficzne możemy uznać za istotnie patagno-moniczne dla procesu swoistego w narządach moczowych czy męskich narządach płciowych.

1. Obraz nieczynnej urograficznie nerki, w której polu stwierdzamy na zdjęciu przeglądowym liczne, nieregularne cienie wapniowe, zwykle o mniejszej intensywności, niż złogi moczowe. Cienie te odpowiadają zwapniałym masom serowatym w roponerczu gruźliczym. Niekiedy na przebiegu moczowodu chorej nerki widać podobne zwapnienia. Obraz ?nerki kitowej" występuje tylko w gruźlicy i na tej podstawie można rozpocząć leczenie przeciwprątkowe nie czekając na potwierdzenie bak­ teriologiczne.

2. Deformacja układu kielichowo-miedniczkowego, polegająca na zamknięciu światła głównego kielicha górnego u jego podstawy wskutek zbliznowacenia (amputacja kielicha) i podciągnięciu miedniczki ku gór­ nemu biegunowi. Następstwem tego przemieszczenia jest zmiana kąta między dolną krawędzią miedniczki, a dolnym kielichem z rozwartego na ostry, utrudniony odpływ moczu i rozszerzenie dolnego kielicha. Opi­ sana deformacja przypomina obraz marynarki, chwyconej za kołnierz, wskutek czego rękawy są ?zbyt ciasne pod piachami". Objaw ?kołnierza i pachy występuje wyłącznie w gruźlicy nerki i na tej podstawie można rozpocząć leczenie przeciwprątkowe, nie czekając na potwierdzenie bak­ teriologiczne.

3.Zwężenie przypęcherzowego odcinka moczowodu z rozszerzeniem światła moczowodu dogłowowo od zwężenia i równoczesnym obrazem ?sztywnego" moczowodu, napiętego między nerką a pęcherzem i podcią­ gającym odpowiedni róg pęcherza. Powstały w następstwie poprzeczny ubytek cieniowy zarysu pęcherza (objaw Mussianiego) łącznie z opisa­ nymi zmianami obrazu moczowodu występuje tylko w gruźlicy moczo­ wodu. Możemy rozpocząć chemioterapię, nie czekając na wynik badania bakteriologicznego.

4.Cienie zwapnień w polu stercza, pęcherzyków nasiennych i mied­ nicznego odcinka nasieniowodów, widoczne na przeglądowym zdjęciu miednicy mniejszej, spostrzegamy tylko w gruźlicy tych narządów. Mo­ żemy rozpocząć chemioterapię nie czekając na wynik badania bakteriolo­ gicznego.

Wszystkie inne, liczne i dobrze znane radiologiczne obrazy spostrze­gane w gruźlicy Urogenitalnej występują również w niegruźliczych cho­robach tego układu. Stwierdzenie w urogramie zmian wrzodziejących czy jamistych w nerce, zwężeń górnego i środkowego odcinka moczowodu czy okrągłego ?małego" pęcherza nie usprawiedliwia rozpoznania sprawy gruźliczej ani prowadzenia leczenia przeciwprątkowego. Liczne przykłady pomyłek i zbędnej chemioterapii świadczą niestety o nieprzestrzeganiu tej zasady.

Szczegółowe przedstawienie radiodiagnostyki GUG przekracza ramy niniejszego opracowania.

Badanie kliniczne tylko u nielicznych chorych może wykryć zmiany, przemawiające za gruźliczym tłem choroby. Ani powiększona, nierówna i tkliwa nerka, and zmienne zapalnie najądrze czy bolesny i powięk­szony stercz nie są dowodem istnienia w tych narządach zmian gruźli­czych. Natomiast, jeśli u kobiety, u której urografia wykazała zmiany w nerce i moczowodzie spostrzegane także w gruźlicy, stwierdzimy ba­daniem per vaginam w sąsiedztwie przednio-bocznego sklepienia pochwy twardy, zwykle tkliwy, mało ruchomy podłużny twór, odpowiadający przypęcherzowemu odcinkowi moczowodu, możemy na tej podstawie roz­poznać ureteritis terminalis tuberculosa.

Równie charakterystyczną zmianą dla gruźliczego zapalenia najądrza jest powstanie ropnej przetoki skórnej w następstwie przebicia ropnia najądrza. Nieswoisty proces zapalny tylko wyjątkowo prowadzi do utwo­rzenia przetok w skórze moszny.

Rzadko tylko stawiamy rozpoznanie na podstawie wycinków pobra­nych ze śluzówki pęcherza.

Wziernikowanie pęcherza w ostrym stanie zapalnym jest przeciw-wskazne ale niekiedy biopsja jest jedynym sposobem wykluczenia pro­cesu nowotworowego w ścianie ?małego", marskiego pęcherza.

LECZENIE

Po uzyskaniu pewności, że gruźlica jest przyczyną zmian chorobowych należy rozpocząć leczenie przeciwprątkowe.

Racjonalna chemioterapia powinna charakteryzować się doborem le­ków, które w najkrótszym czasie i bez szkody dla chorego doprowadzą do trwałego wyleczenia procesu gruźliczego. Chory powinien dobrze to­lerować stosowane leki, a forma ich podawania nie może być kłopotliwa ponieważ leczenie trwa wiele miesięcy.

Dla zapobieżenia wystąpienia lekooporności prątków należy koniecznie stosować równocześnie co najmniej dwa, a lepiej trzy leki (tzw. terapia dwu- i trójlekowa) przeciwgruźlicze i to w dawkach, zapewniających ich lecznicze działanie.

Czas trwania chemioterapii musi gwarantować trwałe odprątkowanie, ale dążymy do ograniczenia tego czasu do granic bezpiecznych, ponieważ długotrwałe przyjmowanie leków przeciwprątkowych jest związane z możliwością wystąpienia szeregu powikłań polekowych. Należy przy­pomnieć, że rifampicyna (RMP) i pirazynamid (PZA) mogą uszkadzać wątrobę, streptomycyna (SM) nierzadko uszkadza zmysł słuchu i rów­nowagi, hydrazyd kwasu izonikotynowegn (INH) u niektórych chorych uszkadza nerwy obwodowe, a etambutol (EMB) działa niekorzystnie na zmysł wzroku. Wymienione ?główne" leki przeciwprątkowe nie są więc obojętne dla organizmu chorego i w czasie ich stosowania konieczne jest baczne śledzenie za ewentualnymi objawami ich szkodliwego działania.

SM, PZA, RMP i INH mają najsilniejsze bakteriobójcze działanie na prątki gruźlicy. EMB jest lekiem średniosilnym o działaniu bakterio-statycznym.

U chorych z wydolnymi nerkami stosowanie wymienionych leków jest bezpieczne. Natomiast w okresie niewydolności nerkowej musimy się liczyć z kumulacją SM w surowicy krwi. Ponieważ lek ten ma działa­nie nefrotoksyczne, więc nie powinno się go stosować u osobników z uszkodzonymi nerkami. Z tych powodów oraz dodatkowo z uwagi na konieczność wykonywania codziennych wstrzyknięć domięśniowych uni­kamy podawania SM. Traktujemy streptomycynę jako lek rezerwowy, którym zastępujemy w razie konieczności jeden z leków ?głównych".

RMP jest szczególnie przydatna w leczeniu gruźlicy nerek, ponieważ u osobników ze sprawnymi nerkami 30,00/o leku wydala się z moczem w postaci czynnej. Natomiast w okresie niewydolności nerkowej główną

drogą eliminacji leku staje się wątroba i przewód pokarmowy. U osob­ników z krańcową postacią niewydolności całe wydalanie tego leku od­bywa się z pominięciem nerek, ale poziom RMP w surowicy krwi i jej okres biologicznego półtrwania jest taki, jak u osobników z wydolnymi nerkami. Ponieważ RMP obok działania bakteriobójczego na prątek gruź­licy wywiera podobny wpływ na szereg innych bakterii Gram-dodatnich i Gram-ujemnych, więc dla urologa lek ten może być przydatny również w leczeniu niegruźliczych procesów chorobowych.

Prowadzone przez nas od szeregu lat badania nad ulepszeniem che­mioterapii GUG i maksymalnym skróceniem czasu leczenia doprowadziły do opracowania modelu leczniczego, który jest dobrze znoszony przez większość chorych i który okazał się w pełni skuteczny. Pięcioletnie obserwacje i kontrole bakteriologiczne nie wykryły nawrotów prątko­wania, a więc modele te możemy zalecić do powszechnego stosowania.

Z pomiędzy czterech leków ?głównych" (RMP, PZA, INH, EMB) wy­bieramy trójlekowy skład, który podajemy przez 6 miesięcy, niezależ­nie od postaci gruźlicy nerek, grupy chorobowej i zajęcia innych narzą­dów układu moczowego i płciowego.

Ponieważ stwierdziliśmy, że chorzy gorzej znoszą zestaw INH, RMP i PZA, niż zestaw INH, RMP, EMB wobec czego ten ostatni uznaliśmy za zestaw z wyboru.

Leczenie obejmuje dwa okresy. Okres pierwszy trwa 2 miesiące, Wszystkie trzy leki podajemy codziennie. Jest to tzw. okres intensywnej, trójlekowej terapii ciągłej. W drugim okresie tzw. terapii trójlekowej przerywanej podajemy leki dwa lub trzy razy w tygodniu (tab. III i IV).

Prowadzone w Tuszynku od 3 lat badania nad skutecznością chemio­terapii skróconej do 4 miesięcy wykazały odprątkowanie wszystkich 60, tak leczonych chorych. Jeśli po upływie pełnych 5 lat obserwacji badania kontrolne nie wykażą nawrotu choroby u żadnego chorego, to będziemy mogli zalecić taki model leczenia do powszechnego stosowania.

W czasie leczenia obowiązują okresowe badania analityczne i bakte­riologiczne. Ogólne badanie moczu wykonujemy co 2 tygodnie, tzw. próby wątrobowe co 2 tygodnie w okresie terapii ciągłej i co 4 tygodnie w cza­sie leczenia przerywanego. Posiewy moczu na Bk w czasie leczenia po-nawdaimy co miesiąc i po zakończeniu chemioterapii co 6 miesięcy przez 4 lata. Jeśli chory otrzymuje etambutol, kontrolujemy wzrok co miesiąc. Chemioterapię uzupełniamy podawaniem witaminy B6.

Przedstawione modele terapeutyczne zapewniają wszystkim chorym odprątkowanie, czyli wyleczenie procesu gruźliczego. Nie jest to niestety jednoznaczne z przywróceniem pełnej sprawności choremu narządowi. Wczesne postacie gruźlicy nerek, a więc I i II postać można wyleczyć bez pozostawienia śladu oraz z zachowaniem prawidłowej czynności nerki. Dlatego tak ważne jest wczesne wykrycie gruźlicy nerek.

Leczenie chirurgiczne powinno zawsze poprzedzić przynajmniej dwu­miesięczna intensywna chemioterapia. Podawanie leków kontynuujemy przez następne 4 miesiące po operacji, a tkanki usuniętych narządów badamy histopatologiczinie i bakteriologicznie.

Zadaniem leczenia chirurgicznego jest usunięcie narządu nieodwra­calnie zniszczonego przez gruźlicę (roponercze, ropne gruźlicze zapalenie najądrza) lub naprawienie pogruźliczych deformacji dla zapewnienia pra­widłowej czynności uszkodzonego narządu. Przykładem takich operacji rekonstrukcyjnych może być odtworzenie drożności zwężonego kielicha czy moczowodu, powiększenie marskiego pęcherza jelitem, przywrócenie drożności nasieniowodu itp.

Wszelkie operacje, wykonywane w GUG są złem koniecznym, którego można uniknąć przez wczesne rozpoznanie choroby, a postępy nowoczesnej chemioterapii zapewniają wyleczenie, o ile zastosujemy leki wcześnie i prawidłowo.