OCENA ZASADNOŚCI SANATORYJNEGO LECZENIA KAMICY MIEDNICZKI NERKOWEJ I MOCZOWODU W OPARCIU O ANALIZĘ ZDJĘĆ RENTGENOWSKICH
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1984/37/3.

Dużą grupę leczonych w szpitalu sanatoryjnym stanowią chorzy z ka­micą miedniczki lub moczowodu. Kwalifikacja ich do leczenia uzdro­wiskowego jest bardzo trudna i odpowiedzialna. Ani wielkość kamienia, ani jego położenie, ani stan czynnościowy i morfologiczny nerki i dróg moczowych, określony w oparciu o urogramy, nie daje podstaw do wy­ciągnięcia zdecydowanych wniosków o możliwości odejścia kamienia.

Samoistne odejście kamienia zależy przede wszystkim od czynności perystaltycznej miedniczki nerkowej i moczowodu.

Układ dróg moczowych jest główną strukturą ustroju, gdzie poza przewodem pokarmowym, występują mięśnie gładkie trzewne. Mięśniów­ka gładka różni się w wielu aspektach od innych efektorów ruchowych ustroju. Najważniejsza, z punktu widzenia czynności jest zdolność do autorytmiczności, a więc do wytwarzania przez mięśnie gładkie poten­cjałów rozrusznikowych, które z kolei pobudzają sąsiednie komórki i wy­wołują skoordynowany przestrzennie i czasowo skurcz mięśni gładkich. Jedną z cech fizjologicznych mięśni gładkich, odgrywającą poważną rolę w koordynacji skurczów, są niskooporowe połączenia międzykomórkowe, które pozwalają na szybkie rozchodzenie się potencjałów czynnościowych na sąsiednie komórki.

Zapisu czynności elektrycznej moczowodu dokonał u ludzi po raz pierwszy Mingers w 1936 roku (6). Bozler w 1942 roku sugerował istnie­nie rozrusznika perystaltyki moczowodu i miedniczki na podstawie badań nad jednokielichową nerką u zwierząt (1). Narath w latach pięćdziesią­tych, obserwując na radiogramach opróżnienie się miedniczki z środka cieniującego wykazał, że u ludzi rozrusznik znajduje się w okolicy kie­lichów (7). Badania Goslinga i Dixona (4) z lat siedemdziesiątych odkryły istnienie specjalnych struktur wyspecjalizowanej mięśniówki gładkiej, otaczających miejsce przyczepu kielicha mniejszego do miąższu nerki i nie przechodzących z kielicha na miedniczkę. Te mięśnie gładkie kieli­chów wykazywały w mikroskopie operacyjnym skurcze niezależnie od pe­rystaltyki pozostałej mięśniówki kielichów i miedniczki. Zapis potencjałów elektrycznych, uzyskany przy pomocy mikroelektrod umieszczonych w tej okolicy wykazał cykliczne zmiany potencjału spoczynkowego ko­mórek o częstości około 10 cykli na minutę i o amplitudzie około 20 mV. Szybkość rozchodzenia się tych zmian potencjału wynosiła 10?70 mm/ /sek. Przy braku przepływu moczu częstość występowania potencjałów była niezależna od częstości potencjałów miedniczkowych.

Rolę sprzęgającą czynność oscylatorów kielichowych, miedniczkowych i moczowodowych odgrywa diureza. W miarę wzrastania przepływu moczu, rozruszniki miedniczki zostają sprzężone w rozrusznikami kieli­chowymi posiadającymi największą aktywność wewnętrzną. Te cykliczne zmiany potencjału spoczynkowego komórki zwane są także potencjałem rozrusznikowym, potencjałem generacyjnym lub falami wolnymi. Siła skurczu mięśniówki gładkiej zależy od ilości potencjałów czynnościowych występujący na szczycie fal wolnych. Za potencjały czynnościowe od­powiedzialny jest wzrost przepuszczalności błony komórkowej dla jonów wapnia, a okres plateau potencjału zależy przede wszystkim od wzrostu przepuszczalności błony komórkowej dla jonów sodu i ich napływu do komórka (ryc. 1). Wystąpienie potencjałów czynnościowych w badaniach in vitro poprzedza skurcz mięśniówki o około 0,1 do 0,2 sekundy.

Pierwszy opis hydrodynamiki moczowodu podał w 1869 roku Engel-man (2), który badając to zjawisko in vivo stwierdził, że skurcze moczo­wodu mogą być tak silne, że jego ściana przybiera kolor biały z powodu zaburzeń ukrwienia. Do metod badania perystaltyki moczowodu, oprócz badania radiograficznego, należy pomiar ciśnienia wewnątnz-mioczowiodo-wego przy pomocy cewnika z otwartą końcówką podobnie, jak w bada­niach naczyniowych oraz badanie czynności mioelektrycznej mięśni gład­kich za pomocą cewnika moczowodowego z elektrodami odprowadzają­cymi potencjały lub przy pomocy różnego typu elektrod przyszywanych od strony surowicówki w badaniach doświadczalnych.

Na rycinie 2 przedstawiono typowy zapis czynności mioelektrycznej miedniczki i moczowodu psa.

Główną siłą odpowiedzialną za transport moczu przez moczowód jest perystaltyka sterowana przez rozruszniki kielichowe. W rozpatrywaniu perystaltyki moczowodu należy jednak wziąć pod uwagę pewne prawa hydrodynamiki. Ponieważ istnieje znaczna różnica pomiędzy światłem moczowodu, a objętością miedniczki, napięcie ich ścian różni się znacz­nie zgodnie z prawem Laplaoe'a, gdzie:

Z tego wzoru wynika jeden istotny fizjologiczny fakt, że ciśnienie wewnątrz zbiornika o dużym promieniu takim jak miedniczka, będzie znacznie niższe niż ciśnienie w świetle moczowodu. Jest to szczególnie ważne przy porównywaniu czynności motorycznej miedniczki i moczo­wodu.

Mechanizm opróżniania kielichów nerkowych. Skurcze mięśni gładkich w okolicy rozrusznikowej powodują zmiany napięcia mięśniówki nie związane z istotnymi zmianami ciśnień, ponieważ przy braku produkcji moczu nie istnieje sprzężenie czy koordynacja skurczów pomiędzy kieli­chami i miedniczką. W tych warunkach tylko niektóre bodźce przechodzą na miedniczkę z powodu dłuższego okresu refrakcji mięśni gładkich miedniczki. Dopiero 'rozciągnięcie miedniczki przez napływający mocz zwiększa pobudliwość jej mięśniówki i pozwala na przechodzenie większej liczby pobudzeń, zwiększających częstość jej skurczów perystaltycznych (ryc. 2). Skurcze kielichów stają się Skurczami izometrycznymi przy ciś­nieniu śródmiedniczkowym wynoszącym około 10 mm Hg. Nie dochodzi wtedy do zmian osmolarności moczu. Wzrost ciśnienia śródmiedniczko-wego ponad 15 mm Hg powoduje zapadanie się cienkościennych kanali­ków zbiorczych i zwiększanie wchłaniania zwrotnego wody w dystalnej części nefronu.

Amplituda skurczów miedniczki, zgodnie z prawem Laplace'a zależy także od jej wielkości i kształtu. W dużych miedniczkach zmiany ciśnień powstających przy skurczu mięśniówki są czasami niższe od zmian po­wodowanych przez oddychanie i w związku z tym niemożliwe do re­jestracji. Przy małej miedniczce śródwnękowej zmiany ciśnień są rów­nież mniejsze od zmian wywoływanych przez perystaltykę moczowodu.

Wydaje sdę więc, że skurcze mięśni gładkich miedniczki w niewielkim stopniu wpływają na przepływ moczu.

Motoryka przejścia miedniczkowo-moczowodowego. Istnieją przynaj­mniej dwie hipotezy, które próbują wyjaśnić funkcję tej ważnej czyn­nościowo okolicy. Według pierwszej z nich przejście pozostaje otwarte w czasie wypełniania miedniczki co powoduje, że miedniczka i górna część moczowodu równocześnie wypełnia się moczem. Nadejście poten­cjału rozrusznikowego powoduje zamknięcie przejścia miedniczkowo-mo­czowodowego, a fala perystaltyczna powstała w moczowodzie przejmuje dalszy transport moczu (ryc. 3).

Fey natomiast uważa, że przejście miedniczkowo-moczowodowe jest tzw. zwieraczem czynnościowym podobnym do opisanych w przewodzie pokarmowym. Przejście miedniczkowo-moczowodowe jest zamknięte w czasie krótkiego rozkurczu miedniczki. Otwiera się ono w czasie skur­czu miedniczki (3).

Czynniki zmieniające perystaltykę moczowodu. Moczowód przy zwięk­szonej produkcji moczu może zwiększać albo częstość skurczów, albo obję­tość poszczególnych porcja moczu transportowanych przy każdym skurczu perystaltycznym. Opisano równoległe zachodzenie tych odpowiedzi mo-torycznych (8). Rodzaj odpowiedzi zależy od kształtu miedniczki i szyb­kości narastania przepływu moczu w jednostce czasu. Engelman wyka­zał, że powolny, fizjologiczny wzrost przepływu moczu nie powoduje zwiększenia częstotliwości fal perystaltycznych (2). Wykazano, że rozcią­ganie miedniczki u ludzi, powoduje zwiększenie szybkości rozchodzenia się potencjałów czynnościowych. W preparatach izolowanych mięśni gład­kich wykazano, że rozciąganie mięśniówki gładkiej moczowodu powoduje zwiększenie jej siły skurczu (8). Tak więc przy powolnym rozciąganiu miedniczki występuje spadek częstości skurczów miedniczki i moczowodu jednocześnie ze zwiększeniem objętości poszczególnych fal perystaltycz­nych i ich siły. Gwałtowne rozciąganie miedniczki zwiększa częstość fal perystaltycznych. Natomiast długotrwałe rozciąganie miedniczki powoduje zahamowanie częstotliwości fal perystaltycznych, ponieważ zwiększa przepuszczalność błony komórkowej mięśni gładkich dla elektrolitów zawartych w moczu (ryc. 4).

Przytoczone fakty uzasadniają krenoterapię u chorych na kamicę miedniczki i moczowodu. Podstawowym czynnikiem wydalającym kamień jest czynność perystaltyczna miedniczki i moczowodu. Na siłę, często­tliwości i szybkość rozchodzenia się skurczów mięśni gładkich moczo­wodu ma wpływ rozciągnięcie miedniczki. Wobec tego podawanie dużej ilości wody i związana z tym większa diureza, niezależnie od wszystkich innych czynników, zwiększa i przyspiesza skurcze moczowodu. Ale z dru­giej" strony długotrwałe rozciąganie miedniczki powoduje zahamowanie częstotliwości fali perystaltycznej co uzasadnia, że chory z wodonerczem lub poszerzeniem miedniczki nie kwalifikuje się do krenoterapii, gdyż odpada podstawowy czynnik warunkujący odejście kamienia. Dlatego też kwalifikowanie chorego do leczenia sanatoryjnego bez urografii, a więc bez znajomości stanu morfologicznego i czynnościowego dróg moczowych jest błędem (5).

Wyłania się pytanie, czy można wysłać chorych z kamieniem w mied­niczce nerkowej? Ocenę musi się indywidualizować biorąc pod uwagę długość wywiadu kamiczego, wielkość kamienia, stan przejścia miednicz­kowo-moczowodowego i wygląd miedniczki. Trudno Określić ściśle wiel­kość kamienia, ale wydaje się, że kamień miedniczki nie przekraczający w żadnym wymiarze 5 mm ma szanse samoistnego odejścia o ile nie ma przewężenia przejścia miedniczkowo-moczowodowego, przejścia nie krzy­żuje naczynie dodatkowe dolnego bieguna nerki, a miedniczka nie jest poszerzona i zachowuje swą pełną sprawność motoryczną (ryc. 5). Ale trzeba pamiętać, że kamień szczawianowy ma chropowatą, czasem kol­czastą powierzchnię, co może bardzo utrudnić jego przejście przez mo­czowód. Uzasadnione byłoby kierowanie chorego z mnogimi, drobnymi kamieniami miedniczki, jednak ten typ kamicy rozwija się z reguły jako powikłanie zmian w przejściu miedniczkowo-moczowodowym. którymi z reguły jest zwężenie przejścia lub naczynie dodatkowe dolnego bieguna nerki. Występuje więc sprzeczność, ponieważ takie kamienie stanowią wskazanie do krenoterapii, natomiast przeszkoda w przejściu miednicz­kowo-moczowodowym z dowolnej przyczyny jest przeciwwskazaniem do leczenia sanatoryjnego. Takich chorych należy raczej operować, gdyż jeden czy dwa kamienie mogą wprawdzie odejść, ale przeszkoda pod-miedniczkawa pozostanie i będą występować nawroty kamieni.

Kamienie miedniczki nerkowej, przekraczające umowną wielkość szczególnie wtedy, kiedy tkwią w miedniczce dłuższy czas nie kwalifi­kują się do leczenia zachowawczego, a tym bardziej do leczenia sanato­ryjnego nawet, gdy stan czynnościowy i morfologiczny miedniczki jest prawidłowy.

Nie istnieje też żadna reguła oceny kształtu, wielkości i umiejscowienia kamienia w moczowodzie w oparciu o którą można by bezbłędnie decy-dować o szansach jego samoistnego odejścia. Niejednokrotnie drobny złóg niezależnie od swego położenia w moczowodzie wywołuje w krótkim czasie wodonercze (ryc. 6) lub wyłączenie czynności nerki (ryc. 7), a duży kamień górnego moczowodu bez szans samoistnego odejścia nie narusza lub tylko nieznacznie zaburza stan czynnościowy i morfologiczny nerki i dróg moczowych (ryc. 8). Kierując się nakazem, że nie wolno wysyłać chorych z poszerzeniem dróg moczowych, będziemy takich chorych naj­pierw operować (ryc. 9). Przy rozważaniu wskazań u pozostałych chorych należy uwzględnić czynnik czasu, a więc ustalić jak długo chory odczu­wa dolegliwości bólowe. Bardzo pomaga porównanie zdjęć rentgenow­skich o ile chory te zdjęcia ma albo nie zgłasza się po raz pierwszy. Stwierdzenie, że kamień na przestrzeni kilku miesięcy nie obniżył się, zwłaszcza gdy chory w tym czasie nie miał ataków bólowych nerki, co może świadczyć o uszkodzeniu jej czynności, przemawia zdecydowanie za wdrożeniem leczenia operacyjnego. Przeciwnie, jeżeli występują często ataki bólowe i kamień wykazuje tendencję do obniżania się za­chodzą wszelkie podstawy do krenoterapii.

Wielu chorych oddaje drobne kamienie z miedniczki lub moczowodu w trakcie krenoterapii. Czynnikiem wspomagającym mogą być kąpiele mineralne, ruch, a w mniejszym stopniu środki rozkurczające drogi moczowe.

Jeżeli po leczeniu sanatoryjnym chory kamienia nie wydali obowią­zuje wykonanie urografii, gdyż samo zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej nie da informacji o stanie czynnościowym i morfologicznym nerki, a od tego zależy wybór metody dalszego leczenia.

Oceniając własny materiał chorych z lat 1967?1976 (5) oraz z lat 1978?1983, można przyjąć, że przestrzegając prawidłowości kwalifikacji chorych z kamicą miedniczki i moczowodu uzyskuje się samoistne odej-ście kamienia w czasie krenoterapii u około 15,0% leczonych. Nie można określić ilu chorych wydala kamień w krótkim czasie po zakończeniu leczenia, ponieważ z reguły tacy chorzy do kontroli nie zgłaszają się. Dlatego też stosowanie ostrych norm kwalifikacyjnych w tej grupie chorych, opartych o przedstawione wyżej kryteria, jest uzasadnione i ma na celu w pierwszym rzędzie ochronę leczonego przed powikłaniami, jakie mogą pojawić się w czasie krenoterapii u chorego z nieczynną nerką, z wodonerczem, z przeszkodą podmiedniczkową i ze zbyt dużym lub zaklinowanym w moczowodzie kamieniem.

1. 1. Bozler E.: The activity of the pacemaker previous to the discharge of a mus-cular impulse. Am. J. Physiol., 1942, 136, 543. ? 2. Engelman T. W.: Zur Physiologie der Ureter. Arch. Ges. Physiol., 1969, 2, 243. ? 3. Fey B., Quenu L.: Physiologie nor-male et patologique de voies urinaires superieures. Handbuch der Urologie, Sprin­ger, New York, 1965, 480. ? 4. Gosling J. A., Dixon J. S.: Species variations in the location of the upper pacemaker cells of the urinary tract. Invest. Urol., 1974, 11, 418. ? 5. Leńko J., Swolkień A.: Ocena działalności Ośrodka Urologicznego Central­nego Zespołu Sanatoryjnego Krynica?Żegiestów. Biul. Wojsk. Akad. Med., 1977, XX, 4, 426. ? 6. Mingers P.: L'activite physiologique de l'uretere. C. R. Soc. Biol., 1936, 122, 782. ? 7. Narath P. A.: The dynamics of the upper urinary tract. Stratton, New York, 1951, 215. ? 8. Selator W., Butcher H. R.: Action potentials and pressure changes in ureteral peristatlic waves. Am. J. Physiol. 1955, 180, 261.