NIEKORZYSTNE UMIEJSCOWIENIE GUZÓW W DOLNYCH DROGACH MOCZOWYCH I ICH LECZENIE ZA POMOCĄ ELEKTRORESEKCJI PRZEZCEWKOWEJ
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1984/37/4.

Do rzadkich umiejscowień guzów w dolnych drogach moczowych na­leżą guzy wychodzące z uchyłków pęcherza moczowego.

Częstość ich występowania ocenia, się na około 2,0?10,0% (6, 7), w porównaniu z częstością stwierdzonych uchyłków w pęcherzu moczo­wym. Sposób leczenia tych chorych może być różny w zależności od stop­nia zaawansowania zmiany nowotworowej (2, 4, 6, 7). Można wykonać częściową resekcję pęcherza moczowego wraz z Uchyłkiem. Niektórzy proponują przy zmianach dalej posuniętych leczenie skojarzone, polega­jące nie tylko na usunięciu samego uchyłka (diwertikulektotmia) z na­stępową chemioterapią lub radioterapią, lecz także usunięcie całego pę­cherza moczowego. O ile zmiany ograniczają się tylko do śluzówki pę­cherza, można guzy uchyłka usunąć elektroresekcją przezcewkową. Spo­sób ten opisali Wagner i Kollias w 1974 r. (2). Zabieg ten jest technicz­nie trudny i dlatego mogą go wykonywać tylko urolodzy doświadczeni w zabiegach endoskopowych. Tym sposobem leczyliśmy jednego z na­szych chorych z wynikiem zadowalającym.

Chory M. K., lat 71, (Nr hist. chor. 422/82) przyjęty na oddział 8. 2.1982 r. z po­wodu makroskopowego krwiomoczu, który występował okresowo od 7 miesięcy. Badaniem fizykalnym chorego nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. Obraz urograficzny obu nerek był prawidłowy, a na cystogramie stwierdzono nie­znaczny ubytek cienia w zakontrastowaniu pęcherza. Wyniki badań dodatkowych nie odbiegały od normy. Wziernikowaniem pęcherza stwierdzono guz na lewej jego ścianie o średnicy około 2 cm. Chorego zakwalifikowano do przezcewkowej elektroresekcji. Zabieg wykonano 11.2.1982 w znieczuleniu podpajęczynówkówym. Po zresekowaniu guza do poziomu śluzówki pęcherza moczowego stwierdzono, że wychodzi on z uchyłka, którego szyja o średnicy około 1 cm była w całości wy­pełniona przez guz. Dlatego nie można było określić wielkości uchyłka. Resztę guza wewnątrz uchyłka postanowiono zresekować w drugim etapie, po upływie kilku dni. Zabieg ten wykonano 14. 2.1982 r. również elektroresekcją przezcewkową. Naj­pierw zresekowano promieniście brzegi uchyłka uwidaczniając w ten sposób jego wnętrze i następnie resztę guza. Pętlą elektroresekcyjną wycięto guz, a krwawiące naczynia skoagulowano. Guz oceniono na T1 (wg WHO). Pozostawiono cewnik w pęcherzu moczowym. W godzinę po zabiegu wystąpiły bóle brzucha i bolesność -uciskowa w lewym podbrzuszu. Wykonano cystografię; nie wykazała ona przeciekania środka cieniującego poza światło pęcherza moczowego. Dolegliwości ustąpiły po 24 godzinach. Cewnik usunięto na 5 dzień, a chorego wypisano w 19-tym dniu po zabiegu. Kontrolną cystoskopię wykonywano co 3 miesiące. Ostatnią cystoskopię wykonano 6.12.1983, a więc w 20 miesięcy po zabiegu. Wznowy nowotworowej nie stwierdzono, a w miejscu uchyłka widoczna była płaska blizna. Uchyłek pęche­rzowy uległ całkowitemu zarośnięciu.

Drugie, niekorzystna umiejscowienie guzów w pęcherzu to okolica ujść moczowodowych. Guzy te powodują zazwyczaj zastój w moczowo­dzie, jakkolwiek nie jest to regułą. Zastój ten zależy nie tylko od stop­nia nacieku zmiany nowotworowej na ujście moczowodu, lecz także od wielkości guza, który wzrasta do światła pęcherza i swoim ciężarem uciska na ujście moczowodu. Stwarza w ten sposób przeszkodę w spły­wie moczu z nerki do pęcherza i tym samym przyczynia się do zastoju w górnych drogach moczowych. Postępowanie nasze uzależniamy od stopnia zaawansowania zmiany nowotworowej. Jeżeli naciek nie zajmuje więcej niż połowę ściany pęcherza, wykonujemy elektroresekcję przez­cewkową w następujący sposób. Resekujemy guz pętlą elektroresekcyj­ną, a nie kulką, bowiem kulka zaciera obraz mikroskopowy utkania guza i ściany pęcherza. Resekujemy pętlą tak długo aż w polu operacyjnym ukaże się utkanie mięśniówki zdrowej ściany pęcherza. Przy resekcji guza nie zwracamy uwagi na ujścia moczowodów i resekujemy pętlą guz wraz z ujściem moczowodu.

Natomiast guzy, które naciekają całą ścianę pęcherza, resekujemy w dwóch etapach. W pierwszym resekujemy guz nieomal z całą gruboś­cią ściany pęcherza (nie perforując ściany). Pozostawiamy cewnik w pę­cherzu na stałe, a następny zabieg odkładamy na kilka dni. W tym czasie wytwarza się zapalny naciek poza pęcherzem, który wtórnie ulega bliznowaceniu i niejako pogrubia ścianę pęcherza, co pozwala w następ­nym etapie na radykalną elektroresekcję guza. Postępując w ten sposób możemy zresekować ścianę pęcherza na całej grubości łącznie z pęche­rzowym odcinkiem moczowodu. W obrazie cystoskopowym widać wtedy, jak moczowód tkwi w środku zresekowanej ściany pęcherza i utrzymuje się jedynie przez tkankę zapalną, która otacza moczowód w przestrzeni pozapęcherzowej. Wydawałoby się, że takie postępowanie musi dopro­wadzić do zwężenia ujścia moczowodu (1, 5). U większości chorych tak się jednak nie dzieje. Prawdopodobnie mocz spływający z nerki do pę­cherza zapobiega jego zwężeniu. Częściej natomiast dochodzi do wytwo­rzenia się odpływu pęcherzowo-moczowodowego (zachowanie się ujść moczowodów w tego rodzaju zabiegach będzie stanowiło oddzielne nasze doniesienie). Wydaje się, że wsteczny odpływ może być nie tylko przy­czyną odmiedniczkowego zapalenia miąższu nerkowego, lecz może być również przyczyną wszczepienia guza z pęcherza do miedniczki nerko­wej. Tego rodzaju powikłania stwierdziliśmy u jednego naszego chorego.

Obory S. Z., lat 50, (Nr hist. chor. 2256/72), którego przez 10 lat leczono okre­sowo elektroresekcją przezcewkową z powodu nawrotów guza w pęcherzu moczo­wym. Nawroty guza występowały w różnych miejscach ściany pęcherza moczowego.

Badanie histopatologiczne (Nr 602123, Histopatologiczna Pracownia Diagnostyczna II Katedry i Zakładu Patomorfologii Śląskiej Akademii Medycznej, kierownik prof. dr hab. n. med. Mieczysław Luciak) wykazało w 1976 r. papilloma proliferans. Przy kolejnej kontroli stwierdzono nawrót guza, umiejscowionego w okolicy lewego ujścia moczowodu. Wykonano elektroresekcję guza wraz z ujściem moczowodu. Od tego zabiegu chory okresowo gorączkował z objawami odmiedniczkowego za­palenia miąższu lewej nerki. Kontrolne badanie endoskopowe wykazało szerokie, ziejące lewe ujście moczowodu.

Należy zaznaczyć, że przynajmniej raz w roku wykonywano kontrolną urografię, która nie wykazywała odchyleń od normy. W 6 miesięcy od stwierdzenia szerokiego, ziejącego ujścia lewego moczowodu, stwierdzono podczas kolejnej cystoskopii nawrót guza w szczycie pęcherza i na lewej jego ścianie. Wykonano elektroresekcję i po­dano thio-tepa w instilacji dopęcherzowej jako leczenie uzupełniające. Następnie badania endoskopowe nie wykazywały nawrotu guza, a jedynie utrzymujące się szerokie, ziejące ujście lewego moczowodu. W półtora roku od chwili stwierdzenia odpływu wstecznego do lewego moczowodu przyjęto ponownie chorego z powodu krwiomoczu. Cystoskopia uwidoczniła niewielki guz na prawej ścianie, a kontrolna urografia nieczynną lewą nerkę. Pielografia ujawniła guz w lewej miedniczce nerkowej. Nerkę usunięto wraz z moczowodem. Badanie histopatologiczne (Nr 693481) wykazało transitional cell carcinoma. Wydaje nam się, że u tego chorego doszło drogą wstępującą, przez ziejące ujście moczowodu, do wszczepienia guza z pęcherza do miedniczki nerkowej. W tym wypadku droga rozsiewu guza była odwrotna.

Następne niekorzystne umiejscowienie guza to okolica szyi pęcherza moczowego.

Wydaje nam się, że u tych chorych najlepiej wykonać głęboką elektroresekcję wraz z częścią stercza lub szyi pęcherza moczowego u kobiet. U tych chorych należy dobrze wypłukać pęcherz z części zre-sekowanego guza, ażeby zapobiec ewentualnie jego wszczepieniu w miej­sce skrwawione. Chorzy ci nie nastręczają większych trudności.

O wiele więcej kłopotów sprawiają chorzy, u których stwierdza się guz umiejscowiony w loży po gruczolaku stercza. Są to najczęściej cho­rzy, którzy uprzednio mieli elektroresekcję, czy elektrokoagulację guza pęcherza moczowego, a mieli już usunięty gruczolak stercza. Ze względu na to, że torebka chirurgiczna po gruczolaku stercza jest cienkościenna, należy przy usuwaniu guza być bardzo ostrożnym, żeby jej nie uszko­dzić. Wydaje się, że najlepiej zabieg ten wykonać w dwóch etapach, jak­kolwiek nie jest to regułą. W pierwszym etapie resekujemy guz z częścią torebki chirurgicznej stercza. W drugim etapie, po wytworzeniu się na­cieku bliznowato-zapalnego poza lożą, wykonujemy bardziej radykalną elektroresekcję wraz ze znaczną częścią ściany torebki. Jest to postę­powanie z wyboru.

Do mniej korzystnego umiejscowienia guza należy szczyt pęcherza w okolicy bańki powietrznej (2). O ile guz nadaje się do usunięcia za pomocą elektroresekcji przezcewkowej należy ją wykonywać w nastę­pujący sposób. Pęcherz moczowy wypełnia się jak najmniejszą ilością płynu. Asysta uciska powłoki brzuszne tuż nad spojeniem łonowym. W ten sposób przybliża się szczyt pęcherza do pętli elektroresekcyjnej. W zależności od stopnia naciekania ściany pęcherza, zabieg wykonujemy jedno- lub dwuetapowo.

Najwięcej kłopotów sprawiają nam chorzy u których stwierdza się guz lub guzy w ścianie cewki moczowej (3). Do niedawna leczyliśmy takich chorych operacyjnie lub wprowadzaliśmy do światła cewki np. thiotepę. Ze względu na to, że wynik tego leczenia był różny, leczyliśmy jednego chorego nieco inaczej.

Chory M. J., lat 66, (Nr hist. chor. 1246/79), u którego uprzednio kilkakrotnie wykonano elektroresekcję guza umiejscowionego w okolicy trójkąta i szyi pęcherza moczowego. Badanie histopatologiczne (Nr 66301): transitional cell papilloma. Na­stępne badanie endoskopowe wykazało guz na obu bocznych ścianach pęcherza i w całej sterczowej części cewki. Usunięto elektroresekcją wszystkie guzy wraz z gruczolakiem stercza. Badanie histopatologiczne gruczolaka (Nr 680916): adenoma; guzów cewki i pęcherza (Nr 675471): transitional cell carcinoma I°. Kilka miesięcy później stwierdzono kilka drobnych guzów nie tylko w pęcherzu moczowym, ale również w części cewki błoniastej. Wykonano elektroresekcję dodając jeden cykl thiotepa dopęcherzowo i docewkowo. Rok później u chorego stwierdzono trzy drobne guzki w trójkącie, natomiast cała cewka, od szyi pęcherza aż do ujścia zewnętrznego cewki na 3/4 swej powierzchni była zajęta brodawkowatymi guzami. Wykonano elektroresekcję i elektrokoagulację guzów w pęcherzu i w cewce. Kontrolna uretrocystoskopia wykonana po pół roku wykazała tylko mały pojedynczy guzek w cewce i drugi w trójkącie pęcherza. Wykonano ponownie elektroresekcję i elektrokoagulacją. W kilka miesięcy później nasiliła się u chorego niewydolność krążenia na którą zmarł.

Zabieg ten jest trudny technicznie i trzeba mieć duże doświadczenie w zabiegach endoskopowych, aby zdecydować się na tego rodzaju lecze­nie. O ile po zabiegu wytworzy się zwężenie cewki należy wykonać Ure­trotomię wewnętrzną. Wydaje się, że przedstawione uwagi, które wpły­wają z naszego własnego doświadczenia, mogą być pomocne w leczeniu chorych z takim umiejscowieniem guzów.

1. 1. Ammar A. D.: Ureterovesical junction obstruction following transurethral resection. Brit. J. Urol., 1967, 37. 307. ? 2. Bier A., Braun J.. Kummel H.: Chirur-gische Operationslehre. Johann Ambrosius Barth ? Leipzig, 1977. V, 279. ? 3. Bol-duan J. P., Farah R. N.: Primary urethral neoplasms. Review of 30 cases. J. Urol., 1981, 125, 198. ? 4. Fryczkowski W., Panicz Wl.: Współistnienie nowotworu uchyłka pęcherza moczowego i nerki. Pol. Przeg. Chir., 1971, 43, 6a. 1047. ? 5. Ganciai M. P.: Ureteral injury. A complication of transurethral surgery. Brit. J. Urol., 1971, 43, 477. ? 6. Mićić S.. llić V.: Incidence of neoplasm in vesical diverticula. J. Urol., 1983, 129, 734. ? 7. Montaque D. K., Boltuch R. L.: Primary neoplasms in vesical diverticula. Report 10 cases. J. Urol. 1976, 116, 41.