ROLA ULTRASONOGRAFII, TOMOGRAFII KOMPUTEROWEJ I ARTERIOGRAFII W DIAGNOSTYCE GUZÓW NEREK
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1984/37/4.

Nowe techniki diagnostyczne, a zwłaszcza sonografia i tomografia komputerowa wykorzystuje się coraz powszechniej w urologii. Szczegól­nie przydatne okazały się one w diagnostyce nowotworów i torbieli ne­rek (1?11).

W związku z doskonaleniem aparatów oraz gromadzeniem doświad-czeń, konieczna stała się weryfikacja dotychczasowego schematu postę-powania: urografia, arteriografia, operacja oraz być może jego modyfi­kacja.

MATERIAŁ KLINICZNY

Od 1980 do 1983 roku przyjęto do Kliniki Urologii Instytutu Chirurgii Akademii Medycznej w Warszawie 163 chorych z rozpoznanym na uro­grafii ?guzem nerki". Celem uściślenia rozpoznania wykorzystano u tych chorych ultrasonografię, tomografię komputerową i arteriografię (wy­biórczą lub aortografię) wykonananą w Instytucie Radiologii Akademii Medycznej.

Z różnych przyczyn (awarie aparatów, długi okres oczekiwania na termin badania, wiek chorego i inne) rozpoznanie ostateczne ustalono na podstawie jednego, dwóch lub rzadziej jednocześnie trzech badań, o których była mowa powyżej. Ostateczna weryfikacja następowała pod- czas zabiegu operacyjnego.

U obserwowanych chorych stwierdzono:

101 X raka nerki (99 carcinoma clarocellulare, 1 oncocytoma renis, 1 carcinoma anaplasticum)

1.X zmiany zapalne w nerkach

2.X zwyrodnienie wielotorbielowate

3 X guz miedniczki (carcinoma urotheliale)

51 X torbiel nerki

3 X inne badania, poza urografią, nie potwierdziły obecności ?guza" i chorych nie operowano.

Z różnych powodów, nie u wszystkich chorych potwierdzono rozpo­znanie po usunięciu nerki lub przez jej nakłucie. Operowano 126 cho­rych, a u 2 wykonano nakłucie torbieli. U 35 nieoperowanych chorych, 31 razy rozpoznano torbiel nerki, 1 raz zwyrodnienie wielotorbielowate i u 3 chorych nie potwierdzono guza. Tak więc do dalszych rozważań pozostaje 128 chorych, u których rozpoznanie zostało zweryfikowane:

101 X nowotwór nerki (99 carcinoma clarocellulare, 1 carcinoma anaplasticum, 1 oncocytoma),

20 X torbiel nerki.

3 X guz miedniczki,

2 X zwyrodnienie wielotorbielowate (degeneratio policystica),

2 X zmiany zapalne.

Arteriografię wykonano u 101 chorych (na 128, a jej rozpoznanie potwierdziło się 96-krotnie). Dotyczyło to 75 chorych na raka nerki, 17 z torbielą nerki, 2 ze zwyrodnieniem wielotorbielowatym, 1 z guzem miedniczki i 1 ze stanem zapalnym. U 5 chorych, a więc w ponad 5,0%, rozpoznanie nie zgadzało się z ustaleniami podczas operacji:

2 X u chorego na raka nerki rozpoznano torbiel,

1 X u chorego z bliżej niesprecyzowaną chorobą kłębuszków ner­kowych odnaleziono naczynia patologiczne,

1 X odnaleziono naczynia patologiczne w torbieli,

1 X u chorego z dużym nowotworem miedniczki nerkowej arterio­grafia nie stwierdziła cech guza.

Tak więc u chorych z nowotworem nerki rozpoznanie było dwu­krotnie fałszywie dodatnie i dwukrotnie fałszywie ujemne.

Ultrasonografię wykonano u 47 chorych. Rozpoznanie ultrasonogra­ficzne zgadzało się u 44 badanych, chociaż w 2 z nich opatrzone było znakiem zapytania co sugerowało wątpliwości badającego radiologa.

U 32 chorych na nowotwory nerki rozpoznanie postawiono bezbłędnie (31 razy carcinoma clarocellulare, 1 raz oncocytoma wg badania histo­patologicznego) ani razu nie rozpoznawano torbieli.

U 12 chorych z torbielą nerki Ultrasonografia ośmiokrotnie dawała odpowiedź prawidłową, dwukrotnie rozpoznano torbiel, ale sygnalizowano wątpliwości, dwukrotnie błędnie sugerowano guz lity lub ropień.

U 3 chorych z nowotworem miedniczki dwukrotnie wynik był pra­widłowy i raz fałszywie ujemny (rozpoznano torbiel). Oznaczało to, że kiedy rozpoznano torbiel nigdy nie okazało się w późniejszych bada­niach, że mamy do czynienia z nowotworem nerki (1 raz rozpoznano nowotwór miedniczki, ale o tym decydowały objawy kliniczne). Nato­miast kiedy rozpoznawano zmianę litą, wynik był czterokrotnie fałszy­wie dodatni, co wyjaśniało się w czasie dalszych badań lub podczas-ope­racji. Jest oczywiście znacznie korzystniej w przypadkach wątpliwości spodziewając się nowotworu operować torbiel, niż nie operować nowo­tworu co mogło się zdarzyć gdybyśmy się opierali wyłącznie na arte­riografii.

Tomografię komputerową wykonano u 41 chorych. U 37 rozpoznanie potwierdzone podczas operacji było bezbłędne. Dotyczyło to 31 chorych z nowotworem nerki (30 razy carcinoma clarocellulare, 1 raz oncocy­toma) i 6 z torbielą nerki.

U 4 chorych lekarz wykonujący tomografię komputerową nie udzie­lił zdecydowanej odpowiedzi, lecz przekazał swe wątpliwości.

1 X rak nerki: ?może być nowotwór, ale raczej stan zapalny",

1 X carcinoma anaplasticum renis: ?niższe wysyceniu, nie pozwala na jednoznaczną odpowiedź",

1 X Odmiedniczkowe zapalenie nerek o charakterze ogniskowym ?pyelonephritis focalis"; badanie nie daje pewności, może torbiel? nie można się wypowiedzieć",

1 X guz miedniczki: ?stwierdzono patologię, która z powodu nie­ możności sprecyzowania natury zmiany wymaga weryfikacji opera­ cyjnej",

OMÓWIENIE

Biorąc pod uwagę rozwój współczesnych technik diagnostycznych ta­kich jak Ultrasonografia i tomografia komputerowa, ich stałe doskona­lenie, jak również bezinwazyjność jest obecnie ogólnie przyjętą tendencją ograniczanie do minimum wskazań do arteriografii w diagnostyce guzów nerek. Przeprowadzone przez nas 4-letnie obserwacje, mimo że prowa­dzone początkowo na słabych aparatach w okresie nabierania doświad­czeń w stosowaniu nowych technik, całkowicie potwierdzają ten pogląd.

Ani razu Ultrasonografia ani tomografia komputerowa nie wprowadziła w błąd u chorego na raka nerki. Raz tylko tomografia komputerowa nie dała zdecydowanej odpowiedzi, co skłoniło do odsłonięcia nerki. Tymczasem dwukrotnie u chorych z guzem nerki rozpoznano torbiel nerki w oparciu o arteriografię.

Mniej precyzyjna (zwłaszcza na aparatach starszej generacji stoso­wanych początkowo) była Ultrasonografia u chorych z torbielą nerki. Tam gdzie postawiono jej rozpoznanie było ono pewne, ale u 4 chorych odpowiedź nie była stanowcza i wymagała dalszej weryfikacji.

Zarówno arteriografia, Ultrasonografia jak i tomografia komputerowa dała mylne rozpoznanie, każda po jednym razie, u chorego z guzem miedniczki nerkowej. Opierając się ma danych z piśmiennictwa i na przedstawionym przez nas materiale czujemy się upoważnieni do zasu­gerowania poglądu, że w chwili obecnej arteriografia przestała już być badaniem, które stanowiło klucz do rozpoznania, a jednocześnie ?ostatnie słowo" w podjęciu decyzji operacyjnej.

Biorąc pod uwagę coraz większą dostępność aparatów, koszt wyko­nania jednego badania, nieszkodliwość i małą inwazyjność oraz wiary­godność, wydaje się, że obecnie Ultrasonografia powinna stanowić w Pol­sce ?oś" wokół której planowane będą ewentualne następne badania, przed ostateczną weryfikacją operacyjną lub decyzją o wstrzymaniu się od operacji.

Proponowany przez nas plan postępowania przedstawiamy na ryc. 1.

1. 1. Goldstein H. M., Green B., Weaver R. M .Jr.: Ultrasonic detection of renal
2. tumor extension into the inferior vena cava. Am. J. Roentgen., 1978, 130, 1083. ?
3. 2.Jakubowski W., Rakoczy A., Graban W.: Badania izotopowe i ultradźwiękowe
4. w diagnostyce różnicowej guzów nerek. Pol. Przeg. Rad. Med. Nukl., 1977, 41, 461. ?
5. 3.Jakubowski W., Kazoń M., Kowalski H., Graban W., Antczak J., Bazko E.,
6. Elwertowski M.: Wartość badań ultradźwiękowych w diagnostyce schorzeń nerek
7. i dróg moczowych. Pol. Przeg. Rad. Med. Nukl., 1982, 46, 271. ? 4. Lóhr E.: Renal
8. and adrenal tumors. Springer, Berlin, 1979, ? 5. Magliner A. D., Ostrum B. J.: Com-
9. puted tomography in the diagnostis of renal masses. Radiology, 1978, 126, 715. ?
10. 6. Maklad N. F., Chuang V. P., Doust B. D., Cho K. J., Curran J. E.: Ultrasonic cha-
11. racterisation of solid renal lessions: echographic, angiographic and pathologic cor-
12. re'lation. Radiology, 1977, 123, 733. ? 7. Raskin M. M., Cunningham J. B.: Evaluation
13. of renal masses by ultrasound and computed tomography: preliminary study. J.
14. Comput. Tomogr., 1978, 2, 343. ? 8. Richie J. P., Garnick M. B., Seltzer S., Bettrtiann
15. M. A.: Computerized tomography scen for diagnostis and staging of renal cell car
16. cinoma. J. Urol., 1983, 129, 1114. ? 9. Walzer A., Weiner S. N., Koenigsberg M.:
17. The ultrasound appearance of tumor extension into the left renal vein and inferior
18. vena cava. J. Urol., 1980, 123, 945. ? 10. Wawrzynek Z.: Ultrasonografia i kom­
19. puterowa tomografia w diagnostyce niektórych chorób jamy brzusznej. Pol. Przeg.
20. Rad. Med. Nukl., 1981, 45, 311.
21. 11. Weyman P. J., Me Clennan B. L., Stanley R. J., Levitt R. G., Sagel S. S.:
22. Comparison of computed tomography and angiography in the evaluation of renal
23. cell carcinoma. Radiology, 1980, 137, 417.