SZPITALNE ZAKAŻENIA MOCZOWE W UROLOGII (NA PODSTAWIE WŁASNEGO MATERIAŁU)
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1984/37/4.

autorzy

Leonard Teneta, Halina Midro, Jerzy Zieliński: Z I Katedry i Kliniki Urologii Śląskiej AM
im. L. Waryńskiego w Katowicach Kierownik: prof. dar hab. med. 3. Zieliński

streszczenie

Porównując ilościowe posiewy moczu wykonane u 530 chorych bezpośrednio po przyjęciu do szpitala i tuż przed wypisaniem, ustalono częstość i rodzaj szpitalnych zakażeń moczowych oraz wpływ leczenia zabiegowego i cewnikowania na zakażenie.

Z dużych statystyk wynika, że szpitalne zakażenie moczowe występuje u około 3,0% ogólnej liczby hospitalizowanych i stanowi 33,0?40,0% zakażeń nabytych w szpitalu (1, 5), wyprzedzając zarówno zakażenia przyranne, jak i zakażenia dróg oddechowych, skóry i przewodu pokarmowego. W USA ocenia sdę roczną liczbę szpitalnych zakażeń moczowych na 0,5 do 1 miliona (5, 8), co w przeliczeniu na ludność Polski wynosiłoby 80?160 tysięcy. Niemal l,0% chorych oddziału urologicznego przechodzi posocznicę moczową, co prawda częstokroć stanowiącą przyczynę hospitalizacji, jednakże u około 2/3 z nich spowodowaną zakażeniem szpitalnym (4), o czym świadczy klasyfikacja szczepów bakteryjnych. Przeprowadza się ją za pomocą określenia antybiogramu, fenotypu serologicznego, fagowego ewentualnie piocynowego (3, 7, 12) i stwierdzenia zgodności cech między bakteriami wyhodowanymi z moczu i ewentualnie z krwi chorych oraz ze szpitalnych źródeł zakażenia. W tym roku mija sto lat od ukazania się pracy, w której Clark (cyt. wg 10) ostrzegł przed groźnymi dla mężczyzn, ogólnoustrojowymi powikłaniami zakażenia moczowego wywołanego cewnikowaniem. Oddziały urologiczne uważa się pod tym względem za szczególnie obciążone, niektórzy domagają się nawet izolowania ich od innych oddziałów zabiegowych jako ewentualnego źródła epidemii ogólnoszpitalnych (7). Niewiele jest w piśmiennictwie ścisłych opracowań statystycznych tego zagadnienia pochodzących z oddziałów urologicznych (4, 12).

Pracując w warunkach dalekich od nowoczesnych- wymagań higieny szpitalnej, obciążeni przede wszystkim znacznym zagęszczeniem łóżek i niemożliwością izolacji chorych zakażonych oraz nadmiernie długą hospitalizacją przedoperacyjną, postanowiliśmy zinwentaryzować szkody wywołane zakażeniem szpitalnym w naszej Klinice.

W ciągu 2 lat tzn. od 1.6. 1981 r. do 31.5. 1983 r. leczyliśmy 1620 chorych. U 599 przypadkowo wybranych z nich wykonaliśmy posiew moczu bezpośrednio po przyjęciu oraz tuż przed wypisaniem. Za liczbę znamienną dla zakażenia uważaliśmy co najmniej 105 drobnoustrojów w ml moczu, natomiast 10 i mniej uważaliśmy za równoznaczną z brakiem bakteriomoczu. Wyłączyliśmy z rozważań 69 chorych z bakterio-moczem rzędu 10Vml.

WYNIKI ORAZ DYSKUSJA

1. Wstępna analiza 530 chorych. Na podstawie wstępnego i końcowego posiewu podzielono chorych na pięć grup: 1) u 147 oba posiewy były jałowe, 2) u 104 nastąpiła zmiana rodzaju drobnoustrojów, 3) u 145 chorych z moczem pierwotnie jałowym stwierdzono zakażenie moczowe po leczeniu szpitalnym, 4) u 44 chorych zakażenie moczowe ustąpiło po leczeniu szpitalnym, 5) 90 chorych przyjęto i wypisano z tym samym zakażeniem moczowym. Dane zebrano w tabela I.

W oparciu o posiew moczu stwierdzono, że leczenie 530 chorych w naszej Klinice nie wpłynęło na zakażenie moczowe u 237 (44,7%) chorych grupy 1 i 5, usunęło je tylko u 44 (8,3%) chorych grupy 4, przyczyniło się do zakażenia u 145 (27,3%) chorych grupy 3 oraz do zmiany rodzaju drobnoustrojów u 104 (19,6%) chorych grupy 1 i 4. Co najmniej 27,0%, a może nawet 47,0% chorych padło więc ofiarą zakażenia szpitalnego.

Liczby te rzucają niewątpliwie cień na naszą działalność, ale z drugiej strony w rozpatrywanych latach śmiertelność zarówno ogólna (1,4%), jak i pozabiegowa (1,1%) nie była wysoka. Niedostateczna liczba łóżek urologicznych w naszym terenie (około 8 na 100 000 mieszkańców) zmusza nas do przerzucania na poradnie pozabiegowej farmakoterapii zakażenia, które z czasem u znacznej większości chorych prowadzi do wyjałowienia moczu. Ostatnio pojawiają się prace zalecające w urologii około, a nawet przedzabiegową osłonę antybiotykową, szczególnie w przezcewkowej elektrochirurgii (2) i to jednorazową dawką leku z grupy cefalosporyn. Postępowanie takie do niedawna spotykało się z potępieniem (6, 12). Stosujemy je jednak w naszej Klinice u większości chorych zwłaszcza wówczas, gdy pozostawiamy w drogach moczowych cewniki lub dreny, gdy podczas zabiegu stwierdziliśmy ropny mocz w drogach moczowych lub ropnie w nerce.

2. Analiza wpływu zabiegów na szpitalne zakażenie moczowe. Spośród 292 chorych przyjętych bez bakteriomoczu (grupa 1 i 3) 145 (49,6%) uległo w Klinice zakażeniu moczowemu. Z tych 292 chorych u 280 (96,0%) wykonano operację lub zabieg endoskopowy, a 166 (57,0%) cewnikowano.

Wśród tych 166 cewnikowanych wystąpiło zakażenie moczowe u 111 (67,0%), natomiast wśród 126 niecewnikowanych tylko u 34 (27,0%).

Wśród 147 chorych przyjętych i wypasanych bez bakteriomoczu 136 (93,0%) było operowanych, a 55 (37,0%) cewnikowanych. Porównując tę grupę z niemal jednakową liczbą 145 chorych, którzy nabyli zakażenie w Klinice stwierdzamy, że wszyscy ? z wyjątkiem jednego ? przeszli leczenie zabiegowe, a 111 (77,0%) cewnikowano. Nie różnią się więc te dwie grupy znamiennie odsetkiem zabiegów (100,0 : 93,0%), natomiast odsetek cewnikowanych jest znacznie większy w grupie, która nabyła zakażenie w Klinice (77,0 : 37,0%).

W Klinice uwolniono od zakażenia 44 chorych, a więc nieporównywalnie mniej, niż liczą dopiero co wymieniane dwie grupy. Odsetkiem zabiegów (89,0%) i cewnikowań (70,0%) ta ostatnia grupa nie różni się znacznie od grupy, która uległa zakażeniu w Klinice. Trudno więc wyjaśnić, dlaczego właśnie tym 44 chorym udało się w Klinice obniżyć liczbę drobnoustrojów w moczu. Prawdopodobnie pozwoliło na to dostatecznie długie pozabiegowe, farmakologiczne leczenie szpitalne.

W niektórych oddziałach urologicznych (np. w Tuszynku ? 12) analiza zakażeń pozabiegowych dała nieco odmienne wyniki. Wyjątkowo tylko zakażenia spowodowane tam zostały pojedynczymi zabiegami endo-skopowymi oraz cewnikowaniem kobiet, natomiast po operacjach z otwarciem dróg moczowych zawsze dochodziło do zakażenia moczowego. Tłumaczymy tę różnicę tym, że chorzy, których wliczyliśmy do grupy cewnikowanych, mieli przeważnie elektroresekcję guzów pęcherza lub gruczolaka i raka stercza oraz cewnik Foleya pozostawiony na kilka dni, natomiast tylko nieliczni z nich byli jednorazowo cewnikowani. Z drugiej strony wielu autorów uważa cewnik pozostawiony na stałe za najważniejszy powód szpitalnych zakażeń moczowych (1, 8, 9), których częstość można tylko w niewielkim stopniu (o około 20,0%) zmniejszyć przez jak najściślejsze przestrzeganie zamkniętego obiegu przy odprowadzaniu moczu (1, 8). Podkreślając niebezpieczeństwo zakażenia związane z cewnikowaniem trzeba dodać, że najpoważniejszą postać zakażenia szpitalnego mianowicie bakteriemię powodowaną przez Gram-ujemną florę dróg moczowych (Escherichia coli, Proteus sp. itd.) powoduje cewnikowanie tych chorych, u których już poprzednio istniała choroba dróg moczowych, spowodowana najczęściej zastojem moczu i prowadząca do przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek (9).

3. Analiza flory bakteryjnej. Celem sprawdzenia czy wymienione wyżej grupy chorych różnią się rodzajem flory bakteryjnej, podzieliliśmy ją, zgodnie z piśmiennictwem (10), na 6 grup: 1. E. coli, 2. Citrobacter, 3. K. E. S. (Klebsiella, Enterobacter, Serratia), 4. Proteus ? Providentia, 5. Pseudomonas aeruginosa, 6. Staphylococcus aureus. Dane te przedstawiono w tabeli II.

Gronkowiec złocisty pojawiał się w moczu naszych chorych bardzo rzadko. Ten drobnoustrój na ogół nie odgrywa w urologicznym zakażeniu szpitalnym tej roli, co w oddziałach ogólno-chirurgicznych, niemowlęcych i internistycznych, ale i w tych ostatnich ustąpił ? w ciągu ostatniego ćwierćwiecza ? miejsca pałeczkom Gram-ujemnym, niewątpliwie w związku z ich znacznie większą opornością na powszechnie stosowane antybiotyki (6, 12).

Na pierwszy plan wysuwa się grupa Proteus ? Providentia, zarówno po leczeniu szpitalnym, jak i przed nim i spycha na drugie miejsce dawniej przodującą pałeczkę okrężnicy. Stwierdzają to także inni autorzy (1, 3, 6, 7, 11 12).

Na ogół nie zauważyliśmy, aby wśród zakażeń nabytych w szpitalu przeważał jakiś rodzaj drobnoustrojów w porównaniu z zakażeniem pierwotnym. Natomiast w piśmiennictwie spotyka się często pogląd, że w pozaszpitalnym zakażeniu moczowym najczęstsza jest E. coli, a w szpitalnym przeważa Proteus i Pseudomonas aeruginosa (12).

4. Wpływ cewnikowania na czynnik etiologiczny nabytego w szpitalu lub utrzymującego się zakażenia moczowego (tabela III).

Wśród 282 cewnikowanych stwierdziliśmy znacznie częściej niż wśród 57 nie cewnikowanych Pseudomonas aeruginosa (16,3 : 7,0%) oraz Klebsiella i Enterobacter (20,2: 12,3%), rzadziej natomiast E. coli (22,7 : : 25,0%), a z niemal jednakową częstością grupę Proteus-Providentia (37,2 : : 40,3%). Jednakże liczebność porównywanych grup jest bardzo różna, albowiem chorych cewnikowanych było niemal 5 razy więcej i dlatego porównanie to trudno uznać za miarodajne (prawdopodobieństwo według testu Chi2 w żadnym wypadku nie jest < 0,05). Warto jednak podkreślić, że podobne wyniki dały badania zarówno krajowe np. w Klinice Urologii CMKP (12), jak zagraniczne (3, 4, 7, 11). Wiąże się to prawdopodobnie z nieco mniejszą opornością pałeczki okrężnicy na antybiotyki.

5. Ocena zgodności laboratoryjnych metod określania zakażenia.

W ocenie zakażenia urolodzy z reguły kierują się raczej obecnością ropo- moczu niż ilościowym posiewem tzn. bakteriomoczem znamiennym. U lo sowo wybranych 50, spośród naszych 530 chorych, stwierdziliśmy jednak tylko u 38 (76,0%) pełną zgodność tzn. brak bakteriomoczu przy pra widłowym osadzie względnie bakteriomocz przy ropomoczu (> 10 leuko cytów w p. w.). Natomiast 11 razy stwierdzono brak bakteriomoczu przy leukocyturii powyżej 10 leukocytów w p. w., a raz przy znamiennym bak- teniomoczu osad moczu był prawidłowy. Prawdopodobnie w ocenie szpi talnego zakażenia moczowego wyniki byłyby bardziej miarodajne, gdyby uwzględniono obydwa czynniki tzn. bakteriomocz znamienny i leukocy turię.

Badania nasze uważamy za wstępny krok na drodze zwalczania szpitalnych zakażeń moczowych. Następny stanowiłyby próby wykrycia dróg zakażenia szpitalnego, a więc badania bakteriologiczne kurzu, zlewów, umywalek, podłóg, ścian, bielizny, pościeli, łóżek i mebli, narzędzi chirurgicznych, cewników i sprzętu endoskopowego, rąk, wymazów z nosa, gardzieli i odbytnicy personelu (3, 4, 6, 7, 12) itd. połączone z identyfikacją szczepów bakteryjnych metodami wymienionymi we wstępie pracy, którymi niestety nie dysponujemy. Nie zwalnia nas to od obowiązku natychmiastowego zrealizowania najprostszych zasad higieny szpitalnej, a więc zmniejszania liczby łóżek w salach chorych, oddzielenia chorych zakażonych, maksymalnego skrócenia przedoperacyjnego pobytu chorych w szpitalu, unikania przenoszenia zakażenia z chorego na chorego drogą likwidacji sal opatrunkowych i wykonywania opatrunków w jednorazowych rękawiczkach zmienianych przy każdym chorym, używania wyłącznie jednorazowych cewników itd. (12) Realizacja tych zasad wymaga świadomości niebezpieczeństwa urologicznych zakażeń szpitalnych nie tylko u personelu urologicznego, ale i u Władz Służby Zdrowia, odpowiedzialnych za liczbę łóżek urologicznych w kraju oraz prawidłową organizację oddziałów urologicznych, zarówno nowo budowanych, jak i istniejących od dawna, częstokroć w bardzo niekorzystnych warunkach.

WNIOSKI

1.Znikoma mniejszość (niespełna 10,0°/o) chorych przyjętych do Kli niki Urologicznej z zakażeniem moczowym opuszcza ją po leczeniu za biegowym bez zakażenia. Konieczna jest więc poszpitalna farmakoterapia prowadzona aż do ustąpienia znamiennego bakteriomoczu.

2.Niemal połowa chorych przyjętych bez bakteriomoczu i operowa nych, uległa w Klinice zakażeniu moczowemu. Pojawiło sdę ono u 2/3 chorych cewnikowanych i tylko nieco więcej niż u 1/4 nie cewnikowa nych.

3.Flora bakteryjna szpitalnych zakażeń moczowych nie różni się znamiennie od zakażeń pozaszpitalnych. Gronkowiec złocisty nie odgry wa tu żadnej roli. Zarówno w zakażeniu pozaszpitalnym, jak i szpital nym na pierwszy plan, jako czynnik etiologiczny, wysuwa się grupa Proteus ? Providentia, wyprzedzająca E. coli.

4.Wśród szpitalnych zakażeń moczowych związanych z cewnikowa niem szczególną rolę odgrywa Pseudomonas aeruginosa oraz Klebsiella i Enterobacter.

piśmiennictwo