PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

SZPITALNE ZAKAŻENIA MOCZOWE W UROLOGII (NA PODSTAWIE WŁASNEGO MATERIAŁU)
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1984/37/4.

autorzy

Leonard Teneta, Halina Midro, Jerzy Zieliński
Z I Katedry i Kliniki Urologii Śląskiej AM
im. L. Waryńskiego w Katowicach Kierownik: prof. dar hab. med. 3. Zieliński

streszczenie

Porównując ilościowe posiewy moczu wykonane u 530 chorych bez­pośrednio po przyjęciu do szpitala i tuż przed wypisaniem, ustalono częstość i rodzaj szpitalnych zakażeń moczowych oraz wpływ leczenia zabiegowego i cewnikowania na zakażenie.

Z dużych statystyk wynika, że szpitalne zakażenie moczowe wystę­puje u około 3,0% ogólnej liczby hospitalizowanych i stanowi 33,0?40,0% zakażeń nabytych w szpitalu (1, 5), wyprzedzając zarówno zakażenia przyranne, jak i zakażenia dróg oddechowych, skóry i przewodu pokar­mowego. W USA ocenia sdę roczną liczbę szpitalnych zakażeń moczo­wych na 0,5 do 1 miliona (5, 8), co w przeliczeniu na ludność Polski wynosiłoby 80?160 tysięcy. Niemal l,0% chorych oddziału urologicznego przechodzi posocznicę moczową, co prawda częstokroć stanowiącą przy­czynę hospitalizacji, jednakże u około 2/3 z nich spowodowaną zakaże­niem szpitalnym (4), o czym świadczy klasyfikacja szczepów bakteryj­nych. Przeprowadza się ją za pomocą określenia antybiogramu, fenotypu serologicznego, fagowego ewentualnie piocynowego (3, 7, 12) i stwier­dzenia zgodności cech między bakteriami wyhodowanymi z moczu i ewen­tualnie z krwi chorych oraz ze szpitalnych źródeł zakażenia. W tym roku mija sto lat od ukazania się pracy, w której Clark (cyt. wg 10) ostrzegł przed groźnymi dla mężczyzn, ogólnoustrojowymi powikłaniami zakażenia moczowego wywołanego cewnikowaniem. Oddziały urologiczne uważa się pod tym względem za szczególnie obciążone, niektórzy doma­gają się nawet izolowania ich od innych oddziałów zabiegowych jako ewentualnego źródła epidemii ogólnoszpitalnych (7). Niewiele jest w piś­miennictwie ścisłych opracowań statystycznych tego zagadnienia pocho­dzących z oddziałów urologicznych (4, 12).

Pracując w warunkach dalekich od nowoczesnych- wymagań higieny szpitalnej, obciążeni przede wszystkim znacznym zagęszczeniem łóżek i niemożliwością izolacji chorych zakażonych oraz nadmiernie długą hos­pitalizacją przedoperacyjną, postanowiliśmy zinwentaryzować szkody wy­wołane zakażeniem szpitalnym w naszej Klinice.

W ciągu 2 lat tzn. od 1.6. 1981 r. do 31.5. 1983 r. leczyliśmy 1620 chorych. U 599 przypadkowo wybranych z nich wykonaliśmy posiew moczu bezpośrednio po przyjęciu oraz tuż przed wypisaniem. Za liczbę znamienną dla zakażenia uważaliśmy co najmniej 105 drobnoustrojów w ml moczu, natomiast 10 i mniej uważaliśmy za równoznaczną z brakiem bakteriomoczu. Wyłączyliśmy z rozważań 69 chorych z bakterio-moczem rzędu 10Vml.

WYNIKI ORAZ DYSKUSJA

1. Wstępna analiza 530 chorych. Na podstawie wstępnego i końcowego posiewu podzielono chorych na pięć grup: 1) u 147 oba posiewy były jałowe, 2) u 104 nastąpiła zmiana rodzaju drobnoustrojów, 3) u 145 chorych z moczem pierwotnie jałowym stwierdzono zakażenie moczowe po leczeniu szpitalnym, 4) u 44 chorych zakażenie moczowe ustąpiło po leczeniu szpitalnym, 5) 90 chorych przyjęto i wypisano z tym samym zakażeniem moczowym. Dane zebrano w tabela I.

W oparciu o posiew moczu stwierdzono, że leczenie 530 chorych w naszej Klinice nie wpłynęło na zakażenie moczowe u 237 (44,7%) chorych grupy 1 i 5, usunęło je tylko u 44 (8,3%) chorych grupy 4, przy­czyniło się do zakażenia u 145 (27,3%) chorych grupy 3 oraz do zmiany rodzaju drobnoustrojów u 104 (19,6%) chorych grupy 1 i 4. Co najmniej 27,0%, a może nawet 47,0% chorych padło więc ofiarą zakażenia szpi­talnego.

Liczby te rzucają niewątpliwie cień na naszą działalność, ale z dru­giej strony w rozpatrywanych latach śmiertelność zarówno ogólna (1,4%), jak i pozabiegowa (1,1%) nie była wysoka. Niedostateczna liczba łóżek urologicznych w naszym terenie (około 8 na 100 000 mieszkańców) zmu­sza nas do przerzucania na poradnie pozabiegowej farmakoterapii zaka­żenia, które z czasem u znacznej większości chorych prowadzi do wyja­łowienia moczu. Ostatnio pojawiają się prace zalecające w urologii około, a nawet przedzabiegową osłonę antybiotykową, szczególnie w przezcew­kowej elektrochirurgii (2) i to jednorazową dawką leku z grupy cefalo­sporyn. Postępowanie takie do niedawna spotykało się z potępieniem (6, 12). Stosujemy je jednak w naszej Klinice u większości chorych zwłaszcza wówczas, gdy pozostawiamy w drogach moczowych cewniki lub dreny, gdy podczas zabiegu stwierdziliśmy ropny mocz w drogach moczowych lub ropnie w nerce.

2. Analiza wpływu zabiegów na szpitalne zakażenie moczowe. Spośród 292 chorych przyjętych bez bakteriomoczu (grupa 1 i 3) 145 (49,6%) ule­gło w Klinice zakażeniu moczowemu. Z tych 292 chorych u 280 (96,0%) wykonano operację lub zabieg endoskopowy, a 166 (57,0%) cewnikowano.

Wśród tych 166 cewnikowanych wystąpiło zakażenie moczowe u 111 (67,0%), natomiast wśród 126 niecewnikowanych tylko u 34 (27,0%).

Wśród 147 chorych przyjętych i wypasanych bez bakteriomoczu 136 (93,0%) było operowanych, a 55 (37,0%) cewnikowanych. Porównując tę grupę z niemal jednakową liczbą 145 chorych, którzy nabyli zakażenie w Klinice stwierdzamy, że wszyscy ? z wyjątkiem jednego ? przeszli leczenie zabiegowe, a 111 (77,0%) cewnikowano. Nie różnią się więc te dwie grupy znamiennie odsetkiem zabiegów (100,0 : 93,0%), natomiast odsetek cewnikowanych jest znacznie większy w grupie, która nabyła zakażenie w Klinice (77,0 : 37,0%).

W Klinice uwolniono od zakażenia 44 chorych, a więc nieporówny­walnie mniej, niż liczą dopiero co wymieniane dwie grupy. Odsetkiem zabiegów (89,0%) i cewnikowań (70,0%) ta ostatnia grupa nie różni się znacznie od grupy, która uległa zakażeniu w Klinice. Trudno więc wy­jaśnić, dlaczego właśnie tym 44 chorym udało się w Klinice obniżyć liczbę drobnoustrojów w moczu. Prawdopodobnie pozwoliło na to do­statecznie długie pozabiegowe, farmakologiczne leczenie szpitalne.

W niektórych oddziałach urologicznych (np. w Tuszynku ? 12) ana­liza zakażeń pozabiegowych dała nieco odmienne wyniki. Wyjątkowo tylko zakażenia spowodowane tam zostały pojedynczymi zabiegami endo-skopowymi oraz cewnikowaniem kobiet, natomiast po operacjach z otwar­ciem dróg moczowych zawsze dochodziło do zakażenia moczowego. Tłu­maczymy tę różnicę tym, że chorzy, których wliczyliśmy do grupy cew­nikowanych, mieli przeważnie elektroresekcję guzów pęcherza lub gru­czolaka i raka stercza oraz cewnik Foleya pozostawiony na kilka dni, natomiast tylko nieliczni z nich byli jednorazowo cewnikowani. Z dru­giej strony wielu autorów uważa cewnik pozostawiony na stałe za naj­ważniejszy powód szpitalnych zakażeń moczowych (1, 8, 9), których czę­stość można tylko w niewielkim stopniu (o około 20,0%) zmniejszyć przez jak najściślejsze przestrzeganie zamkniętego obiegu przy odprowadzaniu moczu (1, 8). Podkreślając niebezpieczeństwo zakażenia związane z cew­nikowaniem trzeba dodać, że najpoważniejszą postać zakażenia szpital­nego mianowicie bakteriemię powodowaną przez Gram-ujemną florę dróg moczowych (Escherichia coli, Proteus sp. itd.) powoduje cewnikowa­nie tych chorych, u których już poprzednio istniała choroba dróg mo­czowych, spowodowana najczęściej zastojem moczu i prowadząca do przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek (9).

3. Analiza flory bakteryjnej. Celem sprawdzenia czy wymienione wyżej grupy chorych różnią się rodzajem flory bakteryjnej, podzieliliśmy ją, zgodnie z piśmiennictwem (10), na 6 grup: 1. E. coli, 2. Citrobacter, 3. K. E. S. (Klebsiella, Enterobacter, Serratia), 4. Proteus ? Providentia, 5. Pseudomonas aeruginosa, 6. Staphylococcus aureus. Dane te przedsta­wiono w tabeli II.

Gronkowiec złocisty pojawiał się w moczu naszych chorych bardzo rzadko. Ten drobnoustrój na ogół nie odgrywa w urologicznym zakażeniu szpitalnym tej roli, co w oddziałach ogólno-chirurgicznych, niemowlęcych i internistycznych, ale i w tych ostatnich ustąpił ? w ciągu ostatniego ćwierćwiecza ? miejsca pałeczkom Gram-ujemnym, niewątpliwie w związku z ich znacznie większą opornością na powszechnie stosowane antybiotyki (6, 12).

Na pierwszy plan wysuwa się grupa Proteus ? Providentia, zarówno po leczeniu szpitalnym, jak i przed nim i spycha na drugie miejsce dawniej przodującą pałeczkę okrężnicy. Stwierdzają to także inni autorzy (1, 3, 6, 7, 11 12).

Na ogół nie zauważyliśmy, aby wśród zakażeń nabytych w szpitalu przeważał jakiś rodzaj drobnoustrojów w porównaniu z zakażeniem pier­wotnym. Natomiast w piśmiennictwie spotyka się często pogląd, że w pozaszpitalnym zakażeniu moczowym najczęstsza jest E. coli, a w szpi­talnym przeważa Proteus i Pseudomonas aeruginosa (12).

4. Wpływ cewnikowania na czynnik etiologiczny nabytego w szpitalu lub utrzymującego się zakażenia moczowego (tabela III).

Wśród 282 cewnikowanych stwierdziliśmy znacznie częściej niż wśród 57 nie cewnikowanych Pseudomonas aeruginosa (16,3 : 7,0%) oraz Kleb­siella i Enterobacter (20,2: 12,3%), rzadziej natomiast E. coli (22,7 : : 25,0%), a z niemal jednakową częstością grupę Proteus-Providentia (37,2 : : 40,3%). Jednakże liczebność porównywanych grup jest bardzo różna, albowiem chorych cewnikowanych było niemal 5 razy więcej i dlatego porównanie to trudno uznać za miarodajne (prawdopodobieństwo we­dług testu Chi2 w żadnym wypadku nie jest < 0,05). Warto jednak pod­kreślić, że podobne wyniki dały badania zarówno krajowe np. w Klinice Urologii CMKP (12), jak zagraniczne (3, 4, 7, 11). Wiąże się to prawdo­podobnie z nieco mniejszą opornością pałeczki okrężnicy na antybiotyki.

5. Ocena zgodności laboratoryjnych metod określania zakażenia.

W ocenie zakażenia urolodzy z reguły kierują się raczej obecnością ropo- moczu niż ilościowym posiewem tzn. bakteriomoczem znamiennym. U lo­ sowo wybranych 50, spośród naszych 530 chorych, stwierdziliśmy jednak tylko u 38 (76,0%) pełną zgodność tzn. brak bakteriomoczu przy pra­ widłowym osadzie względnie bakteriomocz przy ropomoczu (> 10 leuko­ cytów w p. w.). Natomiast 11 razy stwierdzono brak bakteriomoczu przy leukocyturii powyżej 10 leukocytów w p. w., a raz przy znamiennym bak- teniomoczu osad moczu był prawidłowy. Prawdopodobnie w ocenie szpi­ talnego zakażenia moczowego wyniki byłyby bardziej miarodajne, gdyby uwzględniono obydwa czynniki tzn. bakteriomocz znamienny i leukocy­ turię.

Badania nasze uważamy za wstępny krok na drodze zwalczania szpi­talnych zakażeń moczowych. Następny stanowiłyby próby wykrycia dróg zakażenia szpitalnego, a więc badania bakteriologiczne kurzu, zle­wów, umywalek, podłóg, ścian, bielizny, pościeli, łóżek i mebli, narzędzi chirurgicznych, cewników i sprzętu endoskopowego, rąk, wymazów z nosa, gardzieli i odbytnicy personelu (3, 4, 6, 7, 12) itd. połączone z iden­tyfikacją szczepów bakteryjnych metodami wymienionymi we wstępie pracy, którymi niestety nie dysponujemy. Nie zwalnia nas to od obo­wiązku natychmiastowego zrealizowania najprostszych zasad higieny szpi­talnej, a więc zmniejszania liczby łóżek w salach chorych, oddzielenia chorych zakażonych, maksymalnego skrócenia przedoperacyjnego pobytu chorych w szpitalu, unikania przenoszenia zakażenia z chorego na cho­rego drogą likwidacji sal opatrunkowych i wykonywania opatrunków w jednorazowych rękawiczkach zmienianych przy każdym chorym, uży­wania wyłącznie jednorazowych cewników itd. (12) Realizacja tych zasad wymaga świadomości niebezpieczeństwa urologicznych zakażeń szpital­nych nie tylko u personelu urologicznego, ale i u Władz Służby Zdrowia, odpowiedzialnych za liczbę łóżek urologicznych w kraju oraz prawidłową organizację oddziałów urologicznych, zarówno nowo budowanych, jak i istniejących od dawna, częstokroć w bardzo niekorzystnych warunkach.

WNIOSKI

1.Znikoma mniejszość (niespełna 10,0°/o) chorych przyjętych do Kli­ niki Urologicznej z zakażeniem moczowym opuszcza ją po leczeniu za­ biegowym bez zakażenia. Konieczna jest więc poszpitalna farmakoterapia prowadzona aż do ustąpienia znamiennego bakteriomoczu.

2.Niemal połowa chorych przyjętych bez bakteriomoczu i operowa­ nych, uległa w Klinice zakażeniu moczowemu. Pojawiło sdę ono u 2/3 chorych cewnikowanych i tylko nieco więcej niż u 1/4 nie cewnikowa­ nych.

3.Flora bakteryjna szpitalnych zakażeń moczowych nie różni się znamiennie od zakażeń pozaszpitalnych. Gronkowiec złocisty nie odgry­ wa tu żadnej roli. Zarówno w zakażeniu pozaszpitalnym, jak i szpital­ nym na pierwszy plan, jako czynnik etiologiczny, wysuwa się grupa Proteus ? Providentia, wyprzedzająca E. coli.

4.Wśród szpitalnych zakażeń moczowych związanych z cewnikowa­ niem szczególną rolę odgrywa Pseudomonas aeruginosa oraz Klebsiella i Enterobacter.

piśmiennictwo

  1. 1. Bruhl P.: Nosokomiale Infektionen w: Hohenjellner R., E. J. Zingg: Urologie in Klinik und Praxis. Thieme, Stuttgart, 1983, 397. ? 2. Childs S. J., Wells W. C, Mi-relman S.: Antibiotic prophylaxis for genitourinary surgery in community hospitals. J. Urol. 1983, 130, 305. ? 3. Fodmicola G. F.: Correlazioni bakteriologiche ed epi-deiniologiche tra flora patogena urinaria. infezioni chirurgiche e flora inquinante ambientale in reparto chirurgico. Minerva Urologica, 1981, 33, 5. ? 4. Hofstetter A.: Die klinikvermittelte Harnwegsinfektion. Munch. med. Wschr., 1979, 121, 1363. ? 5. Krieger J. H., Kaiser D. L., Wenzel R. P.: Nosocomial urinary tract infections: secular trends, treatment and economics. J. Urol., 1983, 130, 102. ? 6. Lammers T., Sókeland J.: Zur Bekampfung von nosokomialen Infektionen in der Urologie. Das Krankenhaus 1976, 4, 121. ? 7. Marrie J. Th., Major H., Gurwith M., Ronald A. R., Harding G. K., Forrest G., Forsythe W.: Prolonged outbreak of nosocomial urinary tract infection with a single strain of Pseudomonas aeruginosa. Canad. med. Ass. J., 1978, 119, 593. ? 8. Platt R., Murdock B.;Polk B. F., Fosner B.: Reduction of mortality associated with nosocomial urinary tract infection. Lancet, 1983, I, 8330, 893. ? 9. Quintiliani R., Burke A. C, Klimek J., Maderazo E. G.: Bacteraemda after mani-pulation of the urinary tract. The importance of preexisting urinary tract disease and compromised host defences. Postgrad. med. J. 1978, 54, 668. ? 10. Richaud Ch.: Les septicemies en urologie. Rapport. Ass. Franc. d'Urol., 70e Session. Masson, Paris, 1976.
  2. 11. Sherman F. T., Tucci V., Libow L. S., Isenberg H. D.: Nosocomial urinary tract infections in a skilled nursing facility. J. Amer. Getriatr. Soc, 1980, 28, 456. ? 12. Zakażenia wewnątrzszpitalne w urologii. Obrady Okrągłego Stołu. Pam. Dnia Urologicznego w Augustowie (26. V. 1975), Białystok, 1975.