POWIKŁANIA ODLEGŁE PO ADENOMEKTOMII METODĄ MILLINA
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1985/38/2.

autorzy

Henryk Lesiewicz, Stanisław Cieśliński: Z Kliniki Urologii Instytutu Chirurgii WAM w Łodzi
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. E. Miękoś
Kierownik Instytutu: prof. dr hab. med. S. Barcikowski
z Oddziału Chirurgicznego Szpitala im. E. Biernackiego w Pabianicach
Ordynator Oddziału: dr med. L. Ziemba
Dyrektor Szpitala: lek. B. Filipczak

streszczenie

Poddano badaniu kontrolnemu 162 chorych spośród 250 operowa-wanych w 6 miesięcy do 12 lat po adenomektomii sposobem Millina. Stwierdzono, że późne powikłania pooperacyjne wystąpiły u 15,3% badanych. Było to zwężenie cewki moczowej i loży (5,5°/o), kamica pęcherza moczowego i loży (4,9°/o), nietrzymanie moczu (3,7%) i zrako-wacenie torebki chirurgicznej (l,2%). Nie stwierdzono zapalenia kości łonowych. Dziesięciu chorych (6,2%) wymagało reoperacji z powodu późnych powikłań pooperacyjnych; 3 (1,8%) z powodu zwężenia loży po usuniętym gruczolaku i 7 chorych (4,4°/o) z powodu kamicy pęcherza.

Mimo licznych opracowań na temat powikłań po operacyjnym leczeniu gruczolaka stercza, mniej pozycji piśmiennictwa dotyczy wyników odległych.

Naszym zdaniem ocena ta jest ważna ze względu na późne powikłania pooperacyjne, wymagające niekiedy reoperacji. W naszym ośrodku adenomektomię sposobem Millina wykonuje się od około 30 lat, a wyniki operacji opisano w kilku pracach (6, 7, 8, 9). Nie traktują one jednak w sposób wyczerpujący zagadnienia późnych powikłań. Niniejsze opracowanie jest próbą oceny powyższych powikłań, oraz nawiązuje do wyników innych autorów, operujących metodą Millina.

MATERIAŁ I WYNIKI

Od 1974 r. do 1980 r. w Klinice Urologii I Ch WAM w Łodzi oraz od 1969 r. do 1980 r. w Oddziale Chirurgicznym Szpitala im. E. Biernackiego w Pabianicach leczono operacyjnie z powodu gruczolaka stercza 250 chorych metodą Millina.

Do badania kontrolnego w celu oceny wyników odległych zgłosiło się 162 (64,8°/o) uprzednio operowanych, w 6 miesięcy do 12 lat po operacji (tab. I).

Najliczniejszą grupę 96 osób stanowili badani kontrolnie w 1?5 lat i 16 w 9?10 lat po operacji. Większość z nich w chwili badania kontrolnego nie zgłaszała zaburzeń mikcji, jedynie 36 (22,8%) podawało, że przez 1?6 miesięcy po operacji oddawali mocz zbyt często; częstomocz ten ustąpił samoistnie. Powikłania późne po przebytej operacji wystąpiły u 25 badanych (15,3% ? tab. II). Wynika z niej, że najczęstszymi powikłaniami w tym okresie było zwężenie cewki moczowej i loży u 9 (5,5%) i kamica pęcherza moczowego i loży u 8 (4,9%) badanych.

Dziesięciu chorych (6,2%) wymagało z powodu powyższych powikłań reoperacji w okresie późniejszym. Spośród 3 chorych ze zwężeniem loży po usuniętym gruczolaka, u 1 wykonano elektroresekcję przezcewkową, a u 2 klinową, przezpęcherzową resekcję szyi pęcherza i dywulsję loży. Natomiast u 7 chorych z kamicą pęcherza wykonano dwukrotnie litotrypsję elektrohydrauliczną, dwukrotnie litotrypsję optyczną, trzykrotnie cystolitotomię.

Pozostałych badanych ze zwężeniem loży i cewki moczowej leczono z powodzeniem rozszerzaniem cewki, a 1 chory z kamicą pęcherza sam wydalił konkrement.

Nietrzymanie moczu stwierdzono u 6 (3,7%) kontrolnie badanych, lecz tylko u 1 chorego było ono znaczne, wymagało noszenia woreczka plastikowego, a dolegliwości wystąpiły bezpośrednio po adenomektomii wykonanej bez żadnych trudności technicznych. Powyższe powikłanie nie ustąpiło pod wpływem leczenia zachowawczego, a na leczenie operacyjne chory nie wyraził zgody.

U pozostałych chorych operowanych przed 7 laty (1 ? 65 letni chory) i przed 3 laty (4 chorych w wieku 72, 68, 65 i 55 lat) nietrzymanie moczu było niewielkie i występowało jedynie przy większym wypełnieniu pęcherza lub znacznym wysiłku. U żadnego z tych chorych adenomektomia nie przedstawiała trudności, a przebieg pooperacyjny był niepowikłany.

U badanych chorych nie stwierdzono objawów zapalenia kości łonowych bezpośrednio po zabiegu i w okresie późniejszym.

U 2 (1,2%) badanych stwierdzono wtórne zrakowacenie torebki chirurgicznej po adenomektomii w około 2 lata po operacji.

OMÓWIENIE

W zależności od stosowanej metody operacyjnej liczba i rodzaj późnych powikłań po adenomektomii są różne. Zwężenie cewki i loży po operacjach przezpęcherzowych występuje od 1,3% do 5,6%: 4,2% ? Matych (11), 5,6% ? Simon (15), 1,3% ? Steffens (18), a po elektroresekcjach przezcewkowych od 5,4% do 18,2%: 5,4% Steffens (18), 18,2°/o Steinweg i wsp. (19).

Nie znaleźliśmy w piśmiennictwie danych na temat występowania tego powikłania po operacji metodą Millina.

Powyższe powikłanie wynoszące w naszym materiale 5,5% w 1?9 lat po operacji jest wyższe od średniej tego typu powikłań po operacjach przezpęcherzowych i znacznie niższe niż po elektroresekcjach przezcewkowych.

Dość częstym powikłaniem po adenomektomii jest kamica pęcherza moczowego i loży po wyłuszczonym gruczolaku (13).

Po operacjach przezpęcherzowych kamicę pęcherza moczowego i loży stwierdzano od 1,6% do 12,2%: 4,6% Matych (11), 1,6% Pietliewannyj (14), 12,2% Spruch i wsp. (17). Po operacjach pozałonwych u około 1,6% operowanych (4). Powikłanie to w naszym materiale wystąpiło u 4,9% chorych i mieści się w granicach średnich powikłań po operacjach przezpęcherzowych lecz jest nieco wyższe, niż po operacjach Millina u innych autorów (4).

Uciążliwym powikłaniem po adenomektomii, utrzymującym się nieraz przez długi czas lub powodującym stałe kalectwo jest nietrzymanie moczu. Po operacjach przezpęcherzowych częstość występowania tego powikłania waha się od 0 do 2,0%. Alieszyn (1) u 185 operowanych nie stwierdził po 6 miesiącach ani razu nietrzymania moczu podobnie jak Simon i wsp. (15) w 4?7 lat po 107 adenomektomiach, Lund i wsp. (10) u 2,0%, a Pietliewannyj (14) u 1,0% operowanych w 6 miesięcy do 2 lat po operacji. Po operacjach sposobem Millina nietrzymanie moczu występuje u 0,7% do 2,6% chorych. Daszkiewicz i wsp. (2) obserwowali nieznacznego stopnia nietrzymanie moczu u 0,7% operowanych, Leńko i wsp. (7, 9) u 2,56% do 2,60% chorych w okresie do 2 miesięcy po operacji.

Po elektroresekcjach przezcewkowych powyższe powikłania obserwowano od 0,1 do 4,3%. Lund i wsp. (10) spostrzegali je u 4,3%, a Steffens (18) u 0,1% chorych.

Na 162 kontrolnie badanych przez nas chorych u 6 (3,7%) stwierdziliśmy nietrzymanie moczu w 3?7 lat po adenomektomii metodą Millina, lecz u 5 z nich miało ono charakter okresowy i było niezbyt uciążliwe.

Z powyższego wynika, że nietrzymanie moczu u naszych chorych występuje nieznacznie częściej niż u innych autorów po operacjach iden-

tycznych i jest nieco wyższe od średnich światowych po operacjach przezpęcherzowych i elektroresekcjach przezcewkowych.

Rzadko występującym powikłaniem po operacji gruczolaka stercza jest zapalenie kości łonowych (5). Większość urologów uważa, że szczególnie operacja gruczolaka stercza metodą Millina stwarza warunki do wystąpienia tego powikłania (obnażenie kości łonowych z tkanek miękkich, większa możliwość uszkodzenia okostnej i samej kości w czasie operacji). Dane piśmiennictwa wskazują, że po operacjach przezpęcherzowych powyższe powikłanie spotyka się od 0 do 0,5%: 0% Daszkiewicz i wsp. (2), 0,2% Matych (11), 0,5% Sinkiewiczus (16). Mynors (12) obserwował pojedyncze przypadki tego powikłania w 10 do 60 dni po tego typu operacji. Stosował z powodzeniem heparynę uważając, że dolegliwości bólowe kości łonowych spowodowane są zakrzepem małych naczyń krwionośnych wokół spojenia łonowego.

Po operacjach metodą Millina zapalenie kości łonowych obserwowano od 0 do 2,1%: 0,87% Daszkiewicz i wsp. (2), 1,9% Falkowski i wsp. (3), 2,1% Leńko i wsp. (7), 0% Leńko (9), 1,1% Sinkiewiczus (16). Zapalenia kości łonowych u naszych chorych nie stwierdziliśmy. Z powyższej statystyki wynika, że powikłanie to występuje jednak nieco częściej po adenomektomiach pozałonowych i pozapęcherzowych, choć nie jest to regułą.

Opisano po adenomektomiach zrakowacenie loży. Suppelt i wsp. (20), obserwując 559 chorych po przezpęcherzowym wyłuszczeniu gruczolaka stercza przez 18 lat, stwierdzili zrakowacenie loży u 8 chorych (1,4%). Uważają oni, że rak loży jest histologicznie i klinicznie łagodniejszy od raka pierwotnego stercza.

Nie spotkaliśmy w piśmiennictwie danych mówiących o zrakowaceniu torebki chirurgicznej po adenomektomii sposobem Millina. W naszym materiale stwierdziliśmy raka torebki chirurgicznej po adenomektomii u 2 (1,2%) chorych, badanych w 2 lata po operacji.

Późne reoperacje wykonuje się najczęściej z powodu kamicy pęcherza moczowego i loży po wyłuszczonym gruczolaku, zwężenia tylnej cewki oraz odrostu niecałkowicie usuniętego gruczolaka (13, 17). Suppelt i wsp. (20), po 559 adenomektomiach przezpęcherzowych wykonali powtórne późne operacje u 28 leczonych (4,8%). Przyczyną tych reoperacji było stwardnienie szyi pęcherza moczowego u 4 chorych (0,7%), odrost gruczolaka stercza u 16 operowanych (2,7%) oraz zrakowacenie loży u 8 chorych (1,4%).

W przedstawionym przez nas materiale było 10 (6,2%) reoperowa-nych, w tym 3 chorych (1,8%) z powodu zwężenia loży po usuniętym gruczolaku oraz 7 chorych (4,4%) z powodu kamicy pęcherza moczowego. Z powyższych danych wynika, że późne reoperacje w naszym materiale nie były liczne, a odległe wyniki pooperacyjne można uznać za dobre.

piśmiennictwo