WŁASNE DOŚWIADCZENIA WYPŁYWAJĄCE Z WYKONANIA 5000 PRZEZCEWKOWEJ ELEKTRORESEKCJI GRUCZOLAKA STERCZA
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1984/37/3.

Usuwanie gruczolaka stercza za pomocą elektroresekcji przezcewko­wej (ERS) znano od dawna, ale nie zbyt często metodę tę stosowano. ERS najczęściej używano u chorych na raka stercza lub do częściowego wycięcia gruczolaka stercza u tych chorych, których dyskwalifikowano od operacji radykalnej. Dopiero od chwili wprowadzenia zimnego świa­tła do zabiegów endoskopowych sposób ten znalazł szerokie zastosowanie. Jednak w Polsce, ze względu na koszty i trudności w otrzymaniu sprzętu, a zwłaszcza odpowiedniej liczby pętli, które szybko się zużywają, sposób ten nadal nie znajduje powszechnego zastosowania. Zapewne pewną rolę odgrywa również brak odpowiedniego przygotowania lekarzy do wyko­nywania tego rodzaju operacji.

W kierowanym przeze mnie Oddziale, tą operację wykonujemy od 1970 roku. Do grudnia 1982 roku usunęliśmy gruczolak stercza za pomocą ERS u 5000 chorych. Doświadczenia . jakie uzyskaliśmy skłaniają mnie do ogłoszenia niniejszej pracy.

Na wstępie należy zaznaczyć, że operacja jest trudna technicznie i stanowi pewne niebezpieczeństwo dla chorego, jeżeli lekarz ma małe doświadczenie. Moim zdaniem ERS ma zdecydowaną przewagę nad ra­dykalną operacją gruczolaka stercza. Chory po ERS przebywa w szpitalu krótko, bo około 6?7 dni. Brak rany stwarza lepszy komfort choremu. Pielęgnacja tych chorych jest wygodniejsza i mniej uciążliwa dla perso­nelu średniego. Wskazania do wykonania ERS są znacznie szersze. Mie­liśmy bardzo dużo chorych, których odrzucili inni urolodzy od adeno-mektomi i przesłali do nas celem wykonania ERS. Chorzy ci znieśli operację dobrze. Śmiertelność pooperacyjna jest mniejsza niż po adeno­mektomii i wynosiła w naszym materiale 0,8%. Jak wspomniałem znacz­ną część tych chorych odrzucono od adenomektomii z powodu ogólnie złego stanu zdrowia. ERS stosowano u wszystkich chorych bez względu na wielkość gruczolaka. W ostatnich 8 latach wykonaliśmy tylko raz adenomektomię, ponieważ chory miał duże zmiany reumatyczne w sta­wach lędźwiowych i nie można było rozszerzyć nóg celem wprowadzenia elektroresektora.

Jakie są główne obawy i zarzuty odnośnie tej operacji? Brak rady­kalności w usunięciu gruczolaka, krwawienie podczas resekcji, które umożliwia dobrą widoczność, a tym samym pogarsza warunki ERS, nie­trzymanie moczu (uszkodzenie zwieracza), uszkodzenie torebki chirurgicz­nej lub ściany pęcherza.

Z naciskiem należy podkreślić, że gruczolak stercza można usunąć w całości, jeżeli do tej operacji operator jest odpowiednio przygotowany. Moim zdaniem najważniejsze jest, aby operator opanował umiejętność szybkiego odróżniania wyglądu utkania gruczolaka od ściany pęcherza i torebki chirurgicznej stercza. Można się tego nauczyć na drodze prze­szkolenia w ośrodkach, w których wykonuje się tę operację. Poza tym operator musi wykonać odpowiednią liczbę resekcji, ażeby nauczyć się dobrze ją wykonywać.

Nie ma nic bardziej błędnego jak zakładanie z góry, ile tkanki gru­czołowej operator winien usunąć w czasie ERS. Nie można np. przed operacją ustalić w oparciu o urografię i badania per rectum jak duży jest gruczolak. Podczas ERS należy kierować się wyłącznie wyglądem makroskopowym utkania. Inaczej wygląda gruczolak stercza, ściana pę­cherza, a jeszcze inaczej torebka chirurgiczna stercza. Dopóki operator tego nie opanuje można z góry założyć, że nie jest w stanie usunąć gruczolak stercza w całości.

Duże też trudności może sprawić mało doświadczonemu urologowi podczas operacji nadmierne krwawienie, które utrudnia dobrą widoczność, powoduje dezorientację operatora, przyczynia się do przedłużenia czasu trwania resekcji, a tym samym staje się powodem różnych powikłań. Ogólnie można przyjąć, choć nie jest to regułą, że duże gruczolaki krwa­wią więcej niż małe. O ile krwawienie jest duże, należy optyką elektro­resektora zbliżyć się jak najbardziej do tkanki gruczolaka czyli do miejsca resekcji, a płyn używany w czasie operacji należy wpuszczać do pęcherza pełnym strumieniem. Umożliwia nam to lepszą widoczność, a tym samym poprawia warunki ERS. W początkowej fazie operacji, o ile gruczolak jest duży, należy pętlą elektroresektora wykonać ruchy czynne w obu kierunkach wzdłuż całej długości gruczolaka i na całą głę­ bokość pętli. Jeżeli ruch pętli (jej skok) jest za krótki, a gruczolak jest dłuższy należy ruchy te dodatkowo zwiększyć za pomocą ruchów po­ chewki elektroresektora. W ten sposób usuwane skrawki będą długie i grube, a czas trwania operacji skróci się. Jeżeli zbliżamy się do torebki chirurgicznej gruczolaka ruchy mogą być krótsze i nie na całą głębo­ kość pętli.

W końcowej fazie ruchy są zupełnie krótkie, ?wybierające" resztki gruczolaka z torebki. Nie należy przed zakończeniem ERS koagulować krwawiących naczyń, gdyż niczego to nie daje i tylko przedłuża operację. O ile krwawienie jest bardzo duże i widoczność jest utrudniona, to w tych wypadkach można postąpić inaczej. Należy krwawiące naczynia skoagulować na jednym płacie i tego płata już nie resekować, a skon­centrować się nad szybkim usunięciem drugiego płata, skoagulować na­czynia krwawiące na torebce, a następnie wykonać ERS pozostałego płata. O ile stwierdziliśmy u chorego płat trzeci, środkowy to wtedy, przy dużym krwawieniu należy najpierw usunąć płat środkowy, a dopiero później po kolei płaty boczne.

Kiedy po ERS chorzy krwawią, czy można to przewidzieć i jak na­leży z nimi postępować? Ogólnie można przyjąć, że loża po dużych gru­czolakach (duża powierzchnia okrwawiona) krwawi więcej niż po małych, jakkolwiek nie jest to regułą. Chorzy z podwyższonym ciśnieniem mogą krwawić więcej. O ile naczynia krwionośne są sklerotyczne, zie­jące krwawienie jest większe w czasie i po resekcji. Więcej krwawią ci chorzy, u których operację nie wykonano zbyt radykalnie (miało do­świadczony operator). U tych chorych koagulacja naczyń w czasie ope­racji jest utrudniona. Naczynia chowają się niejako w resztkę tkanki gruczolaka, który jako twór bardziej gąbczasty rozpręża się i zasłania krwawiące naczynia. Naczyń tych nigdy dokładnie nie można skoagu­lować. Ale jeszcze bardziej po resekcji krwawią ci chorzy, u których zabieg wykonano zbyt radykalnie tzn. usunięto częściowo torebkę wsku­tek czego jej ściana uległa znacznemu zcieńczeniu. Dotyczy to zwłaszcza torebki położonej pod trójkątem pęcherza i wtedy koagulacja jest utrud­niona. Brak jest oparcia naczyń na grubszej i zbitej warstwie torebki chirurgicznej gruczolaka stercza. Jeżeli torebka chirurgiczna gruczolaka jest nie uszkodzona koagulacja jest znacznie wygodniejsza.

Przy uszkodzonej torebce, gdy uda się skoagulować naczynia, to na­wet przy niedużych parciach, jakie mogą wystąpić po resekcji, naczynia te ponownie krwawią. Jak wiadomo nie uszkodzona torebka chirurgiczna obkurcza się i dodatkowo zaciska naczynia. Natomiast zvieńczała, uszko­dzona nie czyni tego albo bardzo słabo i nie zaciska naczyń, a tym samym nie zatrzymuje krwawienia. U takich chorych pomocnym może okazać się cewnik Foleya wprowadzony do loży. Balon wypełniony pły­nem uciska na krwawiące naczynia. Otwarta zatoka żylna może sprawić duże kłopoty w opanowaniu krwawienia. Koagulacja samej zatoki za­zwyczaj nic nie daje. Najlepiej wtedy skoagulować tkankę (torebkę) otaczającą zatokę. Skoagulowana tkanka obkurcza się zaciska zatokę i powoduje zatrzymanie krwawienia.

Czasami, mimo dokładnej hemostazy i nie uszkodzenia torebki gru­czolaka, chory w kilka godzin po zabiegu zaczyna krwawić. Jak należy w takiej sytuacji postępować? Niedrożny cewnik nie należy przepłuki­wać lub aspirować skrzepy krwi z pęcherza. Niczego to nie daje, tylko szokuje chorego i zwiększa krwawienie. Najlepiej przenieść chorego po­nownie na salę operacyjną, znieczulić (z reguły znieczuleniem dożylnym), wyaspirować (my to robimy gruszką Bigelowa) skrzepy z pęcherza i ewen­tualnie krwawiące naczynia ponownie skoagulować. Takie postępowanie jest naszym zdaniem najbardziej prawidłowe. Postępując w ten sposób ani razu nie musieliśmy otwierać pęcherza z powodu krwawienia po ERS. Czasem może wystąpić tzw. późne krwawienie po ERS, nawet w 2 ty­godnie po opuszczeniu szpitala. Postępowanie winno być wtedy nastę­pujące: o ile chory ma tylko mocz podbarwiony krwią, nie należy nic robić. Po kilku dniach mocz najczęściej się oczyszcza. Jeżeli chory od­daje z moczem skrzepy krwi, należy choremu pozostawić cewnik przez 2?3 dni. Po tym czasie mocz z reguły się oczyszcza i cewnik można usunąć. Takie postępowanie wystarcza u zdecydowanej większości cho­rych. Trafiają się jednak i tacy chorzy, na szczęście bardzo rzadko, któ­rych zmuszeni byliśmy ponownie hospitalizować celem skoagulowania krwawiącego naczynia.

Nietrzymanie moczu. Powikłania tego należy się najmniej obawiać, o ile będziemy postępować według ustalonych zasad. Z tym powikłaniem nie spotkaliśmy się u naszych chorych od kilku lat. Zasadniczą granicą ERS jest wzgórek nasienny. Do tego miejsca należy wykonać elektro­resekcję. Nie jest to jednak reguła. U niektórych chorych, zwłaszcza z dużymi gruczolakami, szczyty bocznych płatów po prawej i lewej stronie będą przechodziły poza wzgórek na zewnątrz i wyraźnie będą się uwypuklać do światła cewki. Leżą one ponad zwieraczem cewki. Tej części gruczolaka nie można jednak zostawić i należy go usunąć, bo inaczej chory będzie miał nadal trudności w oddawaniu moczu, mimo że pozostałą część gruczolaka usunięto w całości. Należy wtedy postępo­wać bardzo ostrożnie, bez pośpiechu, ażeby nie spowodować nietrzymania moczu. Pętlą elektroresekcyjną należy ściąć tylko śluzówkę nad gruczo­lakiem i ewentualnie bardzo małą (jeżeli chodzi o grubość) część gru­czolaka w miesiącu uwypuklenia się jego do światła cewki. Wówczas uwidoczni się wyraźnie różnica w utkaniu makroskopowym gruczolaka i cewki.

Mając taki obraz na granicy utkania gruczolaka i cewki zagłębiamy pętlę elektroresekcyjną w tkankę gruczolaka i ruch jej wykonujemy w kierunku pęcherza. Przy każdym następnym ruchu widać, że utkanie gruczolaka jest coraz bliżej wzgórka nasiennego. Ta część gruczolaka niejako nawisa poza wzgórek nasienny i leży nad zwieraczem zewnętrz­nym cewki. Postępując w ten sposób możemy usunąć cały szczyt gruczo­laka stercza bez uszkodzenia zwieracza.

Uszkodzenie pęcherza lub torebki chirurgicznej stercza. Uszkodzenie pęcherza może się zdarzyć np. po wprowadzeniu elektroresektora do pęcherza i wypuszczeniu zalegającego moczu. Wtedy pętla dotyka bez­pośrednio tylnej ściany pęcherza, a przypadkowe dotknięcie pedału dia­termii może spowodować wypalenie okrągłego otworu w tylnej ścianie pęcherza. Powikłanie takie zdarzyło się nam dwa razy.. Jeżeli jest to otwór nie drążący do jamy otrzewnowej, a uszkodzona jest tylko sama ściana pęcherza, można nie otwierać pęcherza. Wystarczy tylko pozosta­wić cewnik przez kilka dni w pęcherzu. Ściana pęcherza obkurcza się i otwór szybko się goi. Usunięcie gruczolaka stercza odkładamy na kilka dni. Należy jednak obserwować chorego czy nie występują objawy pod-rażnienia otrzewnej. O ile wystąpią, należy otworzyć pęcherz, zeszyć go i zdrenować. Można też uszkodzić pęcherz, wprowadzając brutalnie elektroresektor do pęcherza.

Uszkodzenie torebki rozpoznajemy z łatwością, bowiem zbita warstwa włókien przebiegających w różnych kierunkach nagle ulega rozrzedzeniu. Włókna przebiegają daleko od siebie, są cienkie i wiotkie. W tych przy­padkach postępowanie może być następujące: o ile operator zorientuje się szybko i nie doszło jeszcze do wytworzenia się zacieku (płynem uży­wanym do ERS) w przestrzeni pozałonowej, wystarczy po skoagulowaniu naczyń krwionośnych wprowadzić cewnik Foleya do loży i utrzymać go przez około 7 dni po operacji. Zazwyczaj dochodzi w tym czasie do samoistnego wygojenia uszkodzonej torebki. Kiedy jednak zaciek jest wyraźny, stwierdzimy napięcie powłok brzusznych i ich bolesność uci­skową, najlepiej wówczas odsłonić przestrzeń pozałonową i drenować okolicę torebki gruczolaka. Powikłanie to z reguły się kończy dobrze i po kilku dniach usuwamy dren.

Jakie nasuwają mi się uwagi dla urologa, który usuwa gruczolak stercza za pomocą ERS? Nim znacznie stosować tę metodę niech naj­pierw nauczy się swobodnie obchodzić z elektroresektorem, resekując guzy pęcherza od najprostszych do trudnych, wielomiejscowych. Później winien 'dobierać do elektroresekcji chorych tzw. ,,dobrych", a więc cho­rych z małymi gruczolakami, a najwyżej ze średnimi. Zapewne w począt­kowym okresie nie usunie gruczolaka stercza w całości. Nie należy się jednak tym zrażać. W chwili uzyskania lepszej techniki, operacja będzie coraz bardziej radykalna. Można to uzyskać tylko i wyłącznie liczbą wykonanych ERS.

Chciałem przestrzec przed kwalifikowaniem chorych w ciężkim sta­nie ogólnym z całkowitym zatrzymaniem moczu do wycięcia tzw. rowka w gruczolaku stercza celem umożliwienia choremu oddawanie moczu. Nie ma niczego bardziej błędnego. Po wycięciu rowka w dużych gruczo­lakach, miąższ gruczolaka uwypukla się do światła cewki, niejako zapada się na wycięty rowek i ponownie powoduje utrudnienie oddawania mo­czu. Aby chory mógł swobodnie oddawać mocz, musi usunąć się znaczną część gruczolaka, więcej niż połowę, szczególnie w okolicy wzgórka na­siennego. Poza tym nie usunięty cały gruczolak powoduje, że naczynia koagulują się znacznie gorzej, o czyim wspominałem powyżej. Krwawienie po resekcji jest większe i może zmusić do ponownej koagulacji, a nawet do radykalnej adenomektomii. Niedoświadczony urolog może mieć trud­ności z koagulacją krwawiących naczyń. Na wycinanie tzw. rowka można pozwolić u chorych z rakiem stercza, gdyż tkanka rakowa jest sztywna, nie zapada się, a krwawienie jest u tych chorych z reguły małe. Należy jednak pamiętać, że u chorych na raka stercza wzgórek nasienny jest często słabo widoczny, wciągnięty w naciek i tym samym niewidoczna jest granica ERS. Dlatego u tych chorych można uszkodzić zwieracz ze­wnętrzny cewki.

Niemniej jednak uważam, że ERS gruczolaka stercza powinno się wykonywać w Polsce znacznie szerzej niż robi się to dotychczas.