ZABURZENIA DYZURYCZNE PO WYŁUSZCZENIU GRUCZOLAKA STERCZA W OBRAZIE URETROCYSTOGRAFII INFUZYJNEJ
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1984/37/3.

Występujące po wyłuszczeniu gruczolaka stercza zaburzenia oddawania moczu stanowią poważny problem rozpoznawczy i leczniczy. Przyczyną ich może być zwężenie cewki, uszkodzenie zwieraczy pęcherza, utrzymu­jące się zakażenie dróg moczowych, wznowa gruczolaka stercza, rozwój raka w torebce chirurgicznej stercza, powstanie kamieni w pęcherzu moczowym bądź w loży po wyłuszczonym gruczolaku (3, 4, 5, 6, 7, 8, 9). U takich chorych wykonujemy od 1977 r. uretrocystografię infuzyjną wprowadzoną przez Bartelsa i Hildebranda (1) w modyfikacji Chwajola i Cecha (2).

Celem pracy było określenie przydatności tej metody w ocenie przy­czyn zaburzeń oddawania moczu po adenomektomii.

MATERIAŁ I METODA

Badania przeprowadzono u 41 chorych w wieku od 57 do 82 lat spo­śród 372 chorych operowanych z powodu gruczolaka stercza w Klinice Urologii AM w Poznaniu w latach 1977 do 1980. Chorzy zgłaszali się z powodu zaburzeń oddawania moczu po upływie 1?12 miesięcy po ope-racji. Trudności w oddawaniu moczu zgłaszało 32 chorych, nietrzymanie moczu 4 chorych i częstomocz nie ustępujący pomimo długotrwałego le­czenia 5 chorych.

Wykonywano u nich zdjęcia rentgenowskie w czasie podawania środka cieniującego metodą kroplową przez cewnik Foleya umieszczony w przed­nim odcinku cewki, którego balonik umieszczony w dole łódkowatym i wypełniony 1?2 ml płynu uszczelniał cewkę i mocował cewnik. Cew-nik przed włożeniem zwilżano solą fizjologiczną lub wodą destylowaną. Butelkę ze środkiem cieniującym umieszczano na wysokości 80?100 cm ponad poziomem stołu. Używano 36,0% roztworu jodamide (Bracco) oraz u części chorych 30,0?35,0% roztworu Uropoliny (Polfa). Zdjęcia wyko­nywano w pozycji przednio-tylnej i skośnej. Chorego układano na stole rentgenowskim na boku z tułowiem pochylonym pod kątem 45° do płaszczyzny stołu. Udo bliższe stołu było zgięte w stawie biodrowym pod kątem 45°, a druga kończyna wyprostowana. Promień środkowy lampy padał prostopadle na środek spojenia łonowego. Wyprostowane prącie układano na wewnętrznej powierzchni zgiętego uda równolegle do kości udowej. Przed podaniem środka cieniującego wykonywano zdjęcia prze­glądowe w pozycji przednio-tylnej i skośnej. Podawano 150?200 ml środka cieniującego. Zdjęcia wykonywano pod koniec infuzji. Po usunię­ciu cewnika wykonywano również zdjęcia rtg podczas mikcji.

WYNIKI BADAŃ

Ze względu na rodzaje występujących objawów klinicznych chorych podzielono na 3 grupy. Wyniki badań przedstawiono w tabeli I.

U 34 chorych stwierdzono pojedynczą zmianę, a u 7 podwójne zmiany radiograficzne obrazujące przyczyny występujących zaburzeń oddawania moczu.

W grupie 32 chorych, którzy zgłosili się z powodu trudności w odda­waniu moczu stwierdzono u 24 zwężenie cewki tylnej (ryc. 1). Długość zwężonego odcinka wynosiła od kilku mm do 3 cm, a rozmiar od niewielkiego przewężenia, aż do prawie całkowitego zarośnięcia cewki. U 9 chorych zwężenie to obejmowało odcinek podwzgórkowy cewki ster­czowej, a u 15 poniżej zwężenia widoczny był odcinek podwzgórkowy cewki sterczowej i odcinek błoniasty z wyraźnym przewężeniem, wywo­łanym przez zwieracz zewnętrzny. Cały odcinek zwężony na uretrocy-stogramaeh widoczny był u 16 chorych, częściowo u 5 chorych, a u 3 chorych nie udało się prześledzić zwężonego odcinka. O znacznym zwę­żeniu cewki u tych chorych świadczy duże poszerzenie cewki poniżej zwężenia. Poza 1 chorym z dwoma odcinkami zwężonej cewki tylnej, przedzielonej cewką nadmiernie poszerzoną, u pozostałych stwierdzono obecność tylko jednego zwężonego odcinka cewki tylnej.

U 1 chorego stwierdzono zwężenie cewki przedniej w kącie prącio-wo-mosznowym długości 1,5 cm i szerokości 1?2 mm oraz dwa odcinki zwężeń cewki tylnej długości około 1 cm, przedzielonej cewką nadmiernie rozdętą o nierównych zarysach. U 4 chorych przyczyną trudności w od­dawaniu moczu było zwężenie połączenia loży z pęcherzem moczowym.

U 1 chorego zwężenie połączenia loży z pęcherzem moczowym było tak znacznego stopnia, że środek cieniujący podany pod zwiększonym ciś­nieniem przedostał się do przestrzeni podpęcherzowej i pęcherzyka na­siennego (ryc. 2). Zwężenie typu klepsydry (ryc. 3) wykryto u 2 chorych. Stwierdzono pierścieniowa te zwężenie połączenia loży z pęcherzem, sto­sunkowo dużą, owalną lożą oraz zwężenie cewki tylnej poniżej loży. U 1 chorego widoczne było przewężenie cewki spowodowane skurczem zwieracza zewnętrznego. U chorych tych spostrzegano także znacznego stopnia poszerzenie cewki przedniej, będące pośrednim objawem zwężenia. U 1 chorego przyczyną trudności w oddawaniu moczu był kamień wielkości 2/3 cm w loży i zwężenie cewki tylnej długości 1 cm. U 3 cho­rych, którzy zgłosili się z powodu nietrzymania moczu, uretrocystografia wykazała niskie położenie loży, przechodzące bezpośrednio w cewkę bło­niastą (ryc. 4). U 2 chorych były duże, owalne loże, a u 1 mała, lejkowata. U chorego z najdłużej utrzymującym się nietrzymaniem moczu, bo aż przez 11 miesięcy, stwierdzono wrzecionowatą lożę przechodzącą bezpo­średnio w cewkę błoniastą. Charakterystyczną cechą u tych chorych jest szerokie połączenie loży z cewką oraz brak przewężenia spowodowanego obecnością sprawnego zwieracza zewnętrznego. U wszystkich chorych cewka przednia i tylna była tej samej szerokości. U 1 chorego widoczne były nierówności ściany pęcherza, spowodowane utrzymującym się za­paleniem. U 5 chorych, którzy zgłosili się z powodu utrzymującego się częstomoczu, uretrocystografia wykazała przetrwałą dużą lożę o nieregularnych zarysach, a u 4 chorych wąskie jej połączenie z pęcherzem U 1 chorego widoczne było wyraźne workowate uwypuklenie ściany pra­wej o szerokości 1 cm i głębokości 1,5 cm (ryc. 5).

OMÓWIENIE

Jak wynika z naszych badań najczęstszą przyczyną trudności w od­dawaniu moczu jest zwężenie cewki moczowej. W naszym materiale wy­stąpiło ono u 24 chorych i dotyczyło głównie odcinka sterczowego cewki po wyłuszczeniu dużych i położonych podpęcherzykowo gruczolaków. U większości chorych ze zwężeniem cewki stwierdzono także długotrwałe utrzymywanie się loży po wyłuszczonym gruczolaku. Wydaje się, że związane to jest, z wywołanym przez zwężenie, znacznie podwyższonym ciśnieniem w czasie oddawania moczu, które uniemożliwia zanikanie loży. U 4 chorych przyczyną utrudnionego oddawania moczu było zwężenie połączenia loży z pęcherzem moczowym. Takie zwężenie stwierdzono u chorych, u których Wyłuszczono małe, podpęcherzowe gruczolaki. Przedstawione zwężenia ujścia wewnętrznego mogą być następstwem zbyt oszczędnego okrawania śluzówki wokół ujścia cewki ponad gruczo­lakiem. Większość operatorów okrawa oszczędnie z obawy przed uszko­dzeniem leżących w pobliżu ujść moczowodowych. Zaletą okrojenia ślu­zówki nożem elektrycznym przed wyłuszczeniem jest zmniejszenie krwa­wienia oraz uzyskanie równego, łatwego do zaopatrzenia brzegu (10). Dlatego też celowym wydaje się po wyłuszczeniu gruczolaka sprawdzenie brzegów łożyska i w przypadku stwierdzenia nadmiaru śluzówki dodat­kowe jej wycięcie. Wykonanie uretrocystografii infuzyjnej u chorych z nietrzymaniem moczu umożliwia określenie wielkości i położenia loży, długości odcinka podwzgórkowatego cewki sterczowej i podjęcie decyzji co do sposobu leczenia. Wskazaniem do uretrocystografii jest także długo utrzymujące się zakażenie układu narządów moczowych po adenomek­tomii. W materiale własnym stwierdzono u takich chorych obecność loży o nierównych zarysach, a nawet workowatych uwypukleniach i stosun­kowo wąskim połączeniu z pęcherzem moczowym.

Nierówne zarysy ściany świadczą o toczącym się w podścielisku loży procesie zapalnym, a workowate uwypuklenia o uszkodzeniu torebki chi­rurgicznej w trakcie wyłuszczania gruczolaka. Proces zapalny toczący się w przestrzeni okołosterczowej jest trudny do wyleczenia i podtrzymuje zakażenie dróg moczowych.

WNIOSKI

1.Najczęstszą przyczyną zaburzeń oddawania moczu po adenomekto­ mii jest zwężenie cewki tylnej, które występuje głównie po wyłuszczeniu gruczolaków podpęcherzowych.

2.Nietrzymanie moczu występuje zazwyczaj u chorych po wyłuszcze­ niu dużych, podpęcherzowych gruczolaków, u których w obrazie radio­ logicznym stwierdzono nisko położoną lożę, przechodzącą bezpośrednio w cewkę błoniastą.

3.Jedną z przyczyn uporczywego częstomoczu mogą być zmiany za­ palne w loży.

1. 1. Bartels H., Hildebranda F. D.: Infusionsurethrographie beim Mann. Helv. Chir. Acta, 1975, 42, 343. ? 2. Chwajol B., Cech B. Infuzni uretrocystografie v klinicke praxi. Rozhl. Chir. 1977, 56. 795. ? 3. Daszkiewicz E., Witeska A., Chrzanowski J.: Prostatektomia: powikłania wczesne i wyniki. Pol. Przeg. Chir., 1977, 49, 10a, 1923. ? 4. Daszkiewicz E., Witeska A.: Częstość występowania raka stercza u cho­rych poddanych prostatektomii. Urol. Pol., 1978, 1, 71. ? 5. Edling N. P. G.: Ure-throcystography in the male with special regard to micturation. Acta Radiol., 1945, Suppl., 58. ? 6. Ekman H.: Late results of prostatectomy for benign prostatic hy-perplasia. Acta Chir. Scand., 1959, Suppl., 250. ? 7. Hanecki R., Wigura A., Ploch R., Lechociński Z., Zupański J.: 600 operacji gruczolaka stercza. Pamiętnik Dnia Uro­logicznego, Poznań, 1977, 25. ? 8. Leńko J., Monita W.: Zachowawcze leczenie nie­trzymania moczu po prostatektomiach. Urol. Pol., 1979, 32, 81. ? 9. Piechna K.: Kamica po prostatectomii. Pamiętnik Dnia Urologicznego, Poznań, 1977, 135. ? 10. Ploch R.: Niektóre zagadnienia techniki chirurgicznej w nadłonowej prostatek­tomii. Pol. Przeg. Chir., 1969, 41, 8a, 1166.