PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

OCENA ZESPOLENIA MOCZOWODOWO-JELITOWEGO ZMODYFIKOWANYM SPOSOBEM LEADBETTERA
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1985/38/1.

autorzy

Jarowit Stolarczyk, Jerzy Sokołowski
Z Kliniki Urologii Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik Kliniki: doc. dr hab. med. J. Stolarczyk

streszczenie

U 56 chorych, poddanych operacji Mauclaire'a, wszczepiono do esicy 109 moczowodów zmodyfikowanym sposobem Leadbettera. Urografia pooperacyjna wykazała prawidłowe stosunki anatomiczne w 91,7°/o prze­szczepionych moczowodach. W obrębie 7,0% zespoleń wystąpiło zwęże­nie, a w 19,3% odpływ jelitowo-moczowodowy.

Poprawne zespolenie moczowodowo-jelitowe powinno zapewniać prawidłową drożność moczowodu i zapobiegać wstecznemu przedosta-wianiu się treści jelitowej do jego światła. Cel ten nie jest łatwy do osiągnięcia, o czym mogą świadczyć liczne sposoby operacyjne dostar­czające kolejnych rozczarowań i sprawiające, że różne metody poza­pęcherzowego odprowadzenia moczu zyskiwały i traciły swą popular­ność. Istotnym postępem w tej dziedzinie było wprowadzone przez Le­adbettera i Clarka skośnego, podśluzówkowego wszczepienia moczowodu z szerokim zespoleniem jego światła ze światłem jelita (8). Zmodyfiko­wanym sposobem Leadbettera posługujemy sdę od 1977 roku przy wyko­nywaniu operacji Mauclaire'a, polegającej na usunięciu pęcherza mo­czowego i wszczepieniu moczowodów do dalszego odcinka esicy, którą odcina się i zamyka powyżej miejsca wszczepienia, a jej bliższy odcinek łączy się z powierzchnią powłok w postaci sztucznego odbytu. ponieważ operacja ta, w wyniku której powstaje wydzielony, zastępczy pęcherz moczowy z prostniczo-esiczego odcinka jelita, stwarza dogodny model umożliwiający ocenę zespolenia moczowodowo-jelitowego, postanowiliś­my wyzyskać nasz materiał kliniczny w tym zakresie.

MATERIAŁ I METODA

Badaniom poddaliśmy 56 chorych, którzy przebyli operację Mauclai-re'a z powodu nowotworu pęcherza moczowego. Tylko 2 chorym nie usu­nięto pęcherza, a operacja miała charakter paliatywny. Zespolenie mo-czowodowo-jelitowe wykonywaliśmy w następujący sposób. Po usunię­ciu pęcherza moczowego i przyszyciu odcinaka esicy do rozciętej ponad moczowodem otrzewnej ściennej, nacinano podłużnie taśmę esicy na długość 3?4 cm. dochodząc do okrężnej warstwy mięśniówki jelita. W jej zakresie uwalniano ku bokom na tępo brzegi nacięcia w stopniu umożliwiającym wytworzenie odpowiednio szerokiego łożyska dla mo­czowodu. W obwodowym odcinku łożyska otwierano krótkim nacięciem światło jelita i używając szwów z katgutu chromowanego 4X0 wytwa­rzano zespolenie z uprzednio uruchomionym i podłużnie rozciętym koń­cowym odcinkiem moczowodu (ryc. 1). Szwy obejmowały całą ścianę moczowodu oraz śluzówkę, tkankę podśluzówkową i część okrężnej war­stwy mięśniówki jelita. Po wykonaniu zespolenia zeszywano ponad mo­czowodem uruchomione brzegi rozciętej mięśniówki i surowicówki po­jedynczymi szwami z katgutu chromowanego 4X0, chwytając jednym lub dwoma ostatnimi szwami przydankę moczowodu (ryc. 2). Z uwagi na wyłączenie tej części jelita z przewodu pokarmowego i utrzymywanie w nim cewnika we wczesnym okresie pooperacyjnym, nie zakładano drugiej warstwy szwów w zakresie zespolenia (ryc. 3). Miejsce zespo­lenia pokrywano uruchomioną otrzewną ścienną, uzyskując jego ekstra-peritonizację.

Celem oceny zespolenia moczowodowo-jelitowego, po upływie 1?12 miesięcy od chwili operacji wykonywano typową urografię, informującą o drożności zespolenia. Dla wykrycia ewentualnego odpływu jelitowo--moczowodowego wypełniano zastępczy pęcherz 10,0% roztworem środ­ka cieniującego, wprowadzanym aż do chwili wystąpienia wyraźnej po­trzeby oddania moczu. Wykonywano zdjęcia spoczynkowe oraz podczas oddawania moczu.

Przebadano łącznie 56 chorych, u których przeszczepiano 109 moczo­wodów. U 27 chorych przeszczepiono 31 moczowodów o poszerzonym świetle z objawami zastoju. U 8 chorych z poszerzonym moczowodem brak było wydzielania środka cieniującego przez odpowiednią nerkę pod­czas urografii przedoperacyjne].

WYNIKI

Badanie urograficzne ujawniło prawidłowy stan moczowodu i ukła­du miedniczkowo-kielichowego w 100 zespoleniach wykonanych u 56 chorych. Stanowi to 91,7% wszystkich przeszczepionych moczowodów. W tej grupie znalazło się 25 moczowodów, których światło na urogramach przedoperacyjnych było poszerzone z powodu ucisku wywieranego przez guz pęcherza oraz 7 poszerzonych moczowodów należących do ne­rek, które nie wydzielały środka cieniującego przed operacją. U 6 cho­rych stwierdzono poszerzenie światła 6 moczowodów. Wprawdzie tylko 1 z nich był prawidłowy przed operacją, a 5 pozostałych było poszerzo-nych, to jednak pomimo tego, że po operacji w 2 rozszerzenie uległo zmniejszeniu, a w 3 pozostało takie samo, uznaliśmy brak zupełnego ustąpienia poszerzenia za przejaw zwężenia zespolenia. Trzy nerki nie wydzielały środka cieniującego. Jedna z nich była prawidłowa przed operacją, moczowód drugiej był poszerzony, trzecia była nieczynna również przed operacją. Wyłączywszy tego ostatniego chorego przyjęliśmy, że zwężenie wytworzonego zespolenia wystąpiło łącznie w 8 moczowo­dach, co stanowi 7,0% ogólnej ich liczby.

Badanie cystograficzne wykonywano w przeciwieństwie do urografii znacznie później, kiedy wyłoniła się koncepcja oceny zespoleń mo- czowodowo-jelitowych i wskutek tego przeprowadzono je tylko u 32 chorych. 15 operowanych chorych zmarło do tego czasu z powodu cho- roby nowotworowej, a los 9 nie jest znany. Obecność odpływu jelitowo- -moczowodowego stwierdzono w 12 spośród 62 zbadanych moczowodów, co stanowi 19,3%. Odpływ I stopnia wg podziału Heikela-Parkuleinena dotyczył czterech moczowodów, II stopnia trzech,' III stopnia dwóch i IV stopnia trzech. W okresie pnzedqperiacyjnym stan 4 moczowodów, do których wystąpił odpływ był prawidłowy, natomiast światło 8 (było już wyraźnie poszerzone. U wszystkich chorych z odpływem urografia po­ operacyjna nie ujawniła uchwytnych zamian.

U jednego chorego wystąpiło powikłanie w postaci przetoka moczo­wej spowodowanej obustronną martwicą niedokrwionych odcinków mo-czowodów. Chorego operowano ponownie z dobrym wynikiem.

OMÓWIENIE

Zespolenie moczowodowo-jelitowe- stanowi istotną część skompliko­wanego zagadnienia ponadpęcherzowego odprowadzenia moczu. Niedo- mykalność zespolenia jest jedną z głównych wad operacji Brickera, po której odpływ jelitowo-moczowodowy występuje u przytłaczającej więk­szości operowanych. W materiale Shapiro i wsp. ich częstość wyrażała się liczbą 91,0% (10). Spowodowało (to wzrost zainteresowania jelitem grubym, w zakresie którego możliwe jest skośne podśluzówkowe wszcze-pienie moczowodu. Pozwala ono na uzyskiwanie znacznie lepszych wyni­ków, jakkolwiek wciąż jeszcze odpływ i zwężenie należą do głównych powikłań pooperacyjnych. Elder i wsp. (5) oceniając odległe wyniki wstawki z esicy stwierdzili 22,0% zwężeń w zakresie zespolenia i aż 58,0% odpływów jelitowo-moczowodowych., a Morales i Golimbu wy­kryli 13,0% zwężeń po prostym zespoleniu moczowodowo-esiczym, (9). Bennett (cyt. wg 4) spostrzegał u 28,0% operowanych zwężenie zespo-lenia moczowodu z esicą, a Zincke i Segura (11) wśród 135 chorych po ureterosigmoideostomii wykonanej sposobem Leadbettera tylko u 64,0% uzyskali prawidłowy obraz urograficzny. Althausen i wsp. (1) po analo­gicznym zespoleniu moczowodów z wstawką z esicy spostrzegali zwę­żenia u 10,0%, a odpływy u 14,0% chorych. Altwein i wsp. (2) po wszczepieniu moczowodów do wstawki z esicy sposobem Goodwina ob­serwowali obecność odpływów u 27,0% operowanych. Ghoneim i wsp. (6, 7) opasali dwie grupy chorych, operowanych sposobem Mauclaire'a.

W pierwszej grupie chorych wszczepiano moczowody do esicy bez wy­twarzania tunelu podśluzówkowego i stwierdzono zwężenie 13,0% zes­poleń, a odpływ u wszystkich kontrolowanych chorych. W drugiej gru­pie operowanych wszczepiono jeden moczowód jak poprzednio, a drugi sposobem Goodwina. Częstość występowania odpływów wynosiła odpo­wiednio 72,2% oraz 17,5%.

W świetle przedstawionych :danych nasze wyniki wydają się zada-walające. W 91,7% zespoleń uzyskaliśmy prawidłowy obraz urografii pooperacyjnej, jakkolwiek w grupie tej było przed operacją 25 moczo-wodów poszerzonych, a dalszych 7 należało do niieczyinnych nerek, które podjęły czynność po operacji. Tak więc uzyskaliśmy poprawę stanu gór­nych dróg moczowych u 32 chorych po przeszczepieniu moczowodu. Tyl­ko w 7,0% zespoleń wystąpiły objawy zwężenia. Znacznie częściej nato-miast występował pooperacyjny odpływ jelitowo-moczowodowy; rozpo­znano go w 19,3% przeszczepionych moczowodów. Należy tu jednak podkreślić, że wśród 12 moczowodów z odpływem, aż 7 było wyraźnie poszerzonych przed operacją co uniemożliwia wytworzenie w jelicie od­powiedniej długości tunelu śródściennego. Żadnego z tych moczowo­dów nie można było przeszczepić w ramach zwykłej ureterosigmoideo-stomii.

Oceniając ostatecznie przedstawioną metodę należy stwierdzić, że umożliwia ona uzyskanie korzystnych wyników pod warunkiem popraw­nego wykonania operacji. Istotne znaczenie ma delikatna technika ope­racyjna, wszczepienie moczowodu bez napięcia w odpowiednio szerokim łożysku śródściennym i zwrócenie szczególnej uwagi na zachowanie una­czynienia obwodowego jego odcinka.

piśmiennictwo

  1. 1. Althausen A. F., Hagen-Cook K., Hendren H. W.: Non-refluxing colon con­
  2. duit: expierience with 70 cases. J. Urol., 1978, 120, 35. ? 2. Altwein J. E., Jonas U.,
  3. Hohenfellner R.: Long-term followup of children with colon conduit urinary di-
  4. version and ureterosigmoideostomy. J. Urol., 1977, 118, 832. ? 3. Brendler C. B.,
  5. Stephenson T. P.: Urinary diversion and undiverson in children. J. Urol., 1981, 125,
  6. 457. ? 4. Dagen J. E., Sanjord E. J., Rohner T. J.: Complication of the nonrefluxing
  7. colon conduit. J. Urol., 1980, 123, 585. ? 5. Elder D. D., Moisey C. V., Ress R. W.:
  8. A long-term followup of the colonic conduit operation in children. Brit. J. Urol.,
  9. 1979, 51, 462. ? 6. Ghoneim M. A., Ashamallah A.: Further experience with the
  10. rectosigmoid bladder. Brit. J. Urol., 1974, 46, 511. ? 7. Ghoneim M. A., Shehab-El-
  11. -Din A. B., Ashamallah A. K., Gaballah M. A.: Evolution of the rectal bladder as
  12. a method for urinary diversion. J. Urol, 1981, 126, 737. ? 8. Leadbetter W. F.,
  13. Clarke B. G.: Flive years experience with ureteroenterostomy by the ?combined"
  14. techniąue. J. Urol., 1954, 73, 67. ? 9. Morales P., Golimbu M.: Colonic urinary di-
  15. version: 10 years of experience. J. Urol., 1975, 113, 302. ? 10. Shapiro S. R.,Le-
  16. bowitz R., Colodny A. H.: Fate of 90 children with ileal conduit urinary diversion
  17. a decade later: analysis of complications, pyelography, renal function and bacte­
  18. riology. J. Urol., 1975, 114, 289.
  19. 11. Zincke H., Segura J.: Ureterosigmoideostomy: critical review of 173 cases.
  20. J. Urol., 1975, 11, 324.