10-LETNIE DOŚWIADCZENIA W ELEKTRORESEKCJACH GRUCZOLAKA STERCZA
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1985/38/1.

Podstawowym sposobem leczenia gruczolaka stercza jest operacyjne wyłuszczenie gruczolaka lub elektroresekcja przezcewkowa. Istnieje wie­le metod leczenia operacyjnego, z których najpowszechniej stosuje się operację Harris-Hryntschaka i Millina. W ostatnich latach coraz szerzej stosuje się elektroresekcję przezcewkową (1, 2, 5, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 15). Praktyczne znaczenie elektroresekcji datuje się od roku 1932, kiedy to Mac Carthy ulepszył elektroresektor skonstruowany w 1926 r. przez Sterna (1). W Polsce pierwszy elektroresekcję przezcewkową stercza wy­konał w 1932 r. Tadeusz Szenkier-Mazurek (1). Dzięki coraz doskonal­szym elektroresektorom z tzw. zimnym światłem, elektroresekcja jako metoda leczenia zdobywa w świecie i w Polsce coraz więcej zwolenników (5, 7, 8, 9, 10, 11, 12).

W Klinice Urologii AM w Łodzi od 1. 10. 1973 r. do końca 1982 r. wykonaliśmy 1247 elektroresekcji przezcewkowych (ERS). 754 ERS wy­konaliśmy w części Sterczowej cewki moczowej, w tym 625 ERS gru­czolaków stercza, 89 raków stercza i 40 szyi pęcherza moczowego. Ponad­to wykonano 493 ERS guzów pęcherza moczowego (tab. I) ze znacznym ryzykiem operacyjnym. Stopniowo w miarę nabywanych umie­ jętności rozszerzaliśmy wskazania do ERS. W następnych latach ERS wykonywaliśmy u 80,0?90,0% chorych na gruczolak stercza, niezależ­ nie od jego wielkości, usuwając nierzadko od 150 do 200 g tkanki gru­ czolaka. .

Interesująco przedstawia się zestawienie chorych na gruczolak ster­ cza operowanych przezpęcherzowo i elektroresekowanych w latach 1973? 1982 (tab. II).

W tabeli II zwraca uwagę, w pierwszych latach wykonywania ERS,. stosunek adenomektomii do ERS. Olbrzymia większość operacji przez-pęcherzowych powoli zmniejsza się na korzyść ERS, zwłaszcza w ostat­nich 4 latach.

Średnio wykonujemy rocznie około 700?800 operacji, a więc co 6 chory operowany w Klinice miał wykonaną ERS z powodu gruczolaka lub raka stercza i choroby szyi pęcherza moczowego.

Do ERS kwalifikujemy chorych zwykle po 65 roku życia. Chorzy w złym stanie ogólnym, ale bez zdecydowanych przeciwwskazań do znie­czulenia, pod warunkiem że poruszają się o własnych siłach, mogą mieć wykonaną ERS. Wychodzimy z założenia, że tylko chorych, którzy nie opuszczają łóżka, nie powinno się operować, ponieważ pozostawienie cew­nika jest wygodniejsze dla chorych tej grupy.

Średnią wieku elektroresekowanych chorych podajemy w tabeli III.

ERS wykonujemy elektroresektorem f-my Storz z zimnym światłem, którym dysponujemy ad 1973 r. Od 5 lat stosujemy do ERS przygoto­waną wodę wodociągową, którą przygotowujemy w specjalnym apara­cie, tzw. ?olbrzymim czajniku" (4). Dzięki umieszczeniu zbiorników z wodą na niewielkiej wysokości, około 80 cm nad chorym i małemu ciś­nieniu hydrostatycznemu wody w pęcherzu moczowym, nie obserwowa­liśmy u żadnego chorego zespołu przewodnienia po ERS. Mniejsze ciśnie­nie wody w pęcherzu utrudnia nieco wykonywanie ERS, ponieważ krwa­wienie zmniejsza widoczność, ale zabieg jest znacznie bezpieczniejszy dla chorego.

ERS wykonujemy w znieczuleniu zewnątrzoponowym lub podpajęczy­nówkówym. Technika ERS zależy od wielkości gruczolaka oraz układu i liczby płatów. Zasadniczo nie kierujemy się żadnym schematem ope­racyjnym, wycinamy szybko 2 lub 3 płaty w miejscach, które w danej chwili są dobrze widoczne i niezbyt silnie krwawią. Palcem wprowadzo­nym do odbytnicy kontrolujemy głębokość elektrocięcia, co pomaga za­bezpieczyć się przed ewentualnym uszkodzeniem torebki gruczolaka. Sta­ramy się wyciąć większość tkanki, ale nie dążymy do całkowitego usu­nięcia gruczolaka stercza. Uważamy, że znacznie ważniejszym jest dok­ładne wycięcie bocznych płatów w okolicy wzgórka nasiennego, co zwyk­le pozwala na swobodne oddawanie moczu.

Po ERS zakładamy do pęcherza moczowego cewnik Foleya zawsze cieńszy niż światło cewki moczowej, co wydatnie zapobiega późniejszym ewentualnym zwężeniom.

Cewnik po ERS można usuwać w 2?3 dobie u chorych z prawidło­wym przebiegiem operacyjnym. Chorym, u których wystąpiły wczesne powikłania, usuwano cewnik średnio w 11 dobie. U chorych ze współ­istniejącą kamicą pęcherza moczowego, u których nie kruszono kamieni, lecz wykonywano przezpęcherzowe ich usunięcie i wytwarzano czasową przetokę nadłonową, cewnik z przetoki usuwano w 3 dobie a z pęche­rza średnio w 9 dobie. Biorąc zatem pod uwagę tych wszystkich cho­rych po ERS gruczolaka stercza, średni czas utrzymywania cewnika w pęcherzu wynosił 5 dni. Ostatnio operujemy chorych na gruczolak ster­cza i kamienie pęcherzowe, których nie można było skruszyć, wykonując ERS i w tym samym znieczuleniu usuwamy przezpęcherzowo kamienie zszywając pęcherz szczelnie i pozostawiamy cewnik Foleya. Sposób ten wydatnie skraca czas leczenia, jednakże wymaga dobrego opanowania techniki ERS.

Po usunięciu cewnika mierzymy zawsze zaleganie moczu w pęcherzu w następnym dniu. Pozostałość 100 ml moczu przyjmujemy za normę i chorych takich leczy się dalej ambulatoryjnie. Chorym z większym za­leganiem zakładamy ponownie cewnik i wypisujemy do domu na 3?4 tygodnie. W tym okresie dokonujemy ponownej próby usunięcia cew­nika, a w razie niesprawnego oddawania moczu wykonujemy powtórną ERS.

W tabeli IV podajemy wczesne powikłania i zgony po ERS w latach 1973?1982.

W tabeli zwraca uwagę niewielka liczba zapaleń żył i zapaleń płuc, co uwarunkowane jest uruchomieniem chorych w następnym dniu po zabiegu ERS.

Cztery zgony na 754 ERS świadczą o niewielkim obciążeniu chorego na gruczolak stercza zabiegiem ERS.

Powtórnej ERS wymagało 28 chorych z powodu znacznego zalegania lub nie oddawania moczu. Z tej liczby operowano 6 chorych po 2 la­tach od ERS, stwierdzając odrost gruczolaka, zwykle jednego płata.

Powikłania późne dotyczą zwykle zwężeń cewki moczowej a czasami kamicy pęcherza moczowego (tab. V).

W tabeli V zwraca uwagę znaczna liczba zwężeń cewki moczowej, gdyż aż 47 chorych wymagało okresowego rozszerzenia cewki i u 8 cho­rych musieliśmy wykonać ERS blizny.

Szczegółowe omówienie powikłań po ERS będzie przedmiotem nas­tępnego doniesienia.

W oparciu o 10-letnie doświadczenia w ERS, a zwłaszcza doświadcze­nia ostatnich lat uważamy, że ERS gruczolaka stercza jest zabiegiem mało obciążającym chorego i można ją wykonać nie tylko u chorych, którzy nie kwalifikują się do adenomektomii z powodu podeszłego wie­ku czy też złego stanu ogólnego, lecz także u olbrzymiej większości cho­rych na gruczolak stercza.

1. 1. Chojna J. W.: Historia leczenia operacyjnego gruczolaka stercza i jego zna-
2. czenie dla rozwoju urologii w Polsce. Pamiętnik Dnia Urologicznego, Poznań, 1977,
3. 10. ? 2. Daszkiewicz E., Wieteska A., Charzewski J.: Prostatektomia ? powikłania
4. wczesne i wyniki. Pol. Przeg. Chir., 1977, 10 a, 1023. ? 3. Genster H. G., Madsen
5. P. O.: Urinary tract infections following transurethral prostatectomy: with spe­
6. cial references to the use of antimicrobials. J. Urol., 1970, 104, 163. ? 4. Jeromin L.,
7. Stąpor K., Kloczkowski K., Kubiak M.: Aparat do wyjaławiania i podgrzewania
8. płynów stosowanych w urologicznych zabiegach endoskopowych. Pol. Tyg. Lek.,
9. 1979, 36, 1435. ? 5. Melchior J., Valk W. Z., Foret K. O., Mebust W. K.: Transure­
10. thral prostatectomy: Computerized analysis of 2.223 consecutive cases. J. Urol, 1974,
11. 112, 634. ? 6. Morris M. J., Golovsky D., Guimess M. D., Maher P.O.: The value
12. of prophylactic antibiotics in transurethral prostatic resection: a controlled. Brit.
13. J. Urol., 1976, 48, 479. ? 7. Smart C. J., Jenkins J. D.: The role of transurethral
14. prostatectomy in Chronic Prostatitis. Brit. J. Urol., 1973, 45, 654. ? 8. Stąpor K.,
15. Brauner G., Jeromin L., Wiśniewski J., Sosnowski M.: Zabiegowe leczenie gruczo­
16. laka stercza w Klinice Urologicznej AM w Łodzi. Pamiętnik Dnia Urologicznego,
17. Poznań, 1977, 29. ? 9. Steffens L.: Verglaichende Statistik zur Komplikationsrate
18. bei transurethralen Elektroiresektionen (TUR), Kryotherapie der Prostata und Pro-
19. stataadeneiktomie. Z. Urol. Nephrol, 1974, 67, 201. ? 10. Szkodny A.: Problemy
20. związane z elektroresekcją przezcewkową gruczolaka stercza. Pol. Przeg. Chir., 1975,
21. 2 a, 301.
22. 11. Szkodny A.: Radykalna przezcewkowa elektroresekcja (ERS) gruczolaka
23. stercza. Urol. Pol., 1978, 1, 25. ? 12. Szkodny A.: Transuretralnaja elektrosreizekcja
24. adenomy predstatelnoj żelezy (Itogi leczenija 700 bolnych). Urol. Nefrol., 1974, 5,
25. 45. ? 13. Twardosz W.: Chirurgia gruczolaka stercza. Pamiętnik Dnia Urologicz­
26. nego, Poznań, 1977, 7. ? 14. Wear J. B., Haley P.: Transurethral prostatectomy
27. withouth antibiotics. J. Urol., 1973, 110, 436. ? 15. Woskresienskij M. P., Zawa-
28. dowskaja N. W., Kulbanowskij D. S.: Operatiwnoje leczenije adenomy predstatiel-
29. noj żelezy. Urol. Nefrol., 1967, 6, 31.