autorzy
-
Jarowit Stolarczyk, Jerzy Sokołowski
- Z Kliniki Urologii Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik Kliniki: doc. dr hab. med. J. Stolarczyk
streszczenie
- U 56 chorych, poddanych operacji Mauclaire'a, wszczepiono do esicy 109 moczowodów zmodyfikowanym sposobem Leadbettera. Urografia pooperacyjna wykazała prawidłowe stosunki anatomiczne w 91,7°/o przeszczepionych moczowodach. W obrębie 7,0% zespoleń wystąpiło zwężenie, a w 19,3% odpływ jelitowo-moczowodowy.
Poprawne zespolenie moczowodowo-jelitowe powinno zapewniać prawidłową drożność moczowodu i zapobiegać wstecznemu przedosta-wianiu się treści jelitowej do jego światła. Cel ten nie jest łatwy do osiągnięcia, o czym mogą świadczyć liczne sposoby operacyjne dostarczające kolejnych rozczarowań i sprawiające, że różne metody pozapęcherzowego odprowadzenia moczu zyskiwały i traciły swą popularność. Istotnym postępem w tej dziedzinie było wprowadzone przez Leadbettera i Clarka skośnego, podśluzówkowego wszczepienia moczowodu z szerokim zespoleniem jego światła ze światłem jelita (8). Zmodyfikowanym sposobem Leadbettera posługujemy sdę od 1977 roku przy wykonywaniu operacji Mauclaire'a, polegającej na usunięciu pęcherza moczowego i wszczepieniu moczowodów do dalszego odcinka esicy, którą odcina się i zamyka powyżej miejsca wszczepienia, a jej bliższy odcinek łączy się z powierzchnią powłok w postaci sztucznego odbytu. ponieważ operacja ta, w wyniku której powstaje wydzielony, zastępczy pęcherz moczowy z prostniczo-esiczego odcinka jelita, stwarza dogodny model umożliwiający ocenę zespolenia moczowodowo-jelitowego, postanowiliśmy wyzyskać nasz materiał kliniczny w tym zakresie.
MATERIAŁ I METODA
Badaniom poddaliśmy 56 chorych, którzy przebyli operację Mauclai-re'a z powodu nowotworu pęcherza moczowego. Tylko 2 chorym nie usunięto pęcherza, a operacja miała charakter paliatywny. Zespolenie mo-czowodowo-jelitowe wykonywaliśmy w następujący sposób. Po usunięciu pęcherza moczowego i przyszyciu odcinaka esicy do rozciętej ponad moczowodem otrzewnej ściennej, nacinano podłużnie taśmę esicy na długość 3?4 cm. dochodząc do okrężnej warstwy mięśniówki jelita. W jej zakresie uwalniano ku bokom na tępo brzegi nacięcia w stopniu umożliwiającym wytworzenie odpowiednio szerokiego łożyska dla moczowodu. W obwodowym odcinku łożyska otwierano krótkim nacięciem światło jelita i używając szwów z katgutu chromowanego 4X0 wytwarzano zespolenie z uprzednio uruchomionym i podłużnie rozciętym końcowym odcinkiem moczowodu (ryc. 1). Szwy obejmowały całą ścianę moczowodu oraz śluzówkę, tkankę podśluzówkową i część okrężnej warstwy mięśniówki jelita. Po wykonaniu zespolenia zeszywano ponad moczowodem uruchomione brzegi rozciętej mięśniówki i surowicówki pojedynczymi szwami z katgutu chromowanego 4X0, chwytając jednym lub dwoma ostatnimi szwami przydankę moczowodu (ryc. 2). Z uwagi na wyłączenie tej części jelita z przewodu pokarmowego i utrzymywanie w nim cewnika we wczesnym okresie pooperacyjnym, nie zakładano drugiej warstwy szwów w zakresie zespolenia (ryc. 3). Miejsce zespolenia pokrywano uruchomioną otrzewną ścienną, uzyskując jego ekstra-peritonizację.
Celem oceny zespolenia moczowodowo-jelitowego, po upływie 1?12 miesięcy od chwili operacji wykonywano typową urografię, informującą o drożności zespolenia. Dla wykrycia ewentualnego odpływu jelitowo--moczowodowego wypełniano zastępczy pęcherz 10,0% roztworem środka cieniującego, wprowadzanym aż do chwili wystąpienia wyraźnej potrzeby oddania moczu. Wykonywano zdjęcia spoczynkowe oraz podczas oddawania moczu.
Przebadano łącznie 56 chorych, u których przeszczepiano 109 moczowodów. U 27 chorych przeszczepiono 31 moczowodów o poszerzonym świetle z objawami zastoju. U 8 chorych z poszerzonym moczowodem brak było wydzielania środka cieniującego przez odpowiednią nerkę podczas urografii przedoperacyjne].
WYNIKI
Badanie urograficzne ujawniło prawidłowy stan moczowodu i układu miedniczkowo-kielichowego w 100 zespoleniach wykonanych u 56 chorych. Stanowi to 91,7% wszystkich przeszczepionych moczowodów. W tej grupie znalazło się 25 moczowodów, których światło na urogramach przedoperacyjnych było poszerzone z powodu ucisku wywieranego przez guz pęcherza oraz 7 poszerzonych moczowodów należących do nerek, które nie wydzielały środka cieniującego przed operacją. U 6 chorych stwierdzono poszerzenie światła 6 moczowodów. Wprawdzie tylko 1 z nich był prawidłowy przed operacją, a 5 pozostałych było poszerzo-nych, to jednak pomimo tego, że po operacji w 2 rozszerzenie uległo zmniejszeniu, a w 3 pozostało takie samo, uznaliśmy brak zupełnego ustąpienia poszerzenia za przejaw zwężenia zespolenia. Trzy nerki nie wydzielały środka cieniującego. Jedna z nich była prawidłowa przed operacją, moczowód drugiej był poszerzony, trzecia była nieczynna również przed operacją. Wyłączywszy tego ostatniego chorego przyjęliśmy, że zwężenie wytworzonego zespolenia wystąpiło łącznie w 8 moczowodach, co stanowi 7,0% ogólnej ich liczby.
Badanie cystograficzne wykonywano w przeciwieństwie do urografii
znacznie później, kiedy wyłoniła się koncepcja oceny zespoleń mo- czowodowo-jelitowych i wskutek tego przeprowadzono je tylko u 32 chorych. 15 operowanych chorych zmarło do tego czasu z powodu cho- roby nowotworowej, a los 9 nie jest znany. Obecność odpływu jelitowo- -moczowodowego stwierdzono w 12 spośród 62 zbadanych moczowodów, co stanowi 19,3%. Odpływ I stopnia wg podziału Heikela-Parkuleinena dotyczył czterech moczowodów, II stopnia trzech,' III stopnia dwóch i IV stopnia trzech. W okresie pnzedqperiacyjnym stan 4 moczowodów, do których wystąpił odpływ był prawidłowy, natomiast światło 8 (było już wyraźnie poszerzone. U wszystkich chorych z odpływem urografia po operacyjna nie ujawniła uchwytnych zamian.
U jednego chorego wystąpiło powikłanie w postaci przetoka moczowej spowodowanej obustronną martwicą niedokrwionych odcinków mo-czowodów. Chorego operowano ponownie z dobrym wynikiem.
OMÓWIENIE
Zespolenie moczowodowo-jelitowe- stanowi istotną część skomplikowanego zagadnienia ponadpęcherzowego odprowadzenia moczu. Niedo- mykalność zespolenia jest jedną z głównych wad operacji Brickera, po której odpływ jelitowo-moczowodowy występuje u przytłaczającej większości operowanych. W materiale Shapiro i wsp. ich częstość wyrażała się liczbą 91,0% (10). Spowodowało (to wzrost zainteresowania jelitem grubym, w zakresie którego możliwe jest skośne podśluzówkowe wszcze-pienie moczowodu. Pozwala ono na uzyskiwanie znacznie lepszych wyników, jakkolwiek wciąż jeszcze odpływ i zwężenie należą do głównych powikłań pooperacyjnych. Elder i wsp. (5) oceniając odległe wyniki wstawki z esicy stwierdzili 22,0% zwężeń w zakresie zespolenia i aż 58,0% odpływów jelitowo-moczowodowych., a Morales i Golimbu wykryli 13,0% zwężeń po prostym zespoleniu moczowodowo-esiczym, (9). Bennett (cyt. wg 4) spostrzegał u 28,0% operowanych zwężenie zespo-lenia moczowodu z esicą, a Zincke i Segura (11) wśród 135 chorych po ureterosigmoideostomii wykonanej sposobem Leadbettera tylko u 64,0% uzyskali prawidłowy obraz urograficzny. Althausen i wsp. (1) po analogicznym zespoleniu moczowodów z wstawką z esicy spostrzegali zwężenia u 10,0%, a odpływy u 14,0% chorych. Altwein i wsp. (2) po wszczepieniu moczowodów do wstawki z esicy sposobem Goodwina obserwowali obecność odpływów u 27,0% operowanych. Ghoneim i wsp. (6, 7) opasali dwie grupy chorych, operowanych sposobem Mauclaire'a.
W pierwszej grupie chorych wszczepiano moczowody do esicy bez wytwarzania tunelu podśluzówkowego i stwierdzono zwężenie 13,0% zespoleń, a odpływ u wszystkich kontrolowanych chorych. W drugiej grupie operowanych wszczepiono jeden moczowód jak poprzednio, a drugi sposobem Goodwina. Częstość występowania odpływów wynosiła odpowiednio 72,2% oraz 17,5%.
W świetle przedstawionych :danych nasze wyniki wydają się zada-walające. W 91,7% zespoleń uzyskaliśmy prawidłowy obraz urografii pooperacyjnej, jakkolwiek w grupie tej było przed operacją 25 moczo-wodów poszerzonych, a dalszych 7 należało do niieczyinnych nerek, które podjęły czynność po operacji. Tak więc uzyskaliśmy poprawę stanu górnych dróg moczowych u 32 chorych po przeszczepieniu moczowodu. Tylko w 7,0% zespoleń wystąpiły objawy zwężenia. Znacznie częściej nato-miast występował pooperacyjny odpływ jelitowo-moczowodowy; rozpoznano go w 19,3% przeszczepionych moczowodów. Należy tu jednak podkreślić, że wśród 12 moczowodów z odpływem, aż 7 było wyraźnie poszerzonych przed operacją co uniemożliwia wytworzenie w jelicie odpowiedniej długości tunelu śródściennego. Żadnego z tych moczowodów nie można było przeszczepić w ramach zwykłej ureterosigmoideo-stomii.
Oceniając ostatecznie przedstawioną metodę należy stwierdzić, że umożliwia ona uzyskanie korzystnych wyników pod warunkiem poprawnego wykonania operacji. Istotne znaczenie ma delikatna technika operacyjna, wszczepienie moczowodu bez napięcia w odpowiednio szerokim łożysku śródściennym i zwrócenie szczególnej uwagi na zachowanie unaczynienia obwodowego jego odcinka.
piśmiennictwo
- 1. Althausen A. F., Hagen-Cook K., Hendren H. W.: Non-refluxing colon con
- duit: expierience with 70 cases. J. Urol., 1978, 120, 35. ? 2. Altwein J. E., Jonas U.,
- Hohenfellner R.: Long-term followup of children with colon conduit urinary di-
- version and ureterosigmoideostomy. J. Urol., 1977, 118, 832. ? 3. Brendler C. B.,
- Stephenson T. P.: Urinary diversion and undiverson in children. J. Urol., 1981, 125,
- 457. ? 4. Dagen J. E., Sanjord E. J., Rohner T. J.: Complication of the nonrefluxing
- colon conduit. J. Urol., 1980, 123, 585. ? 5. Elder D. D., Moisey C. V., Ress R. W.:
- A long-term followup of the colonic conduit operation in children. Brit. J. Urol.,
- 1979, 51, 462. ? 6. Ghoneim M. A., Ashamallah A.: Further experience with the
- rectosigmoid bladder. Brit. J. Urol., 1974, 46, 511. ? 7. Ghoneim M. A., Shehab-El-
- -Din A. B., Ashamallah A. K., Gaballah M. A.: Evolution of the rectal bladder as
- a method for urinary diversion. J. Urol, 1981, 126, 737. ? 8. Leadbetter W. F.,
- Clarke B. G.: Flive years experience with ureteroenterostomy by the ?combined"
- techniąue. J. Urol., 1954, 73, 67. ? 9. Morales P., Golimbu M.: Colonic urinary di-
- version: 10 years of experience. J. Urol., 1975, 113, 302. ? 10. Shapiro S. R.,Le-
- bowitz R., Colodny A. H.: Fate of 90 children with ileal conduit urinary diversion
- a decade later: analysis of complications, pyelography, renal function and bacte
- riology. J. Urol., 1975, 114, 289.
- 11. Zincke H., Segura J.: Ureterosigmoideostomy: critical review of 173 cases.
- J. Urol., 1975, 11, 324.
|