W SPRAWIE WYCIĘCIA, ZESZYCIA I KONTROLNEGO ODSŁONIĘCIA NERKI Z DOSTĘPU PRZEZOTRZEWNOWEGO BEZ PERITONIZACJI ŁOŻYSKA
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1984/37/3.

autorzy

Lech Cerkownik, Andrzej Musierowicz, Ryszard Cieslik, Andrzej Łabędzki, Jerzy Stabiszewski, Aleksander Miłkowski: Z Oddziału Urologicznego Szpitala Wolskiego w Warszawie
Kierownik Oddziału: doc. dr hab. med. A Musierowicz Z Oddziału Chirurgicznego Wojewódzkiego Szpitala w Przemyślu
Kierownik Oddziału: doc. dr hab. med. R. Cieślik
Z Oddziału Chirurgicznego Wojewódzkiego Szpitala w Łomży
p. o. Kierownik Oddziału: dr med. L. Cerkownik

streszczenie

Dokonano klinicznej oceny 27 chorych w tym 9 z rakiem nerki, 10 z urazem, 7 z roponerczem, 1 z wodonerczem i 1 z zatorem tętnicy nerkowej, u których nie zeszywano otrzewnej ściennej po operacjach z dostępu przedniego. Nefrektomię wykonano u wszystkich chorych z rakiem nerki i roponerczem oraz pojedynczo u chorych z urazem, wodonerczem, zatorem tętnicy nerkowej i postrzałem jamy brzusznej. Nerkę zeszyto po urazie u 4 i u 3 chorych kontrolowano przestrzeń zaotrzewnową, nerkę i moczowód podczas zaopatrywania obrażeń innych narządów. Zmarło 2 chorych. U pozostałych 25 przebieg pooperacyjny był gładki. W oparciu o analizę przedstawionych chorych na- leży przypuszczać, że szycie powstałego ubytku otrzewnej po ope- racjach nerki z dostępu przezotrzewnowego nie jest konieczne albo- wiem nie obserwowano wczesnych ani późnych powikłań.

Nefrektomię wykonuje się zwykle drogą lędźwiową. Jednak w poszukiwaniu bardziej dogodnego dostępu już od końca XIX w. stosowano do nerki i moczowodu dojście przezotrzewnowe (20). Ze względu na dość liczne powikłania, które występowały po tego rodzaju operacjach zrezygnowano na bardzo długi czas z takiego sposobu postępowania. Dopiero po wielu latach Poutasse (13) jak gdyby na nowo, doniósł w 1961 roku o pomyślnym wykonaniu 250 przezotrzewnowych operacji nerek. W polskim piśmiennictwie powojennym Wesołowski (19) opisał 13 chorych, u których z dostępu przez jamę brzuszną wykonał równocześnie operacje urologiczne połączone z wycięciem kamiczego pęcherzyka żółciowego. Znacznie wcześniej podał w obszernym doniesieniu duże zalety tej operacji podczas zabiegów na nerce i moczowodzie (18). Stolarczyk w 1964 roku opisał 25, a, w 1980 roku 45 chorych, u których wykonał radykalną nefrektomię z dostępu przez jamę brzuszną z powodu nowotworu, który zwykle wymagał poszerzonej, a częściowo wycięcia ściany żyły głównej dolnej, operacji (16, 17).

Jednak wszyscy wymienieni autorzy bardzo dokładnie pokrywali ubytek otrzewnej po nefrektomi i zbliżali szwami brzegi naciętej otrzewnej tylnej ściany brzucha po innych zabiegach urologicznych. Tylko niektórzy (6, 13) nie peritonizują otrzewnej w czasie operacji pod warunkiem, że nerka nie zmieniła naturalnego położenia. Quist (15) również nie ze-szywał otrzewnej ściennej, aby nie dopuścić do zwężenia moczowodu po usunięciu kamienia z dojścia przedniego.

Własne badania doświadczalne i spostrzeżenia kliniczne (1, 2, 3, 4) oraz doniesienia innych autorów (5, 7) wykazały, że peritonizacja ubytków otrzewnej po wycięciu niektórych narządów jest zbędna, a nawet niekorzystna. Dlatego postanowiono prześledzić przebieg pooperacyjny u chorych operowanych z dostępu przezotrzewnowego z powodu raka, urazu i procesu zapalnego, u których nie zeszywano łożyska po nefrektomii, zeszyciu nerki i kontrolnym jej odsłonięciu.

MATERIAŁ I METODY

W Oddziale Urologicznym Szpitala Wolskiego w Warszawie i w Oddziałach Chirurgicznych Wojewódzkich Szpitali w Łomży i w Przemyślu operowano w latach od 1977 do grudnia 1983 roku 27 chorych, u których z dostępu przezotrzewnowego wykonano nefrektomię, zeszycie i odsłonięcie stłuczonej nerki bez peritonizacji łożyska. U wszystkich chorych wykonano urografię przed- lub śródoperacyjną, a ponadto u chorych z guzem nerki angiografię nerkową. W tej liczbie było 8 kobiet i 19 mężczyzn. Wiek chorych wahał się od 16 do 74 lat, średnio 45,4 lata. Operowano z powodu guzów nowotworowych, urazów, roponercza i wodonercza.

Chorego układano na plecach z uniesioną okolicą lędźwiową po stronie operowanej. Jamę brzuszną otwierano cięciem przezprostnym górnym prawym lub lewym i sprawdzano stan narządów wewnętrznych. Tylną blaszkę otrzewnej ściennej nacinano wzdłuż okrężnicy wstępującej lub zstępującej. Podczas operacji na prawej nerce przemieszczano przy pomocy haków wątrobę z pęcherzykiem żółciowym ku górze, a jelita przyśrodkowo. Natomiast po stronie lewej przemieszczano ku środkowi śledzionę, trzustkę, żołądek i jelita. Odsłaniano szypułę naczyniową nerki i w razie ustalenia wskazania do nefrektomii podwiązywano kolejno pod kontrolą wzroku zawarte w niej elementy. Następnie uruchamiano nerkę, oddzielając ją od powierzchni mięśni tylnej ściany jamy brzusznej i zaopatrując podwiązkami dodatkowe naczynia, usuwano narząd. W razie potrzeby wykonywano limfadenektomię, a także drenaż cewnikiem Pezzera loży, który wprowadzano zwykle w okolicy lędźwiowej. Naciętą blaszkę otrzewnej tylnej ściany jamy brzusznej pozostawiano bez zeszycia. Powłoki brzuszne zamykano warstwowo. Nie wykonywano również peritonizacji otrzewnej ściennej przy szyciu nerki i jej kontrolnym odsłonięciu.

Obserwacji klinicznej poddano 27 chorych: 9 z rakiem nerki, 10 z urazem, 7 z roponerczem, 1 z wodonerczem i 1 z zatorem tętnicy nerkowej (tab. I).

Nefrektomię wykonano u wszystkich chorych z rakiem nerki i roponerczem i po jednej u chorego z wodonerczem, urazem, zatorem tętnicy nerkowej i postrzałem jamy brzusznej. Natomiast pourazową nerkę zeszyto u 4 chorych, w tym u 2 podczas splenektomii i u 1 przy szyciu wątroby. W czasie szycia wątroby u 1 i wycięciu pękniętej śledziony u 2 chorych kontrolowano równocześnie przestrzeń zaotrzewnową, nerkę i moczowód oraz tą drogą usuwano wynaczynioną krew. Spośród 8 chorych operowanych z powodu urazu tylko u 1 spostrzeżono odosobnione pęknięcie nerki, a u pozostałych 7 stwierdzono współistniejące obrażenia innych narządów. Sączkowanie przestrzeni zaotrzewnowej zastosowano u wszystkich chorych operowanych z powodu raka, roponercza i rany postrzałowej ? przez 3 do 5 dni ? uzyskując tylko w pierwszej dobie treść surowiczo-krwistą od 20 do 100 ml. U pozostałych drenażu zaniechano.

Dwóch chorych zmarło po nefrektomii. Badanie pośmiertne wykazało, że przyczyną zgonu w 18 dobie u jednego było zapalenie otrzewnej w następstwie ran postrzałowych jelita grubego, a u drugiego chorego, w kilkanaście godzin po operacji, obrzęk płuc na tle ostrej niewydolności mięśnia sercowego. W badaniu sekcyjnym pierwszego chorego łożysko było trudne do oceny z powodu zapalenia otrzewnej, natomiast u drugiego nie zrastało z innymi narządami jamy brzusznej.

U pozostałych 25 chorych przebieg pooperacyjny był gładki. Nie spostrzegano ropienia rany i zaburzeń drożności jelit. U wszystkich wykonano kontrolne badania radiograficzne takie, jak urografia i wlew kontrastowy jelita grubego. Wezwani do kontroli chorzy w okresie od trzech miesięcy do sześciu lat po operacji nie zgłaszali dolegliwości.

OMÓWIENIE I DYSKUSJA

Na podstawie obserwacji przebiegu pooperacyjnego, badań radiograficznych jelita grubego i badań kontrolnych można przypuszczać, że przedstawiony sposób postępowania z otrzewną ścienną po operacjach na nerce z dostępu przedniego jest korzystny dla chorych. Potwierdzają to spostrzeżenie wcześniej wykonane badania doświadczalne i z dużą ostrożnością przeniesione do kliniki, które wykazały, że pozostawiony bez zeszycia ubytek otrzewnej już po ośmiu dniach pokrywa się nowo utworzoną błoną podobną do otaczającej otrzewnej i nie tworzy zrostów z innymi narządami jamy brzusznej (1, 2). Zeszyć czy pozostawić bez zeszycia otrzewną po wycięciu, zeszyciu i kontrolnym odsłonięciu nerki to wciąż aktualne pytanie zwłaszcza, że nie tylko chirurdzy przy okazji obrażeń wielonarządowych, ale również urolodzy coraz powszechniej stosują przezotrzewnowy dostęp podczas operacji na układzie narządów moczowych (7, 11, 12, 13, 14, 16, 18). Duże pola pozbawione otrzewnej po nefrektomii z powodu raka lub guzów olbrzymich operowanych z dostępu przedniego, stawiają operatora w trudnej sytuacji wobec obowiązującej dotychczas zasady o konieczności peritonizacji uszkodzonej otrzewnej. Dlatego właśnie podjęto między innymi wcześniejsze badania doświadczalne i niniejsze spostrzeżenia kliniczne, które wydają się dawać odpowiedź na zadane wyżej pytanie, albowiem pozwalają wysnuć następującą myśl: po cóż otrzewną ścienną po wycięciu nerki szyć, skoro można ją bezpiecznie pozostawić bez zeszycia.

Sączkowanie przestrzeni zaotrzewnowej stosowano u chorych operowanych z powodu raka, roponercza i rany postrzałowej; u pozostałych z obrażeniami pourazowymi drenażu zaniechano. Jakkolwiek sączkowanie u chorych operowanych z dostępu przedniego z zakażeniem tkanek wywołanych roponerczem oraz po radykalnej nefrektomii z powodu raka, które zalegają autorzy (9, 16, 17, 19) nie budzi zastrzeżeń, to jednak po operacjach nerki urazowej nie jest ono konieczne. Albowiem krwiak niezakażony wchłania się szybko bez powstawaniia zrostów i nie wpływa ujemnie na przebieg pooperacyjny. Potwierdzają to spostrzeżenie własne badania doświadczalne (1) podczas których drenaż łożyska w grupie zwierząt bez peritonizacji nie wpływał korzystnie na proces gojenia ubytku otrzewnowego i wywoływał stan zapalny tkanek zaotrzewnowych oraz powstawanie zrostów z krezką jelita.

Ocena pooperacyjnego przebiegu u chorych po wycięciu, zeszyciu i kontrolnym odsłonięciu nerki z powodu raka, stanu zapalnego i urazu wskazuje na to, że szycie powstałego ubytku otrzewnej nie jest konieczne albowiem nie obserwowano wczesnych ani późnych powikłań, a obrazy radiograficzne jelita grubego nie wykazywały żadnych odchyleń od stanu prawidłowego.

piśmiennictwo