PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

WŁASNA MODYFIKACJA POZAOTRZEWNOWEGO PRZECIĘCIA ŻYŁY JĄDROWEJ Z ZASTOSOWANIEM ŚRÓDOPERACYJNEJ FLEBOGRAFII W LECZENIU ŻYLAKÓW POWRÓZKA NASIENNEGO
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1985/38/1.

autorzy

Zbigniew Janiak
Z Kliniki Urologii Instytutu Chirurgii AM w Łodzi Kierownik Kliniki: doc. dr hab. med. L. Jeromin

streszczenie

Przedstawiono własną modyfikację pozaotrzewnowego przecięcia żyły jądrowej z zastosowaniem flebografii po przecięciu tej żyły. Poz­wala ona obiektywnie stwierdzić fakt przecięcia wszystkich gałęzi żyły jądrowej niezależnie od ich liczby, co zapobiega powstaniu nawrotów żylaków powrózka nasiennego.

Żylaki powrózka nasiennego ? varicocele ? są wymazem zaburzeń mechanizmów kompensujących zastój krwi w dystalnych naczyniach żyl­nych jądra (1, 4, 13). Częstość występowania tej choroby wynosi do 20,0% badanych populacji mężczyzn (6, 10, 13, 15). Pozaotrzewnowe przecięcie żyły jądrowej jest metodą z wyboru w chirurgicznym lecze-niu żylaków powrózka nasiennego, opartą o najnowsze wyniki badań do­tyczących etiologii choroby (1, 3, 5, 9, 13). Mimo stosowania wielu mo­dyfikacji częstość występowania nawrotów po tej operacji jest wysoka i wynosi od 5,0 do 25,0% (5, 7, 8, 9, 14). Skomplikowany układ anatomicz­ny żyły jądrowej stwarza ryzyko przeoczenia jednej z jej gałęzi, która nieprzecięta w czasie operacji, staje się przyczyną nawrotu choroby, a dotychczasowe próby wykonania flebografii żyły jądrowej przed jej pod­wiązaniem lub śródoperacyjnie, nie wykluczyły istniejącego ryzyka (3, 9, 14, 16).

Celem mojej pracy było opracowanie własnej modyfikacji pozaotrzew­nowego przecięcia żyły jądrowej z zastosowaniem śródoperacyjnej flebo­grafii tej żyły, pozwalającej obiektywnie stwierdzić fakt przecięcia wszystkich gałęzi żyły jądrowej w czasie zabiegu, skutecznie zapobie­gającej powstawaniu nawrotów żylaków powrózka nasiennego.

BADANIA WŁASNE

Operowałem 30 chorych z pierwotnymi żylakami powrózka nasien­nego po stronie lewej. Na podstawie badania klinicznego przeprowadzo­nego przed qperatcją ustaliłem stopień zaawansowania choroby, stosując trzystopniową klasyfikację zaproponowaną przez Ostera (11). Stopień A (żylaki wyczuwalne w badaniu palpacyjnym, ale niewidoczne przy oglą­dania chorego) stwierdziłem u 8 chorych (26,7%), stopień B (żylaki wy­czuwalne w badaniu palpacyjnym i dające się stwierdzić przy oglądaniu chorego) u 14 chorych (46,6%) i stopień C (żylaki wyczuwalne i dające się stwierdzić przy oglądaniu chorego z towarzyszącymi dolegliwościami subiektywnymi lub zmianami wielkości i konsystencja jądra) u 8 cho­rych (26,7%).

Chorego w znieczuleniu nadoponowym układałem na plecach w pozy­cji odwrotnej do zaproponowanej przez Trendelenburga, co umożliwiało lepsze wypełnienie krwią żyły jądrowej i ułatwiało odszukanie jej ga­łęzi. Pod pośladkami i okolicą krzyżowo-lędźwiową operowanego umiesz­czałem kasetę umożliwiającą wymianę filmów oraz zastosowanie siatki przeciwrozproszeniowej znacznie poprawiającej jakość zdjęć. Z cięcia skórnego długości 3?5 cm, prowadzonego równolegle do więzadła pach­winowego 2?3 cm powyżej pierścienia pachwinowego głębokiego, otwie-rałam przestrzeń pozaotrzewnową i odsłaniałem poszerzone naczynia żyl­ne stanowiące gałęzie żyły jądrowej, które po oddzieleniu od tęsknicy jądrowej podwiązywałem w odcinku dystalnym i proksymalnym. Do od-cinka dystalnego podwiązanych żył wprowadzałem igłę zakończoną głów­ką. Wycinałem następnie odcinek żył długości około 4 om między pod­wiązkami. Wszystkie widoczne gałęzie żyły jądrowej zostały więc prze­cięte. Przez wprowadzoną uprzednio igłę podawałem 5?10 cm3 środka cieniującego uropolinum 75,0% (Polfa), do dystalnego odcinka tej żyły i wykonywałem zdjęcia rentgenowskie.

Widoczne na zdjęciu flebograficznym wypełnienie środkiem cieniu­jącym żyły jądrowej powyżej miejsca jej przecięcia świadczy o istnie-niu gałęzi tej żyły jeszcze nieprzeciętych, a miejsce przecięcia wskazuje koniec igły tkwiący w dystalnym odcinku żyły jądrowej (ryc. 1).

Środek cieniujący podany do odcinka dystalnego żyły przedostawał się przez nieprzecięte jeszcze gałęzie żyły jądrowej do proksymalnego odcinka tej żyły, który widoczny był na zdjęciu. Kontynuując zabieg od­szukiwałem nieprzecięte jeszcze gałęzie i przecinałem je między pod­wiązkami. Ponownie podawałem środek cieniujący przez uprzednio wpro-wadzoną igłę i wykonywałem następnie zdjęcie flebograficzne. Procedurę tę powtarzałem aż do chwili, gdy na kolejnym zdjęciu nie stwierdza­łem obecności środka cieniującego w żyle jądrowej powyżej miejsca prze­cięcia jej gałęzi.

Zacieniowanie żyły jądrowej jedynie poniżej miejsca jej przecięcia świadczyło o braku połączenia pomiędzy proksymalnym i dystalnym od-cinkiem przeciętej żyły (ryc. 2).

Potwierdzało to fakt przecięcia wszystkich gałęzi tej żyły. Kończy­łem wtedy zabieg operacyjny. Chory następnego dnia po zabiegu mógł opuścić łóżko, a śródskórny szew usuwałem w 5 dobie po operacji.

U 14 chorych już na pierwszym zdjęciu flebograficznym nie stwier­dziłem środka cieniującego w żyle jądrowej powyżej miejsca przecięcia jej gałęzi, co świadczyło o przecięciu wszystkich gałęzi przed wykona­niem pierwszego zdjęcia. Aby osiągnąć ten cel u następnych 9 opero- . wanych wykonałem 2 zdjęcia, a u dalszych 7 chorych 3 zdjęcia śródopera-cyjnej flebografii.

U żadnego z 30 chorych operowanych z 'zastosowaniem własnej mo­dyfikacji zabiegu pozaotrzewnowego przecięcia żyły jądrowej nie stwier­dziłem nawrotów żylaków, a okres obserwacji wynosił od 10 do 18 mie-sięcy.

Powikłania obserwowałam u 2 operowanych chorych. U jednego wy­stąpiły zawroty głowy i nudności po podaniu 10 om3 uropolinum 75,0% (Polfa), a u drugiego chorego w 3 miesiące po operacji stwierdziłem nie­wielki wodniak jądra.

Efekt kosmetyczny zabiegu był dobry, a zwiotczenie moszny i ob­niżenie jądra po stronie lewej cofnęły sdę całkowicie w ciągu 3 miesięcy po operacji.

OMÓWIENIE

Zaproponowana technika operacji jest modyfikacją kilku metod chi­rurgicznego leczenia żylaków powrózka nasiennego stosowanych obec­nie, opartą dodatkowo o wynik śródoperacyjnej flebografii po przecię­ciu żyły jądrowej, której sposobu wykonania nie opisano w dostępnym piśmiennictwie. Stosowałem cięcie skórne i dostęp do dolnego odcinka żyły jądrowej zaproponowane przez Palomo (12), przecinając jedynie wszystkie gałęzie żyły jądrowej z zachowaniem ciągłości tętnicy jądro­wej jak zalecał Bernardi (2). W trakcie preparowania żył od tętnicy jąd­rowej można jednak przeoczyć i nie przeciąć jednej z gałęzi żyły jądro­wej, co staje się przyczyną nawrotu u 10,0% chorych operowanych w ten sposób (14). Przyczyną nawrotu może być rekanalizacja żyły lub wy-tworzenie krążenia obocznego w najbliższym otoczeniu przeciętej żyły (18). Zdecydowałem się więc na wycięcie odcinka tej żyły długości około 4 cm. Ograniczona wielkość cięcia dla zmniejszenia urazu operacyjnego nie pozwala na pełny wgląd w skomplikowany układ anatomiczny żyły jądrowej i powoduje, że odsetek nawrotów jest wysoki i wynosi od 5,0 do 25,0% (7, 9, 14). Dla oceny stosunków anatomicznych i ustalenia do­kładnej liczby gałęzi żyły jądrowej, które należy przeciąć, zalecano wy­konanie flebografii tej żyły przed operacją, lub ograniczano wykonanie tego badania do chorych z nawrotami żylaków przed powtórnym zabie­giem (5, 8, 9, 17). Mimo wykonania flebografii przed operacją chirurg nie ma nadal pewności, czy przeciął właśnie te żyły, które widoczne były na zdjęciach (16). Z podobnym zarzutem spotkała sdę metoda śródopera­cyjnej flebografii żyły jądrowej przed jej podwiązaniem opisana przez Browna (3). Sami autorzy zwracają uwagę na trudności w ocenie liczby gałęzi tej żyły, ponieważ środek cieniujący odpływając szeroką jeszcze niepodwiązaną żyłą jądrową, może nieuwidocznić naczyń żylnych o ma­łym przekroju, które dodatkowo rzutują się na intensywny cień talerza kości biodrowej.

Zaproponowana metoda śródoperacyjnej flebografii żyły jądrowej, wykonywanej po przecięciu widocznych gałęzi tej żyły, jest integralną częścią techniki operacji. Chirurg uzyskuje w wyniku jej zastosowania nie tylko dane dotyczące stosunków anatomicznych tej żyły, lecz także odpowiedź na zasadnicze pytanie, czy przecięto wszystkie gałęzie żyły jądrowej. Decydujące znaczenie ma stwierdzenie obecności środka cieniu­jącego w żyle jądrowej powyżej miejsca jej przecięcia, przy czym jest on dobrze widoczny ponad intensywnym cieniem talerza kości biodrowej, na tle którego obecność drobnej gałęzi jest trudna do stwierdzenia. Wyko­nanie flebografii po przecięciu poszerzonych gałęzi żyły jądrowej, umożliwa wytworzenie odpowiedniego ciśnienia płynu cieniującego, który przepływając przez drobne gałęzie tej żyły, pojawia się powyżej cienia talerza kości biodrowej.

Bak nawrotów u 30 operowanych chorych oraz niski odsetek po­wikłań pooperacyjnych, świadczy o wartości własnej modyfikacji poza-trzewnowego przecięcia żyły jądrowej z zastosowaniem śródoperacyjnej flebografii w leczeniu chorych z żylakami powrózka nasiennego.

WNIOSKI

1.Zastosowanie własnej modyfikacji śródoperacyjnej flebografii po przecięciu żyły jądrowej obiektywizuje fakt przecięcia wszystkich jej gałęzi.

2.Proponowany sposób chirurgicznego leczenia żylaków powrózka nasiennego skutecznie zapobiega powstawaniu ich nawrotów.

piśmiennictwo

  1. 1. Ahleberg N. E., Bartley O., Chidekel N.: Retrograde contrast filling of the left gonadal vein. Acta Radiol., 1965, 3, 385. ? 2. Bernardi R.: Surgical therapy of vairicocele; concepts and modification of techniąue. Sem. Med., 1941, 2, 849. ? 3. Brown J., Dublin L., Hotchkiss R. S.: The varicocele as related to fertility. Fer-til. Steril., 1967, 18, 46. ? 4. Chatel A., Bigot J. M.. Barret F., Helenon Ch.: Veines spermatiques; voies de suppleance. J. Radiol., 1979, 60, 221. ? 5. Collsaet B.L.R.A.: The var,icocele syndrome: venography determining the optimal level for surgical management. J. Urol., 1980, 124, 833. ? 6. Dubin L., Amelar R. D.: Etiologic fac­tors in 1294 consecutive cases of male infertility. Fertil. Steril., 1971, 22, 469. ? 7. Dubin L., Amelar R. D.: Varicocelectomy as therapy in male infertility: A study of 504 cases. Fertil. Steril., 1975, 26, 217. ? 8. Janson R., Weissbach L.: Zur Phle-bographie der Vena testicularis bei Vanikozelen-Per,sistenz bzw. Rezidiv. ROEFO, 1978, 129, 485. ? 9. Jecht E. W., Zeitler E.: varicocele and male infertility. Sprin­ger, Berlin, Heidelberg, New York, 1982, 127. ? 10. Klosterhalften H., Schirren C: Uber die operative Wiederherstellung der Zeugungisfahiigkait des Mannes. Med. Wischr., 1964, 89, 2234.
  2. 111. 0ster J.: Varicocele in children and adolescents. An investigation of the incidence among Danish school children. Scand. J. Urol. Nephrol., 1971, 5, 27. ? 12. Palomo A.: Radical cure of varicocele by a new techniąue: Preliminary report. J. Urol., 1949, 61, 604. ? 13. Verstoppen G. R., Steeno O. P.: Varicocele and the pathogenesis of the associated subfertility. A reviev of various theories. Andro­logia, 1977, 9, 133. ? 14. V6lter D., Feneis H.: Das Varicocelenrezidiv. Urologe (A), 1978, 17, 242. ? 15. Weissbach L.: Die idiopatische Varikozele ? Eine Ubersicht. Extr. Urol., 1978, 1, 255. ? 16. Weber W., Jonas D.: Reinterventionen an den Uro-genitalorganen. Thieme, Stuttgaird, 1979, 280. ? 17. Weissbach L., Thelen M. Adol-phs H. P.: Treatment of idiopathic varicoceles by transfemoral testicular vein occlusion. J. Urol., 1981, 126, 354. ? 18. Zeitler E., Jecht E., Richter E. I., Seyferth W.: Perkutane Behandlung mamnlicher Infertilitat im Rahmen der selektiven Sipetnmatika-Phlebographie mit Katheter. ROEFO, 1980, 132, 293.