english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Odpływ pęcherzowo-moczowodowy (refluxus vesico-ureteralis) polega na cofaniu się moczu z pęcherza do górnych dróg moczowych. Zjawisko to nie występuje u ludzi nigdy w warunkach prawidłowych.

Końcowy odcinek moczowodu wraz z ujściem moczowodowym pełni rolę jednokierunkowej zastawki, pozwalającej na przepływ moczu z mo­czowodu do pęcherza i zapobiegającej przepływowi w kierunku przeciw­nym. Wydolność zastawki zależy od dwóch elementów ? czynnego i bier­nego. Pierwszy z nich polega na skurczu włókien mięśniowych trójkąta pęcherza i końcowych odcinków moczowodów, dzięki czemu śródścienne odcinki moczowodów wydłużają się, a ujścia moczowodowe ulegają za­ciśnięciu. Skurcz mięśni zespołu trójkątowo-moczowodowego występuje nieco wcześniej niż skurcz mięśnia wypieracza, powodujący wydalenie moczu z pęcherza i trwa nieco od niego dłużej (18, 45, 47). Drugim, bier­nym elementem czynności zastawki moczowodowo-pęcherzowej jest uciś­nięcie końcowej części moczowodu pokrytej jedynie błoną śluzową pę­cherza wskutek wzrostu ciśnienia śródpęcherzowego w czasie mikcji. Klu­czowe znaczenie dla mechanizmu przeciwodpływowego ma długość pod­śluzówkowego odcinka moczowodu. W warunkach prawidłowych wynosi ona około 5 mm u noworodków i nie mniej niż 13 mm u dorosłych (20).

Do odpływu wstecznego dochodzi w wyniku skrócenia podśluzów-kowej części moczowodu lub wskutek zaburzeń czynności zespołu trój­kątowo-moczowodowego, spowodowanych niedorozwojem jego mięśniów­ki bądź nieprawidłowym unerwieniem. Istnieją ponadto czynniki, które usposobiają do cofania się moczu z pęcherza. Najistotniejszym wśród nich jest nadmierny wzrost ciśnienia śródpęcherzowego w czasie mikcji, będą­cy następstwem przeszkody podpęcherzowej lub neurogennej dysfunkcji pęcherza oraz zmiany zapalne pęcherza sprawiające, że podśluzówkowy odcinek moczowodu traci swą elastyczność. Uważa się, że czynniki te ma­ją znaczenie tylko wówczas, gdy wydolność zastawki moczowodowo-pę-cherzowej jest pierwotnie upośledzona. Z kolei czynnikiem zapobiegają­cym odpływowi wstecznemu jest obfita diureza, w czasie której dochodzi do pobudzenia perystaltyki moczowodu (51).

WYSTĘPOWANIE ODPŁYWU PĘCHERZOWO-MOCZOWODOWEGO

Odpływ pęcherzowo-moczowodowy jest jedną z najczęstszych chorób układu narządów moczowych u dzieci. Dzieci operowane z powodu odpły­wu wstecznego stanowią aż 35,0% wszystkich dzieci operowanych w naszej Klinice. Odpływ wsteczny występuje trzy do czterech razy częściej u dziewcząt niż u chłopców (8, 32, 41). W naszym materiale odsetek dziewcząt operowanych z powodu tej wady wynosi 74,0%, chłopców zaś 26,0%. Chorobą częściej dotknięte są niemowlęta niż dzieci starsze. U większości dzieci wada występuje obustronnie (20, 40). Stwierdzono ro­dzinne występowanie odpływu wstecznego. Według niektórych staty­styk występuje on aż u 26,0% rodzeństwa dzieci leczonych przeciwod­pływowe (53).

Znany jest powszechnie związek odpływu wstecznego z zakażeniem dróg moczowych. Odpływ rozpoznaje się bowiem u 29,0?59,0% dzieci badanych z powodu zakażenia (2, 20, 41), a zakażenie występuje u po­nad 70,0% dzieci dotkniętych odpływem (8). Z kolei wadę tę stwierdza się tylko u 0,5% dzieci nie mających żadnych objawów ze strony układu na­rządów moczowych (53).

NASTĘPSTWA ODPŁYWU PĘCHERZOWO-MOCZOWODOWEGO

Od dawna wiadomo, że odpływ pęcherzowo-moczowodowy sprzyja za­każeniu układu narządów moczowych. Zakażenie, w obecności odpływu wstecznego, występuje znacznie częściej u dziewcząt niż u chłopców, co jest spowodowane różnicą długości cewki moczowej u obu płci. Niewy­dolność połączeń moczowodowo-pęcherzowych umożliwia szerzenie się drobnoustrojów drogą wstępującą z pęcherza do nerek, z drugiej zaś stro­ny mocz spływający po mikcji z górnych dróg moczowych do pęcherza zalega w nim utrudniając tym samym eliminację zakażenia.

Zakażenie układu narządów moczowych u dzieci z odpływem wstecz­nym jest spowodowane na ogół przez szczepy Escherichia coli. W ostat­nich latach uwagę badaczy przyciągają szczególnie szczepy Escherichia coli, które dzięki specyficznemu urzęsieniu (fimbriae) mają zdolność wią­zania się z komórkami nabłonka dróg moczowych oraz z komórkami wyś­cielającymi kanaliki nerkowe. Zdolność adhezji ułatwia drobnoustrojom szerzenie się w obrębie dróg moczowych i nerek oraz równocześnie utrud­nia wyleczenie zakażenia (38, 39).

Cofanie się moczu z pęcherza prowadzi do poszerzenia górnych dróg moczowych i stopniowego zaniku miąższu nerkowego. Moczowody, wsku-tek wzrostu ciśnienia powtarzającego się w czasie mikcji, stają się nie tylko szersze, ale ulegają również wydłużeniu i przybierają kręty prze­bieg. Nasilające się z czasem zagięcia moczowodów, szczególnie wyraźne w odcinku podmiedniczkowym, przypominają niekiedy do złudzenia wro­dzone zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego. W następstwie wzrostu ciśnienia w kielichach nerkowych dochodzi do ich rozdęcia, bro­dawki nerkowe ulegają spłaszczeniu co powoduje, że zarysy kielichów stają się kolbowate. To zniekształcenie kielichów nerkowych, widoczne na urogramach jest bardziej wydatne w badaniu cystograficznym, wykony­wanym gdy ciśnienie śródkielichowe wzrasta.

Związek odpływu pęcherzowo-moczowodowego z bliznowaceniem miąższu nerkowego stwierdzono przed ponad 20 laty. Obecnie wiadomo, że najważniejszymi przyczynami zmian bliznowatych w nerkach jest od­pływ kielichowo-nerkowy i towarzyszące mu zakażenie. Odpływ kielicho-wo-kanalikowy polega na przedostawaniu się moczu z kielichów poprzez kanaliki wyprowadzające, które uchodzą na powierzchni brodawek ner­kowych, do kanalików zbiorczych nerki i do nefronów. Występowanie odpływu donerkowego zależy od budowy brodawek nerkowych. W nerce człowieka występują trzy rodzaje brodawek: proste, kraterowate i grzę­dowe. Dwa ostatnie, zwane również brodawkami złożonymi, powstają przez połączenie kilku brodawek prostych. Brodawki proste mają kształt zbliżony do stożkowatego, kanaliki wyprowadzające nerki uchodzą więc skośnie w stosunku do ich powierzchni, co dzięki prostemu mechanizmowi zastawkowemu zapobiega cofaniu się do nich moczu. Znaczna część po­wierzchni brodawek złożonych jest natomiast płaska lub wklęsła. Nie­które kanaliki wyprowadzające uchodzą prostopadle w stosunku do po­wierzchni tych brodawek. W tych warunkach łatwo może dojść do od­pływu kielichowo-kanalikowego nawet przy niewielkim wzroście ciśnie­nia w kielichu (36, 53). Mechanizm zapobiegający odpływowi kielichowo--kanalikowemu przedstawia ryc. 1.

Brodawki złożone znajdują się na ogół w kielichach górnych i dol­nych, natomiast brodawki proste występują zwykle w grupie środkowej kielichów. Ten fakt tłumaczy, dlaczego bliznowaceniu ulegają przeważnie biegunowe części nerki, rzadziej zaś jej część środkowa (17, 22). Stwier­dzono również, że tylko w 1/3 nerek wszystkie brodawki mają budowę, która zapobiega odpływowi donerkowemu (53). Wynika z tego, że w większości nerek, dotkniętych odpływem wstecznym, istnieją anatomiczne warunki umożliwiające cofanie się moczu do miąższu nerkowego.

Odpływ kielichowo-nerkowy stwierdza się szczególnie często u nie­mowląt (22, 53). Wydaje się, że jest to spowodowane stosunkowo dużą średnicą kanalików wyprowadzających. Z wiekiem, w następstwie doj­rzewania nerki, średnica kanalików ulega względnemu zmniejszeniu, co przyczynia się do ustąpienia odpływu donerkowego. Odpływ donerkowy może również ustąpić w wyniku zbliznowacenia ujść kanalików wypro­wadzających (53). Z drugiej zaś strony spłaszczenie brodawki nerkowej, spowodowane powtarzającym się wzrostem ciśnienia śródkielichowego, może doprowadzić do wystąpienia odpływu do kanalików uchodzących początkowo skośnie na obwodzie brodawki złożonej (ryc. 2), a nawet do kanalików uchodzących w obrębie brodawki prostej (36, 53).

Odpływ kielichowo-kanalikowy zakażonego moczu niechybnie prowa­dzi do bliznowacenia miąższu nerkowego. Niektórzy autorzy twierdzą, że zakażenie jest nieodzownym czynnikiem bliznotwórczym, przeto opano­wanie zakażenia eliminuje ryzyko powstania nowych zmian bliznowatych (41). Badania doświadczalne i obserwacje kliniczne wykazały jednak, że bliznowacenie nerek jest możliwe nawet bez udziału zakażenia lecz tylko w warunkach, w których mocz z kielichów przedostaje się do kanali­ków nerkowych pod znacznie wzmożonym ciśnieniem (22). Przypuszcza się, że włóknienie jest w tych przypadkach wynikiem hydrodynamiczne­go działania odpływu donerkowego lub chemicznego uszkodzenia miąższu nerek (53). Możliwość tę należy brać pod uwagę w odniesieniu do bardzo małych dzieci z odpływem wstecznym, u których przed osiągnięciem prawidłowej kontroli nad mikcją mogą wystąpić zaburzenia czynności pę­cherza w postaci neurogennego pęcherza odhamowanego z gwałtownymi parciami na mocz i wysokim ciśnieniem mikcyjnym (48).

Rozległość zmian bliznowatych w nerkach zależy głównie od czasu trwania odpływu donerkowego i towarzyszącego mu zakażenia. Najwięk­sze ryzyko bliznowacenia miąższu nerek istnieje u niemowląt (22, 41). Z kolei bliznowacenie u dzieci z nieleczonym odpływem postępuje na ogół do 5 roku życia, natomiast u dzieci starszych rzadziej obserwuje się po­większanie się istniejących lub pojawianie się nowych obszarów zblizno­wacenia (41). Ryzyko powstania nowych blizn w miąższu nerkowym ma­leje znacznie po rozpoczęciu leczenia zachowawczego odpływu wsteczne­go (20, 53). Niekiedy jednak zmiany bliznowate mogą nasilać się nawet po operacyjnym wyeliminowaniu odpływu i opanowaniu zakażenia (9). Przypuszcza się, że dzieje się tak w wyniku reakcji immunologicznych stymulowanych przez ?uwięzione" w nerkach antygeny bakteryjne (38). Inną przyczyną tego zjawiska może być fakt, że blizny w miąższu nerko­wym ujawniają się w badaniach radiograficznych dopiero w kilka mie­sięcy od rozpoczęcia procesu bliznowacenia. Dlatego u niektórych dzieci bliznowacenie, które zaczęło się przed operacją, można wykryć dopiero w kontrolnej urografii pooperacyjnej.

Zwłóknienie nerek u dzieci z odpływem wstecznym rozwija się ogni­skowo. Pierwsze zmiany bliznowate pojawiają się zwykle w biegunowych częściach nerek, szczególnie w obrębie bieguna górnego, przy czym mogą one wystąpić już w życiu płodowym (17). W sąsiedztwie obszarów zwłók­nienia nerki może dojść do przerostu niezmienionego miąższu nerkowego, który przybiera niekiedy postać rzekomego guza nerki (52). Bliznowace-nie miąższu nerkowego prowadzi do zmniejszenia jego czynnej masy, przyczynia się do nadciśnienia tętniczego krwi, w przypadku znacznego nasilenia jest powodem niewydolności nerkowej (26, 27, 40). Z obszer­nych statystyk wynika, że odpływ wsteczny jest drugą co do częstości przyczyną ciężkiej niewydolności nerek. Występuje on lub stwierdzano go w przeszłości u prawie 27,0% dzieci i 21,0% dorosłych objętych pro­gramem dializ i przeszczepiania nerek (35).

Zmiany w miąższu nerki, do których dochodzi w następstwie odpły­wu pęcherzowo-moczowodowego, zwane dotychczas przewlekłym odmied­niczkowym zapaleniem nerek (pyelonephritis chronica), obecnie coraz powszechniej określa się mianem nefropatii odpływowej (reflux nephro-pathy) (2, 17, 22, 53). Przewlekłe Odmiedniczkowe zapalenie nerek jest w istocie rozpoznaniem patomorfologicznym. Omawiane zmiany w ner­kach można rozpoznać przyżyciowo jedynie na podstawie badań radio-graficznych, radioizotopowych lub ultrasonograficznego. Wyniki tych ba­dań nie pozwalają jednak odróżnić nabytych zmian bliznowatych od wro­dzonej dysplazji nerki, która może również występować w obecności od­pływu pęcherzowo-moczowodowego (20, 22, 53). Różnicowanie można przeprowadzić jedynie na podstawie badania mikroskopowego wycinka nerki lub po operacyjnym usunięciu całej nerki bądź jej części. Wydaje się więc, że zastąpienie określenia ?przewlekłe Odmiedniczkowe zapalenie nerek" nazwą ?nefropatia odpływowa" z klinicznego punktu widzenia jest słuszne.

ROZPOZNAWANIE ODPŁYWU PĘCHERZOWO-MOCZOWODOWEGO

Najczęstszym objawem odpływu pęcherzowo-moczowodowego jest za­każenie. Ma ono z reguły charakter nawracający ze znamiennymi, krótko­trwałymi na ogół napadami gorączki i dreszczy. Odpływ, niekiedy znacz­nego stopnia, może się manifestować jedynie bezobjawową bakteriurią lub nawet przebiegać bez żadnych objawów. Niekiedy wykrywa się go u dzieci nie mających zakażenia układu moczowego, u których badania radiograficzne wykonuje się z powodu uporczywego moczenia nocnego.

Odpływ pęcherzowo-moczowodowy rozpoznaje się na podstawie cys­tografii mikcyjnej. Korzystniejszym od podania środka cieniującego przez cewnik wprowadzony do pęcherza przez cewkę jest wstrzyknięcie go dro­gą nakłucia nadłonowego. Ten sposób pozwala uniknąć ryzyka zakażenia lub nadkażenia układu narządów moczowych i umożliwia jałowe pobranie moczu do badań. Pęcherz można nakłuć bezpiecznie, jeśli jest odpowied­nio wypełniony moczem. Dlatego należy polecić dziecku, aby przed ba­daniem wstrzymało się od mikcji. Pęcherz jest wówczas wyczuwalny nad spojeniem łonowym. W razie wątpliwości można wykonać zdjęcie prze­glądowe okolicy pęcherza lub ocenić stopień jego wypełnienia za pomo­cą ultrasonografii. Podanie środka cieniującego drogą punkcji, jeśli wy­konuje się ją prawidłowo, nie wiąże się, wbrew panującej jeszcze u nas opinii, z istotnym ryzykiem. Ten sposób wypełniania pęcherza stosujemy w naszej Klinice z powodzeniem od kilku lat. Cystografii mikcyjnej nie należy wykonywać w znieczuleniu ogólnym. Bardzo pobudliwym dzie­ciom wystarczy podać lek uspokajający. Pęcherz wypełnia się powoli środkiem cieniującym do chwili, w której dziecko odczuwa potrzebę od­dania moczu. U bardzo małych dzieci należy ostrożnie podawać środek cieniujący, aby nie doszło do przepełnienia pęcherza. Niekiedy pomocną jest obserwacja wypełniania pęcherza na ekranie telewizora sprzężonego z aparatem rentgenowskim. Zdjęcia wykonuje się w czasie mikcji w pro­jekcji przednio-tylnej i w projekcjach skośnych. Zdjęcia skośne mogą ujawnić uchyłek okołomoczowodowy i najlepiej uwidaczniają zarysy cew­ki moczowej u chłopców. Zawsze należy wykonać zdjęcie pod koniec mik­cji, gdyż stwarza to najlepszą możliwość wykrycia odpływu niewielkiego stopnia. Zdjęcie po mikcji pozwala ocenić wielkość zalegania moczu w pęcherzu. Cystografia mikcyjna może nie ujawnić istniejącego odpływu wstecznego, szczególnie jeśli jest on niewielki. Wielkość odpływu zmieniać się może w różnych fazach mikcji. Tak więc stopień odpływu oceniany na podstawie niewielkiej liczby zdjęć wykonanych w czasie oddawania mo­czu przez dziecko, może być mniejszy od rzeczywistego. Dlatego najko­rzystniejsze jest śledzenie całej mikcji na ekranie telewizyjnym i wyko­nanie zdjęć w najwłaściwszym czasie.

Cystografia mikcyjna może wykazać odpływ kielichowo-kanalikowy. Uwidocznia się on w postaci miotełkowatych zacienień rozchodzących się promieniście od szczytu kielicha w głąb miąższu nerkowego. Odpływ kie­lichowo-nerkowy przedstawia rycina 3. Nie ujawnianie się odpływu kie­lichowo-kanalikowego na zdjęciach cystograficznych nie dowodzi, że od­pływ nie istnieje. Brak radiograficznego obrazu odpływu donerkowego może być wynikiem sporadycznego występowania odpływu lub znacznego rozcieńczenia środka cieniującego moczem znajdującym się w górnych drogach moczowych (53).

Badaniem, które zawsze wykonuje się przed Cystografią mikcyjną jest urografia. Na jej podstawie ocenia się czynność wydzielniczą nerek, ich zarysy i wielkość, kształt kielichów nerkowych oraz stopień poszerzenia górnych dróg moczowych. Badanie urograficzne pozwala na ogół wykryć zmiany bliznowate w nerkach. O zbliznowaceniu nerki świadczy jej zmniejszenie, zniekształcenie zarysów, wygładzenie załamków kielichów oraz ścieńczenie miąższu nerkowego widoczne zwykle naprzeciw kolbo-wato zmienionych kielichów nerkowych. Urografia nie zawsze ujawnia wszystkie obszary zwłóknienia nerki. Zmiany bliznowate powodujące wklęśnięcie przedniej lub tylnej powierzchni nerki zwykle się nie uwi­daczniają. Pomocne dla ich wykrycia są badania radioizotopowe (25). Na­leży również podkreślić wartość ultrasonografii w rozpoznawaniu zmian bliznowatych miąższu nerkowego oraz poszerzenia górnych dróg moczo­wych (49). Zalety tego badania sprawiają, że powinno się je wykonywać u dzieci z zakażeniem układu moczowego jako badanie wstępne jeszcze przed przeprowadzeniem badań radiograficznych.

Badaniem pozwalającym ocenić położenie, wygląd i dynamikę ujść moczowodowych, które pośrednio świadczą o stopniu niedorozwoju pod­śluzówkowego odcinka moczowodu jest cystoskopia. Za prawidłową dłu­gością odcinka podśluzówkowego przemawia prawidłowy wygląd ujścia moczowodowego. Kształt ujścia, przypominający stadion sportowy lub podkowę i jednoczesne przemieszczenie ujścia ku górze i bokowi, świad­czy o skróceniu podśluzówkowe] części moczowodu. W braku odcinka podśluzówkowego ujście jest dołkowate i ziejące. Niektórzy polecają mie­rzenie długości podśluzówkowego odcinka moczowodu za pomocą specjal­nie kalibrowanych cewników (20).

Należy podkreślić, że cystoskopię u dzieci z odpływem wstecznym nie wykonujemy często. Głównym powodem powściągliwości jest ryzyko za­każenia, jakie badanie to stwarza. Bierzemy również pod uwagę fakt, że wziernikowanie pęcherza wymaga ogólnego znieczulenia dziecka. Dlatego decydujemy się na nie jedynie u dzieci, u których ustalenie wskazań do chirurgicznego leczenia lub kontynuowania postępowania zachowawczego, na podstawie badań radiograficznych i klinicznego przebiegu choroby, jest trudne. Diagnostykę cystoskopową przeprowadzamy także u dzieci, u których nie stwierdza się ustąpienia odpływu po co najmniej sześcio­miesięcznym leczeniu zachowawczym. Pozwala ona wówczas ustalić czy dalsze leczenie zachowawcze jest celowe, czy też dziecko należy opero­wać. Do cystoskopii przygotowuje się dzieci tak, aby w razie znalezie­nia wskazań do operacji można było ją bezpiecznie przeprowadzić w cza­sie tego samego znieczulenia.

KLASYFIKACJA ODPŁYWU PĘCHERZOWO-MOCZOWODOWEGO

Odpływ pęcherzowo-moczowodowy może być wrodzony lub nabyty. Można ponadto odróżnić dwa zasadnicze rodzaje odpływu ? bierny i czynny. Mianem odpływu wstecznego czynnego określamy odpływ, wys­tępujący jedynie w fazie mikcji gdy ciśnienie śródpęcherzowe wzrasta. Odpływ bierny ujawnia się niezależnie od mikcji już w fazie wypełnia­nia pęcherza moczowego. Istnienie odpływu biernego świadczy o cięż­kiej patologii ujścia moczowodowego, umożliwiającej cofanie się moczu nawet w warunkach niskiego ciśnienia śródpęcherzowego. Odpływowi biernemu towarzyszy nierzadko znaczne uszkodzenie nerki. Mocz produ­kowany przez nie uszkodzoną lub mniej uszkodzoną nerkę przeciwległą może się cofać drogą odpływu biernego do nerki całkowicie zniszczonej i nie wydzielającej moczu cieniującego. Uwzględnienie takiej możliwości przy ocenianiu urogramów pozwoli uniknąć błędu, polegającego na fał­szywym uznaniu, że zniszczona przez odpływ nerka zachowuje swą czyn­ność.

Inny podział odpływu wstecznego polega na odróżnieniu odpływu pierwotnego i wtórnego. Odpływ pierwotny jest wyłącznie następstwem wrodzonego niedorozwoju podśluzówkowego odcinka moczowodu. Ozna­cza to, że warunkiem rozpoznania odpływu pierwotnego jest wykluczenie innych jego przyczyn i czynników sprzyjających cofaniu się moczu do moczowodu. Wtórny odpływ wsteczny rozpoznaje się natomiast wtedy, gdy towarzyszy mu dodatkowa patologia układu moczowego mająca charakter wrodzony lub nabyty. Do grupy odpływu wtórnego zalicza się więc odpływ powstający w następstwie przeszkody podpęcherzowej, ne­urogennej dysfunkcji pęcherza lub stanu zapalnego pęcherza oraz od­pływ występujący po operacyjnym uszkodzeniu ujścia moczowodowego lub trójkąta pęcherza.

Odpływ może towarzyszyć wadzie podwójnego moczowodu. Dotyczy wówczas moczowodu drenującego dolny segment nerki. Ujście tego mo­czowodu znajduje się bowiem w pęcherzu prawie zawsze wyżej i bar­dziej bocznie niż ujście moczowodu drenującego segment górny. W związ­ku z tym podśluzówkowy odcinek moczowodu segmentu dolnego jest krótszy od podśluzówkowej części moczowodu bliźniaczego. Niekiedy od­pływ występuje do obu ramion podwójnego moczowodu, wyjątkowo zaś rzadko do górnego segmentu podwójnej nerki (4). Niekiedy mocz cofa się do moczowodu zakończonego ektopowym ureterocele, jest to jednak zwykle następstwem pęknięcia torbieli wskutek martwicy jej ściany.

Przedstawione podziały odpływu pęcherzowo-moczowodowego nie są doskonałe, oparte są bowiem na scholastycznych i nie dość ścisłych kry­teriach. W praktyce często trudno odróżnić odpływ bierny od czynnego, szczególnie jeśli oceny dokonuje się tylko na podstawie zdjęć cystogra­ficznych, wykonanych w czasie mikcji bez obserwowania fazy wypełnia­nia pęcherza środkiem cieniującym i bez prześledzenia obrazu dróg mo­czowych przed oddaniem moczu przez dziecko. Podział odpływu na pier­wotny i wtórny również nie jest przejrzysty. Odpływ wtórny, poza ja-trogennym, zawiera bowiem element odpływu pierwotnego polegający na wrodzonym skróceniu podśluzówkowego odcinka moczowodu.

Większą wartość praktyczną mają klasyfikacje uwzględniające stopień nasilenia zmian w górnych drogach moczowych i w nerkach. Istnieje ich kilka, a różnią się liczbą stopni odpływu (8, 15, 19, 41). Dość popularną jest klasyfikacja brytyjska (41), według której odróżnia się trzy stopnie odpływu:

I° ? odpływ łagodny ? ograniczony jedynie do nie poszerzonego moczowodu,

II° ? odpływ umiarkowany ? odpływ sięga do układu kielichowo-miedniczkowego, nie powoduje jednak wyraźnego poszerzenia górnych dróg moczowych,

III° ? odpływ ciężki ? masywny odpływ wsteczny powodujący po­szerzenie moczowodu, miedniczki i kielichów nerkowych.

W naszej Klinice stosujemy klasyfikację międzynarodową przyjętą przez International Reflux Study Committee (15, 19). Jej schemat przed­stawia rycina 4. Według klasyfikacji międzynarodowej odróżnia się pięć stopni odpływu:

I° ? odpływ do nie poszerzonego moczowodu,

II° ? odpływ do moczowodu, miedniczki nerkowej i kielichów bez ich poszerzenia,

III° ? odpływ do moczowodu, miedniczki nerkowej i kielichów z nie­wielkim poszerzeniem moczowodu i miedniczki oraz tylko nieznacznym wygładzeniem załamków kielichów nerkowych,

IV° ? umiarkowane poszerzenie i wydłużenie moczowodu oraz umiar­kowane poszerzenie miedniczki nerkowej i kielichów nerkowych z całko­witym wygładzeniem zarysów sklepień kielichów przy zachowanym uwy­pukleniu brodawek nerkowych w większości kielichów, V° ? moczowód jest znacznie poszerzony i ma kręty przebieg, mied­niczka nerkowa jest poszerzona, zarysy poszerzonych kielichów nerko­wych są kolbowate.

Żadna z dotychczasowych klasyfikacji odpływu wstecznego nie jest doskonała. Nawet pięciostopniowy podział ma pewne wady. Nie uwzględ­nia się w nim bowiem zależności między stopniem wypełnienia pęcherza, ciśnieniem śródpęcherzowym i stopniem odpływu wstecznego. W po­dziale tym pomija się również nasilenie nefropatii odpływowej. Zmiany bliznowate w nerkach można oceniać w czterostopniowej skali, przedsta­wionej schematycznie na rycinie 5, według następujących kryteriów (41):

a ? stwierdza się nie więcej niż dwa obszary zbliznowacenia,

b ? stwierdza się więcej niż dwa obszary zbliznowacenia z jednoczes­nym przerostem miąższu nerkowego w postaci wyraźnego zgrubienia na ograniczonej przestrzeni,

c ? uogólnione scieńczenie miąższu nerkowego z poszerzeniem kie­lichów nerkowych,

d ? mała, zwłókniała nerka.

Wydaje się, że połączenie międzynarodowej klasyfikacji odpływu wstecznego z przedstawioną klasyfikacją zmian bliznowatych w nerkach pozwoliłoby na ściślejsze określanie poszczególnych postaci odpływu. Na­leży podkreślić, że wartość praktyczna klasyfikowania odpływu wstecz­nego jest duża. Stosowanie podziału ułatwia bowiem porównanie wyni­ków leczenia dzieci z odpływem o różnej ciężkości, co wobec istniejących nadal kontrowersji w sprawie wyboru sposobu leczenia ma istotne zna­czenie.

LECZENIE ODPŁYWU PĘCHERZOWO-MOCZOWODOWEGO

Celem leczenia odpływu pęcherzowo-moczowodowego jest uchronie­nie nerek od zgubnego wpływu zwrotnej fali moczu i zakażenia. Cel ten można osiągnąć jedynie wówczas, gdy sposób leczenia jest właściwy dla rodzaju i stopnia odpływu. Bardzo istotne znaczenie dla dalszych losów dziecka i odległego wyniku leczenia ma czas trwania odpływu i towarzy­szącego mu zakażenia (27). Należy więc dobitnie podkreślić rolę jak naj­wcześniejszego rozpoznania choroby.

Długoletnie badania kliniczne wskazują, że naturalny przebieg choro­by jest na ogół łagodny, ponieważ u wielu dzieci odpływ ustępuje po le­czeniu zachowawczym (15, 31, 53), a po jego rozpoczęciu nie dochodzi zwykle do powstawania nowych zmian bliznowatych w nerkach (41, 53). Wielu autorów podkreśla zgodnie, że szczególnie u niemowląt, można się spodziewać ustąpienia odpływu bez leczenia operacyjnego (20, 31, 53). Wiadomo jednak skądinąd, że szansa ustąpienia odpływu po leczeniu za­chowawczym zależy w znacznej mierze od stopnia poszerzenia moczowo­du. Z danych pochodzących z różnych ośrodków wynika, iż odpływ wsteczny cofa się po leczeniu zachowawczym w 71,0%?87,0°/o moczowo­dów prawidłowej szerokości, a tylko w 0?33,0% moczowodów bardzo poszerzonych (15, 31, 41). Możliwość tzw. samoistnego ustąpienia odpły­wu, czyli ustąpienia bez operacji przeciwodpływowej, zależy od długości podśluzówkowego odcinka moczowodu, której wyrazem jest wygląd ujś­cia. Stwierdzono, że samoistnie ustępuje 62,0% odpływów do moczowo­dów, których ujścia mają wygląd zbliżony do prawidłowego, 35,0% od­pływów do ujść stadionowatych lub podkowiastych, nie obserwowano na­tomiast ustępowania odpływów do moczowodów z ujściami dołkowatymi (20).

Wybór sposobu leczenia odpływu wstecznego jest nadal przedmiotem licznych kontrowersji. Ograniczę się więc do przedstawienia stanowiska, jakie obecnie zajmujemy w sprawie leczenia odpływu wstecznego oraz do omówienia zasad, jakimi kierujemy się w oddziale dziecięcym na­szej Kliniki.

WSKAZANIA DO LECZENIA OPERACYJNEGO

Decyzję o potrzebie leczenia operacyjnego pierwotnego odpływu wstecznego należy wnikliwie rozważyć, analizując wyniki badań radio­graficznych, kliniczny przebieg choroby i, w razie potrzeby, wynik ba­dania cystoskopowego.

Biorąc pod uwagę fakt, że prawdopodobieństwo ustąpienia odpływu wstecznego do poszerzonych moczowodów jest niewielkie uznajemy, że dzieci z odpływem wstecznym IV i V stopnia należy leczyć operacyjnie, nawet jeśli odpływowi nie towarzyszy zakażenie. U dzieci z odpływem wstecznym III stopnia decydujące znaczenie ma kliniczny przebieg cho­roby. Nawroty zakażeń układu narządów moczowych, występujące w czasie leczenia przeciwbakteryjnego, przemawiają za potrzebą zlikwido­wania odpływu na drodze operacyjnej. Szczególną wagę przywiązujemy do nawrotów zakażenia przebiegających z gorączką. Jest ona bowiem zwykle następstwem bakteriemii, do której dochodzi w wyniku donerko­wego odpływu zakażonego moczu. Rozstrzygające znaczenie w przypad­kach wątpliwych może mieć cystoskopia. U dzieci z tzw. ujściami gra­nicznymi (ujścia stadionowate i podkowiaste) istnieje szansa cofnięcia się odpływu po wyeliminowaniu na drodze leczenia zachowawczego czynni­ków sprzyjających jego występowaniu. Jest ona jednak tym mniejsza, im wyraźniejsze jest upośledzenie dynamiki ujść. Jeśli u dziecka z od­pływem do tak wyglądającego ujścia moczowodowego nie stwierdza się zapalenia pęcherza, czy choćby dyskretnej przeszkody podpęcherzowej uznajemy, że leczenie operacyjne jest uzasadnione. W przypadku całko­witego braku odcinka podśluzówkowego, gdy ujście jest dołkowate, zie­jące i nie zamyka się po wypłynięciu zeń porcji moczu, nie można liczyć na samoistne ustąpienie odpływu. Wskazaniem do operacji przeciwod­pływowej, niezależnie od wyglądu ujścia, jest również obecność uchyłka okołomoczowodowego. Leczenie operacyjne wdraża się z reguły u dzieci z odpływem towarzyszącym wadzie podwójnego moczowodu (4). Na pod­stawie dotychczasowych obserwacji nie możemy bowiem potwierdzić po­glądu niektórych autorów, że leczenie zachowawcze stwarza możliwość ustąpienia odpływu do moczowodu drenującego dolny segment podwójnej nerki (20, 33).

Uważamy, że odpływ kielichowo-nerkowy, niezależnie od współistnie­nia zakażenia układu narządów moczowych, stanowi wskazanie do opera­cji. Cechy nefropatii odpływowej są, naszym zdaniem, czynnikiem skła­niającym do operowania odpływu nawet niskiego stopnia, jeśli nie do­strzegamy szans na jego ustąpienie po leczeniu zachowawczym. Leczenie operacyjne podejmujemy z reguły u dzieci, u których, mimo leczenia za­chowawczego, doszło do nasilenia zmian bliznowatych w nerkach.

Szczególnej rozwagi wymaga ustalenie wskazań do leczenia niemowląt z odpływem pęcherzowo-moczowodowym. Możliwość ustąpienia odpły­wu po leczeniu zachowawczym jest u nich wprawdzie większa niż u star­szych dzieci, jednak niebezpieczeństwo powstania nieodwracalnych zmian w nerkach, szczególnie w obecności zakażenia jest u nich większe (22, 31, 53). Przekonaliśmy się, że operacje przeciwodpływowe u niemowląt nie są obarczone zwiększonym ryzykiem powikłań ze strony układu narządów moczowych. Uważamy więc, że leczenie operacyjne należy podejmować u niemowląt kierując się przedstawionymi wyżej zasadami ustalania wskazań do operacji. Odwlekanie operacji tylko po to, by dziecko zope-rować gdy będzie większe nie jest uzasadnione.

Osobnego omówienia wymagają wskazania do usunięcia nerki zmie­nionej w następstwie odpływu pęcherzowo-moczowodowego. Należy przy tym podkreślić, że wycięcia nerki u dzieci z odpływem wstecznym doko­nuje się niezwykle rzadko. Wskazania do tej operacji trzeba ustalać bar­dzo ostrożnie. Należy mieć przy tym na uwadze, iż odpływ wsteczny czę­sto występuje obustronnie i że obie nerki mogą być zmienione. Usunię­cie nerki jest uzasadnione jedynie w razie zupełnego zniszczenia jej miąż­szu, które doprowadziło do całkowitego wyłączenia czynności wydzielni­czej nerki. Nadciśnienie tętnicze krwi, będące następstwem nefropatii od­pływowej, jest względnym wskazaniem do wycięcia nerki. Nefrektomię można wykonać tylko wtedy, gdy nadciśnienia nie udaje się opanować lekami hipotensyjnymi i tylko u tych dzieci, u których stężenie reniny we krwi pobranej z żyły zmienionej nerki jest wyraźnie wyższe od stę­żenia oznaczonego we krwi żylnej nerki przeciwległej (20). Jeśli jednak istnieje choćby najmniejsza wątpliwość co do zasadności nefrektomii, na­leży od niej odstąpić na korzyść operacji przeciwodpływowej.

METODY OPERACJI PRZECIWODPŁYWOWYCH

Ideą wszystkich operacji przeciwodpływowych jest wytworzenie od­powiednio długiego odcinka podśluzówkowego moczowodu. Operacje prze­ciwodpływowe można podzielić na wewnątrz- i zewnątrzpęcherzowe. Ty­pową metodą zewnątrzpęcherzową jest operacja Licha-Gregoira (13, 32), oraz jej modyfikacja zaproponowana przez Stolarczyka (44). W operacyj­nym leczeniu pierwotnego odpływu wstecznego stosuje się zwykle meto­dy wewnątrzpęcherzowe. Wśród nich odróżnia się metody infrahiatalne czyli takie, w których podśluzówkowy odcinek przeszczepianego moczo­wodu umieszcza się poniżej istniejącego rozworu moczowodowego pęche­rza oraz suprahiatalne, w których moczowód przeprowadza się przez no­wy rozwór wytworzony powyżej rozworu istniejącego pierwotnie.

Najpopularniejszą do niedawna metodą przeciwodpływowego przesz­czepiania moczowodu była metoda Politano-Leadbettera (34). Spełnia ona wszystkie wymogi stawiane dawniej operacjom przeciwodpływowym: wytworzenie odpowiednio długiego odcinka podśluzówkowego, oparcie podśluzówkowej części moczowodu na mocnej ścianie pęcherza oraz utrzymanie łączności przeszczepianego moczowodu z trójkątem pęcherza w nadziei, że pozwoli to na zintegrowanie czynności trójkąta i moczo­wodu (8, 28, 46). Metoda Politano-Leadbettera umożliwia uzyskanie po­myślnych wyników leczenia, eliminację odpływu przy sprawnym prze­pływie moczu z górnych dróg moczowych do pęcherza w około 95,0% przeszczepień. Ryzyko powikłań po tej operacji, szczególnie zwężeń moczowodów sięgając nawet 5% 16, 30, 40 46 jest jednak zbyt duże Niewątpliwym przewrotem w chirurgii odpływu wstecznego było wprowadzenie przez Cohena metody śródpęcherzowego przeszczepienia moczowodu, pozostawionego w jego własnym rozworze w ścianie pę­cherza, z wytworzeniem poprzecznie biegnącego odcinka podśluzówko­wego (7). Schemat tej operacji przedstawia rycina 6.

Zaletą jej jest prosta technika i bardzo duża skuteczność przy zni­komym ryzyku powikłań (6, 29, 50). Operację Cohena uznano więc słusznie za metodę z wyboru w leczeniu pierwotnego odpływu wstecz­nego. Można przyjąć, że operacja Cohena jest swego rodzaju modyfi­kacją metod zaproponowanych wcześniej przez Glenna i Andersona (12) oraz Ravasiniego i Pagano (37). W obu tych operacjach moczowód przeszczepia się infrahiatalnie, nadając części podśluzówkowej przebieg skośny ku dołowi i przyśrodkowo w kierunku ujścia wewnętrznego cew­ki moczowej. Podśluzówkowe odcinki moczowodów przeszczepianych metodą Cohena mogą się znajdować w obrębie trójkąta pęcherza lub ponad nim. Istotne znaczenie w tym względzie ma wysokość trójkąta. Jeśli operuje się oba moczowody, to zwykle jeden z nich jest przeszcze­piany w poprzek trójkąta, drugi zaś przebiega równolegle ponad fałdem międzymoczowodowym. Skuteczność przeszczepień moczowodów poza ob­rębem trójkąta przekonuje, że przestrzeganie zasady utrzymania łącznoś­ci przeszczepianego moczowodu z trójkątem nie jest konieczne.

U chorych z masywnym odpływem wstecznym i ze znacznie posze­rzonymi i wydłużonymi moczowodami nie wystarcza ich wypreparowanie wyłącznie śródpęcherzowe. Moczowód należy wtedy uwolnić z otaczają­cych go zrostów i wyprostować kolankowate zagięcia z dostępu zewnątrz-pęcherzowego. Korzystnie jest wówczas wytworzyć nowy rozwór w ścianie pęcherza powyżej starannie zeszytego rozworu pierwotnego i nadać podśluzówkowemu odcinkowi moczowodu przebieg poprzeczny (1). Tunel podśluzówkowy dla moczowodu wykonuje się wtedy w obrębie niezmienionej ściany pęcherza, co stwarza lepsze warunki gojenia.

Potrzeba zwężenia przeszczepianego moczowodu zachodzi rzadko. Samo poszerzenie moczowodu nie stanowi wskazania do jego zwężenia, bowiem średnica znacznie nawet poszerzonych moczowodów zmniejsza się na ogół wybitnie po wyeliminowaniu odpływu wstecznego i opanowaniu zakaże­nia. Cofnięcie się poszerzenia moczowodu po przeszczepieniu jest przy tym zależne od stopnia zwłóknienia jego ściany. Szansa zmniejszenia się kalibru moczowodu o znacznie zwłókniałej ścianie jest mniejsza. Uważa­my, że zwężenie moczowodu jest konieczne tylko wtedy, kiedy miejscowe warunki anatomiczne nie pozwalają na wytworzenie odpowiednio długie­go tunelu podśluzówkowego. Moczowodu nie należy przy tym zwężać na długim odcinku. Wystarcza zwężenie części śródściennej i części przy-pęcherzowej do miejsca skrzyżowania z naczyniami biodrowymi. Zwęża­jąc szerokie moczowody posługujemy się metodą Hendrena (16) lub McGovena (11). Nie mamy natomiast doświadczenia w podłużnym fał­dowaniu moczowodu (21, 43).

Omówienia wymaga problem drenażu dróg moczowych po operacjach przeciwodpływowych. Na ogół nie ma potrzeby pozostawiania cewników w przeszczepionych moczowodach. Drenowanie górnych dróg moczowych i modelowanie moczowodów na cewniku stwarza ryzyko zakażenia nerek opornymi, szpitalnymi szczepami drobnoustrojów. Cewniki pozostawiamy w moczowodach wyjątkowo i to jedynie u tych dzieci, u których z uwagi na bardzo małą średnicę moczowodów należy się liczyć z możliwością obrzęku w miejscu przeszczepienia oraz u których dokonano zwężenia moczowodu. Zwykle po operacjach przeciwodpływowych pozostawia się w pęcherzu cewnik dla nadłonowego odprowadzenia moczu. W ostatnim czasie zaznacza się jednak dążenie do skrócenia czasu drenowania pę­cherza, a nawet do całkowitej rezygnacji z drenażu (42). Postępowanie to pozwala skrócić czas pobytu dziecka w szpitalu i zmniejsza ryzyko za­każenia pooperacyjnego. Przekonaliśmy się, że postępowanie to jest bez­pieczne i korzystne u dziewcząt, u których operacja przebiega bez żad­nych trudności, a stan zespoleń moczowodowo-pęcherzowych i stan pę­cherza nie budzą żadnych zastrzeżeń. Operacją, która stwarza możliwość całkowitego odstąpienia od drenowania pęcherza jest przeciwodpływowa trigonoplastyka zaproponowana przez Gil-Verneta (10). Polega ona na nacięciu śluzówki pęcherza wzdłuż fałdu międzymoczowodowego, odsło­nięciu błony mięśniowej pęcherza wzdłuż nacięcia oraz zbliżeniu ujść mo­czowodowych ku sobie szwami zakładanymi głęboko na mięśniówkę pę­cherza w okolicy ujść moczowodowych. Dośrodkowe przesunięcie ujść moczowodowych powoduje wydłużenie odcinków podśluzówkowych i tym samym zapobiega odpływowi wstecznemu. Autor przytacza wyniki świad­czące o skuteczności jego metody nawet u chorych z odpływem wstecz­nym IV stopnia. Do tej pory nie ma doniesień potwierdzających war­tość metody Gil-Verneta. Operację tę wykonaliśmy u kilku chorych z obustronnym odpływem wstecznym II i III stopnia. Trzeba podkreślić, że technika operacji jest prosta. Możliwość zaniechania drenażu pęcherza pozwala na wypisanie dzieci ze szpitala w krótkim czasie po zabiegu. Zbyt wcześnie jest jednak na ostateczną ocenę wartości tej operacji.

Trudny problem leczniczy stanowi ciężki odpływ wsteczny do bardzo poszerzonych moczowodów. Jest on zwykle następstwem poważnego niedorozwoju trójkąta pęcherza i śródściennych odcinków moczowodów. Ta­kiemu odpływowi towarzyszy nierzadko dysplazja nerek i znaczne po­większenie pęcherza ze scieńczeniem jego ściany (5). Masywny odpływ wsteczny do znacznie poszerzonych moczowodów i powiększony pęcherz moczowy określa się mianem zespołu olbrzymich moczowodów i olbrzy­miego pęcherza (megaureter-megacystis syndrome). Może on być wyra­zem uogólnionej dysplazji układu moczowego. Przypuszcza się również, że znaczne powiększenie pęcherza i ścieńczenie jego ściany jest nas­tępstwem stałego wypełnienia pęcherza moczem spływającym po mikcji z rozdętych górnych dróg moczowych. O słuszności tego poglądu może świadczyć fakt, że po operacyjnym wyeliminowaniu odpływu, pęcherz wraca do prawidłowej wielkości (20, 53). Wybór sposobu operacyjnego leczenia tej choroby zależy w głównej mierze od stanu ogólnego dziecka. Najkorzystniejsze jest pierwotne przeszczepienie moczowodu (11). Ciężki stan dziecka, spowodowany zakażeniem i niewydolnością nerek, nie po­zwala jednak zawsze na przeprowadzenie takiej operacji. Wówczas należy czasowo odprowadzić mocz z górnych dróg moczowych. Postępowanie to zapewnia stały, niezaburzony odpływ moczu z nerek umożliwiając po­prawę ich czynności i opanowanie zakażenia. Czasowemu odprowadzeniu moczu służy wytworzenie przetok metodą Sobera, Williamsa lub prze­tok w kształcie litery T (3).Zapewniają one swobodny odpływ moczu z moczowodów na zewnątrz przy jednoczesnym zachowaniu przepływu moczu z nerek do pęcherza, co zapobiega jego włóknieniu. Obecnie skła­niamy się do poglądu, że korzystniejszym sposobem odprowadzenia mo­czu u niemowląt z olbrzymimi moczowodami i powiększonym pęcherzem jest wytworzenie przetoki pęcherzowo-skórnej (vesicocutaneostomia ? 20). Zapewnia ona stały, swobodny odpływ moczu z pęcherza na zewnątrz bez potrzeby utrzymywania w niej cewnika, eliminuje możliwość cofania się moczu z pęcherza do moczowodów i pozwala na zmniejszenie się po­szerzenia moczowodów. Po wytworzeniu przetoki należy jednak zwracać baczną uwagę na stan połączeń miedniczkowo-moczowodowych. W nas­tępstwie zastoju moczu w moczowodach przed operacją może dojść do powstania kolankowatych zagięć podmiedniczkowych części moczowodów. Zagięcia mogą utrudniać odpływ moczu z nerek. Wtórna przeszkoda pod­miedniczkowa nie zawsze ustępuje po wyeliminowaniu odpływu wstecz­nego i trzeba ją w razie potrzeby usunąć na drodze operacyjnej. Po od­prowadzeniu moczu z pęcherza lub moczowodów nie można się spodzie­wać samoistnego ustąpienia odpływu wstecznego. Dzieci wymagają z re­guły operacji przeciwodpływowej w późniejszym okresie. Wcześniejsze wytworzenie przetok, których podstawowym celem jest ratowanie za­grożonego życia niemowlęcia, pozwala u części chorych uniknąć koniecz­ności zwężania moczowodów i zmniejsza tym samym ryzyko powikłań pooperacyjnych.

POWIKŁANIA PO OPERACJACH PRZECIWODPŁYWOWYCH

Powikłaniami, jakie mogą wystąpić po operacjach przeciwodpływo­wych są: zwężenia moczowodów, utrzymywanie się odpływu wstecz­nego, zakażenie układu narządów moczowych i odpływ wsteczny do mo­czowodu nie operowanego u dzieci operowanych jednostronnie.

Utrudnienie odpływu moczu z moczowodu we wczesnym okresie po­operacyjnym jest zwykle spowodowane przez przemijający obrzęk w miejscu zespolenia moczowodowo-pęcherzowego i ustępuje na ogół w krótkim czasie. Wyjątkowo dochodzi do całkowitej niedrożności moczo­wodu. Objawia się ona bólami brzucha, nudnościami, wymiotami. Do­łączające się zakażenie może wywołać ciężki stan septyczny. Upośledze­nie odpływu moczu z obu nerek może doprowadzić do bezmoczu. Uro­grafia potwierdza rozpoznanie. U takich chorych należy wytworzyć obu­stronnie przezskórne przetoki nerkowe. Po kilku lub kilkunastu dniach obrzęk ustępuje i można przetoki zlikwidować.

Pooperacyjne zwężenie moczowodu lub przetrwały odpływ wstecz­ny są zwykle wynikiem błędu technicznego. Należy podkreślić, że ryzyko tych powikłań jest większe u dzieci z bardzo poszerzonymi moczowodami, niewielkie zaś u tych dzieci, u których moczowody są poszerzone nie­znacznie (6). Powstaniu zwężeń sprzyja niedokrwienie końcowego odcin­ka moczowodu, uciśnięcie moczowodu w zbyt wąskim tunelu podśluzów­kowym lub w rozworze moczowodowym pęcherza bądź zagięcie moczo­wodu w przestrzeni przypęcherzowej. Przyczyną utrudnienia odpływu moczu z moczowodu może być także wytworzenie zbyt długiego odcinka podśluzówkowego. Zbyt krótki odcinek podśluzówkowy jest zaś powodem utrzymywania się odpływu wstecznego po operacji. Pooperacyjne zwę­żenie moczowodu oraz przetrwały odpływ wsteczny wymagają leczenia operacyjnego. Szczególne niebezpieczeństwo dla nerki stwarza zwężenie przeszczepionego moczowodu. Może ono bowiem skrycie, bez objawów klinicznych, doprowadzić do zupełnego zniszczenia miąższu nerkowego. Aby nie przeoczyć zwężenia moczowodu wykonujemy u każdego opero­wanego dziecka jedno zdjęcie urograficzne, zwykle w 7?9 dobie po ope­racji. Nierzadko ujawnia ono zastój w przeszczepionym moczowodzie, spo­wodowany przemijającym obrzękiem w miejscu zespolenia. Zastój jest zwykle tym większy, im znaczniejsze było poszerzenie moczowodu przed operacją (8, 24). Wczesna kontrola urograficzna pozwala na ustalenie terminu następnej oszczędzającej urografii, którą w przypadku spraw­nego odpływu moczu z górnych dróg moczowych do pęcherza wykonuje się w 6 miesięcy po operacji, w przypadku zaś zastoju po upływie od­powiednio krótszego czasu. Wydaje się, że rolę zdjęcia urograficznego, wykonywanego we wczesnym okresie po operacji, spełni z powodzeniem badanie ultrasonograficzne górnych dróg moczowych (23).

Odpływ wsteczny do moczowodu nie operowanego po operacji wy­konanej jednostronnie zdarza się rzadko (6, 14). Jest on oczywiście nas­tępstwem wrodzonego niedorozwoju podśluzówkowego odcinka moczowo­du. Pamiętając o tym, że istniejący w rzeczywistości odpływ wsteczny może się nie ujawnić w badaniu cystograficznym oraz, że nieprawidło­wości rozwojowe ujść moczowodowych powodujące odpływ często wys­tępują obustronnie, zawsze starannie oceniamy wygląd obu ujść moczo­wodowych w czasie operacji. Nieprawidłowy wygląd ujścia, do którego przed operacją nie stwierdzono odpływu wstecznego skłania nas do prze­szczepienia obu moczowodów. Oba moczowody przeszczepiamy też u dzie­ci z odpływem jednostronnym, jeśli kiedykolwiek w przeszłości stwier­dzono u nich obustronny odpływ wsteczny.

Powikłaniem, które po operacji można zwykle łatwo opanować jest zakażenie układu narządów moczowych. W ostatnich latach leczymy wszystkie operowane przez nas dzieci przeciwbakteryjnie przed operacją i bezpośrednio po operacji. Zakażenie układu narządów moczowych po usunięciu cewnika z pęcherza stwierdza się u 16,0% spośród nich. W la­tach poprzednich, gdy nie prowadzono chemioprofilaktyki zakażeń w okresie okołooperacyjnym, odsetek ten wynosił aż 63,0%. Liczby te świad­czą o wartości przedoperacyjnego leczenia przeciwbakteryjnego, konty­nuowanego w czasie utrzymywania cewnika w pęcherzu.

Niektóre dzieci w późniejszym okresie po skutecznej operacji prze­ciwodpływowej miewają nawroty zakażenia układu narządów moczowych. Zakażenie przebiega na ogół bezgorączkowo, niekiedy manifestuje się częstomoczem, często nie towarzyszą mu jednak żadne objawy kliniczne. Świadczy o nim natomiast leukocyturia i bakteriurią. Niektóre statystyki wykazują, że zakażenie po skutecznych operacjach przeciwodpływowych występuje u ponad 20,0°/o dzieci (9, 40, 41). Odsetek ten w naszym ma­teriale wynosi 19,0% w pierwszym roku po operacji i jest znacznie mniejszy w późniejszym czasie. Nawrotom zakażenia zapobiega leczenie przeciwbakteryjne. U dzieci, u których po peracji uzyskano jałowe po­siewy moczu, prowadzimy je przez co najmniej 3 miesiące. Natomiast dzieci z dodatnimi posiewami moczu we wczesnym okresie pooperacyj­nym należy leczyć przez dłuższy czas. Leczenie prowadzimy zwykle przez 3?6 miesięcy od ustąpienia bakteriurii.

LECZENIE ZACHOWAWCZE ODPŁYWU PĘCHERZOWO-MOCZOWODOWEGO

Wskazania do leczenia zachowawczego istnieją u dzieci z pierwotnym odpływem wstecznym I i II stopnia. Leczenie prowadzimy przez co naj­mniej rok. Po tym czasie przeprowadzamy kontrolną cystografię mik­cyjną i oszczędzającą urografię. Jeśli odpływ nie ustępuje, wykonujemy cystoskopię, która pozwala ocenić czy dalsze leczenie zachowawcze może być skuteczne. Uważamy, że odpływ I stopnia przebiegający bez zakaże­nia układu narządów moczowych można leczyć zachowawczo przez dłuż­szy czas. Natomiast dzieci, u których odpływ II stopnia nie ustępuje po rocznym leczeniu zachowawczym, poddajemy zwykle operacji przeciw­odpływowej. Tak samo postępujemy z chorymi z odpływem wstecznym III stopnia, jeśli nie towarzyszy mu zakażenie układu narządów moczo­wych, przebiegające z gorączką, ani zmiany bliznowate w nerkach. Ist­nienie nefropatii odpływowej u dzieci z odpływem wstecznym III stop­nia, przebiegającym w chwili badania bez zakażenia układu narządów moczowych, skłania do wykonania cystoskopii. Jeśli badanie to wyka­zuje nieznaczną patologię ujść moczowodowych, a zmiany w nerkach można uznać za powstałe w odległym czasie, istnieją podstawy do pod­jęcia leczenia zachowawczego, prowadzonego nie dłużej niż przez rok. Wystąpienie zakażenia układu narządów moczowych w czasie leczenia lub samo przetrwanie odpływu po rocznym leczeniu stanowią wskazanie do leczenia operacyjnego.

Postępowanie zachowawcze w pierwotnym odpływie pęcherzowo-mo­czowodowym polega na opanowaniu zakażenia układu narządów moczo­wych i późniejszej chemioprofilaktyce jego nawrotów oraz dążeniu do wyeliminowania zalegania moczu w pęcherzu i zlikwidowania czynni­ków powodujących wzrost ciśnienia śródbrzusznego i śródpęcherzowego.

W doborze leku przeciwbakteryjnego należy się kierować lekowrażli-wością wyhodowanych z moczu drobnoustrojów, przebiegiem klinicznym towarzyszącego odpływowi zakażenia oraz wiekiem i stanem dziecka. Stosowanie antybiotyków należy ograniczać jedynie do szczególnych przy­padków. Jest ono uzasadnione u dzieci, u których zakażenie powoduje gorączkę i ostre objawy ze strony układu narządów moczowych. Po opa­nowaniu ostrego zakażenia należy odstąpić od antybiotykoterapii na korzyść podawania innych leków przeciwbakteryjnych. O wartości leków przeciwbakteryjnych, które stosuje się w leczeniu odpływu pęcherzowo­-moczowodowego u dzieci stanowią następujące cechy: łatwa przyswajal-ność, wysokie stężenie leku w moczu, działanie pozbawione efektów ubocz­nych i toksyczności, pozwalające na podawanie leku przez długi czas. Lekiem stosowanym najczęściej jest nitrofurantoina. U niektórych dzieci wywołuje ona objawy nietolerancji w postaci nudności, wymiotów lub braku apetytu. Wtedy można stosować sulfonamidy, najlepiej amidoksal. Korzystne wyniki uzyskuje się za pomocą biseptolu. Podawanie sulfona­midów o przedłużonym działaniu nie jest celowe. W początkowym okre­sie leczenia stosuje się pełne dawki leków. Jednak po ustąpieniu leu­kocyturii wystarcza podawanie leku raz dziennie, najlepiej wieczorem, ponieważ diureza jest zmniejszona, co pozwala osiągnąć maksymalne stę­żenie leku w moczu.

U dziewcząt z zakażeniem układu narządów moczowych bardzo częs­to stwierdza się stan zapalny sromu, który z reguły jest wynikiem nie przestrzegania podstawowych zasad higieny. Zapalenie sromu zwiększa możliwość przedostawania się drobnoustrojów do pęcherza na drodze wstępującej. W leczeniu zachowawczym odpływu wstecznego u dziewcząt należy więc uwzględnić dbałość o higienę krocza. Kolejnym czynnikiem, którego nie należy zaniedbywać w leczeniu zachowawczym odpływu wstecznego, jest zwalczanie zaparć. Stwierdzono bowiem, że dziewczęta z zakażeniem układu narządów moczowych, współistniejącym z odpływem pęcherzowo-moczowodowym lub od niego niezależnym, miewają często zaparcia. Doświadczenie kliniczne uczy, że wyeliminowanie zaparć rów­nież sprzyja zmniejszeniu nawrotów zakażenia (20).

U dzieci z odpływem wstecznym mocz po mikcji spływa do pęcherza i zalega w nim. Dlatego należy dzieci nakłaniać do tzw. podwójnego od­dawania moczu. W czasie drugiej mikcji, następującej w kilka chwil po pierwszym oddaniu moczu, dochodzi do wydalenia z pęcherza reszty mo­czu, która spłynęła z górnych dróg moczowych. Postępowania tego nie należy lekceważyć, ułatwia ono bowiem opanowanie zakażenia i zmniej­sza możliwość jego nawrotów.

Wiadomo, że niektóre dzieci mają skłonność do przetrzymywania mo­czu w pęcherzu nie odczuwając parcia na mocz nawet przy znacznym wypełnieniu pęcherza. Na ogół nie stwierdza się u nich cech dysfunkcji neurogennej (53). W leczeniu odpływu wstecznego należy więc również zwracać uwagę, aby dzieci często opróżniały pęcherz unikając przy tym napinania tłoczni brzusznej.

Na zakończenie należy podkreślić, że leczenie odpływu pęcherzowo­-moczowodowego jest jednym z najtrudniejszych i zapewne dlatego naj­bardziej kontrowersyjnym problemem w urologii dziecięcej. Wybór właś­ciwego sposobu leczenia jest trudny między innymi z powodu niejedna­kowego przebiegu choroby u różnych dzieci. Czynnikami, które mają rów­nież znaczenie dla wyboru najwłaściwszego sposobu postępowania, poza omówionymi wyżej, są niewątpliwie miejscowe warunki, w których dziec­ko przebywa i w których się leczy. Uwzględnić tu należy troskliwość, stopień uświadomienia i odpowiedzialność rodziców dziecka, organizację systemu opieki zdrowotnej oraz wynikającą z niej dostępność świadczeń lekarskich. Nie można wykluczyć, że stawianie przez nas dość szerokich wskazań do operacyjnego leczenia pierwotnego odpływu wstecznego wy­nika ze świadomości, iż wymienione ostatnio, wszakże bardzo istotne w systemie leczenia elementy, funkcjonują w naszych warunkach niezado­walająco. Fakt, że obecnie dysponujemy wysoce skutecznymi i bezpiecz­nymi w naszych rękach metodami operacji przeciwodpływowych, ułatwia niewątpliwie wybór operacyjnego sposobu leczenia odpływu. Trzeba jed­nak dobitnie zaznaczyć, że leczenia operacyjnego powinni się podejmo­wać jedynie chirurdzy posiadający wszechstronną znajomość problemu i dysponujący umiejętnością wykonywania operacji przeciwodpływowych różnymi metodami oraz, co jest bardzo istotne, umiejący leczyć po­wikłania pooperacyjne. Należy podkreślić, że proponowane przez nas i podawane przez innych autorów wskazania do leczenia odpływu wstecz-nego mają jedynie charakter ogólnych wytycznych. Uważamy, że naj­istotniejsze znaczenie ma w tym względzie osobiste doświadczenie wyni­kające z obserwowania i leczenia dużej liczby dzieci.

Należy sądzić, że badania kliniczne i doświadczalne, które będą kon­tynuowane w ciągu najbliższych lat pozwolą na uściślenie kryteriów, na podstawie których będzie można już w czasie pierwszego badania dziec­ka z odpływem wstecznym ustalić, jaki sposób leczenia jest dla niego właściwy. Trzeba mieć nadzieję, iż przyszłe odkrycia i analizy kliniczne pozwolą odróżnić te dzieci, u których postępowanie zachowawcze dopro­wadzi do ustąpienia odpływu wstecznego od tych, u których leczenie ope­racyjne będzie bez wątpienia niezbędne. Pozwoli to uniknąć w przyszłości ryzyka wynikającego z nieskutecznego leczenia zachowawczego, podej­mowanego jeszcze u niektórych dzieci w dobie obecnej z nieświadomie fałszywą nadzieją, że może ono być wystarczające.

1. 1. Ahmed S.: Application of the pull-through techniąue of transverse advan-
2. cement ureteral reimplantation. J. Urol., 1983, 129, 787. ? 2. Bailey P. R.: The re­
3. lationship of vesicoureteric reflux to urinary tract infection and chronic pyelone­
4. phritis ? reflux nepropathy. Clin. Nephrol., 1973, 1, 132. ? 3. Borówka A.: Współ­
5. czesne metody czasowego nadpęcherzowego odprowadzenia moczu u dzieci. Pol. Tyg.
6. Lek., 1981, 36, 1573. ? 4. Borówka A.. Witeska A., Krzeski T.: Operacyjne leczenie
7. odpływu wstecznego towarzyszącego wadzie podwójnego moczowodu. Urol. Pol,
8. 1984, 37, 17. ? 5. Burbige K. A., Lebowitz R. L., Colodny A. H., Bauer S. B., Re-
9. tik A. B.: Megacystis ? megaureter syndrome. J. Urol., 1984, 131, 1133. ? 6. Car-
10. pentier P. J., Bettink P. J., Hop W. C, Schroder F. H.: Reflux ? a retrospective
11. study of 100 ureteric reimplantations by the Politano-Leadbetter method and 100
12. by the Cohen techniąue. Brit. J. Urol., 1982, 54, 230. ? 7. Cohen S. J.: Uretero-
13. zystoneostomie. Eine neue Antirefluxtechnik. Acta Urol., 1975, 6, 1. ? 8. Daszkie­
14. wicz R.: Badanie nad leczeniem operacyjnym pierwotnego odpływu pęcherzowo­
15. -moczowodowego u dzieci. Rozprawa habilitacyjna. CMKP. Warszawa, 1976. ?
16. 9. Elo J., Tallgren L. G., Alfthan O., Sarna S.: Character of urinary tract infec­
17. tions and pyelonephritis scarring after antireflux surgery. J. Urol, 1983, 129, 343. ?
18. 10. Gil-Vernet J. M.: A new techniąue for surgical correction of vesicoureteral re-
19. flux. J. Urol, 1984, 131, 456.
20. 11. Glenn J. F.: Urologic surgery. J. B. Lippincott Co. Philadelphia, Toronto,
21. 1983. ? 12. Glenn J. F., Anderson E. E.: Distal tunel ureteral reimplantation. J.
22. Urol, 1967, 97, 623. ? 13. Gregoir W.: Le reflux vesico-uretera,l congenital Acta
23. Urol Belg., 1962, 30, 286. ? 14. Hanani Y., Goldwasser B., Jonas P., Hertz M,
24. Many M.: Management of unilateral reflux by ipsilateral ureteroneocystostomy ?
25. sufficient? J. Urol, 1983, 129, 1022. ? 15. Heikel P. E., Parkkulainen K. V.: Vesicoureteric reflux in children, a classification and results of conservative treat­ment. Ann. Radiol, 1966, 9, 37. ? 16. Hendren W. H.: Operative repair of mega­ureter in children. J. Urol, 1969, 101, 491. ? 17. Hodson C. J., Cotran R. S.: Re-flux nephropathy. Hosp. Pract., 1982, 133. ? 18. Hutch J. A.: The mesodermal component: its embriology, anatomy, physiology, and a role in prevention of vesi-coureteral reflux. J. Urol, 1972, 108, 406. ? 19. International Reflux Study Com­mittee: Medical versus surgical treatment of primary vesicoureteral reflux. Prospective international reflux study in children. J. Urol., 1981, 125, 277. ? 20. John­ston J. H.: Management of vesicoureteric reflux. Williams ? Wilkins. Baltimore, London, 1984.
26. 21. Kaliciński Z., Kansy J., Kotarbińska B.: Surgery of megaureters ? modifi­cation of Hendren's operation. J. Pediat. Surg., 1977, 12, 183. ? 22. Kincaid-Smith P.: Reflux nephropathy. Brit. Med. J., 1983, 286, 2002. ? 23. Klauber G. T., Galenda A, McCauley R. K.: Value of diagnostic ultrasonography for postoperative evaluation of ureterovesicoplasty dn children. J. Urol., 1984, 131, 105 A. ? 24. Koff S. A., Ko-gan B., Kass E. J., Thrall J. H.: Early postoperative assessment of the functional patency of ureterovesical junction following ureteroneocystostomy. J. Urol., 1981, 125, 554. ? 25. Kogan B. A., Kay R., Wasnick R. J., Carty H.: 99m Tc-DMSA scanning to diagnose pyelonephritic scarring in children Urology, 1983, 21, 641. ? 26. Krzeska I.: Renal insufficiency in Children following vesico-ureteral reflux. Pol. Med. Sci. Hist., 1968, 11, 121. ? 27. Krzeska I, Kaniewska A., Markocki Z.: Wczes­ne leczenie operacyjne odpływów pęcherzowo-moczowodowych u dzieci jako pro­filaktyka niewydolności nerek. Pol. Tyg. Lek., 1979, 21, 829. ? 28. Krzeski T.: Wy-niik leczenia odpływów (pęcherzowo-moczowych u dzieci. Pamiętnik Dnia Uro­logicznego w Kołobrzegu, 1965, 39. ? 29. Krzeski T., Borówka A.: Wyniki opera­cyjnego leczenia odpływu pęcherzowo-moczowodowego i u dzieci metodą Cohena. Prob. Chir. Dziec., 1981, 8, 107. ? 30. Kullendorf C. II., Okmian L.: Complications af­ter Politano-Leadbetter ureteroneocystostomy in children. Z. Kiruderchir., 1978, 25, 143.
27. 31. Lenaghan D., Whitaker J. G., Jensen F., Stephens F. D.: The natural his­tory of reflux and long-term effects of refłux on the kidney. J. Urol., 1976, 115, 728. ? 32. Lich R. Jr., Howerton L. W., Davis L. A.: Recurrent urosepsis in child­ren. J. Urol., 1961, 86, 554. ? 33. Lyon R. P., Marshall S. K., Scott M. P.: Treat­ment of vesicoureteral reflux. Point system based on twenty years esperience. Urology, 1980, 16, 38. ? 34. Politano V., Leadbetter W.: An operative techniąue for correction of vesicoureteral reflux. J. Urol., 1958, 79, 932. ? 35. Proceedings of the European Dialysis and Transplant Association. Pitman, London, 1978, XV. ? 36. Ransley P. G., Risdon R. A.: Renal papillae and intrarenal reflux in the pig. Lan­cet, 1974, 2, 1114. ? 37. Ravasini G., Pagano F.: Surgical correction of vesicourete-nal reflux. Urol. Int., 1973, 28, 56. ? 38. Roberts J. A.: Pathogenesis of pyelonephri­tis. J. Urol., 1983, 129, 1102. ? 39, Roberts J. A., Kaack B., Kallenius G., Mollby R., Winberg J., Svenson S. B.: Receptors for pyelonephritogenic Escherichia Coli in primates. J. Urol., 1984, 131, 163. ? 40. Scott J. E. S.: The management of ureteric reflux in children. Brit. J. Urol., 1977, 49, 109.
28. 41. Smellie J. M., Edwards D., Hunter N., Normand I. C, Prescod N.: Vesico-ureteric reflux and renal scarring. Kidney Int., 1975, 8, S 65. ? 42. So E. P., Brock W. A., Kaplan G. W.: Ureteral reimplantation without catheters. J. Urol., 1981, 125, 551. ? 43. Starr A.: Ureteral Application, a new concept in ureteral tailoring of me­gaureters. Invest. Urol., 1979, 17, 153. ? 44. Stolarczyk J.: Pozapęcherzowa operacja odpływu pęcherzowo-moczowodowego własnym sposobem. Pol. Przeg. Chir., 1973, 45, 1143. ? 45. Szymkiewicz C: Budowa i czynność połączenia moczowodowo-pęche­rzowego. Pol. Przeg. Chir., 1973, 45, 227. ? 46. Tanagho E. A.: Surgical revision of the incompetent ureterovesical junction: a critical analysis of techniąues and re­ąuirements. Brit. J. Urol., 1970, 42, 410. ? 47. Tanagho E. A., Pugh R. C. B.: The anatomy and function of the ureterovesical junction. Brit. J. Urol., 1963, 35, 151. ? 48. Taylor C. M., Corkery J. J.: White R. H. R.: Micturition symptoms and unstable bladder activity in girls with primary vasicoureteral reflux. Brit. J. Urol., 1982, 54, 494. ? 49. Teele R. L.: Ultrasonography of the genitourinary tract in children. Radiol. Clin. North. Amer., 1977, 14, 109. ? 50. Wacksman J.: Initial results with the Cohen cross-trigonal ureteroneocystostomy. J. Urol., 1983, 129, 1198.
29. 51. Weiss R. M., Biancani P.: Characteristics of normal and refluxing uretero-vesical junctions. J. Urol., 1983, 129, 858. ? 52. Weiss R. M., Schiff M. Jr.: Vesico-ureteral reflux simulating renal mass lesions. Urology, 1974, 4, 389. ? 53. Williams D. L, Johnston J. H.: Paediatric urology. Butterworth Scientific. London, 1982, 151.